WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, методички

 


На правах рукописи

ДУЙКО ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЕПРОЙ

В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

14.01.10. - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России и ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН Научные консультанты Линденбратен Александр Леонидович доктор медицинских наук, профессор Кубанов Алексей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Чичерин Леонид Петрович доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН Сон Ирина Михайловна доктор медицинских наук, профессор, зам. директора ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ Соколова Татьяна Вениаминовна доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Ведущая организация:

Минздрава России

Защита диссертации состоится «30» мая 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1) Автореферат разослан «» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Лепра продолжает оставаться Актуальность исследования.

проблемой для мирового здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения и Международной ассоциации лепрологов, в мире ежегодно регистрируется до 300 тысяч новых случаев заболевания лепрой, и показатель этот не имеет тенденции к снижению. Напротив, в эндемических по лепре странах (Индия, Индонезия, Бирма, Бразилия, большинство стран Центральной и Южной Африки и др.), где проживает более 85% всех зарегистрированных больных, существующие показатели заболеваемости могут оказаться заниженными. В настоящее время 2, млрд. чел. проживают в регионах с распространенностью лепры выше 1 на 10000 населения, т.е. подвержены высокому риску заболевания. Во всех странах Европы зарегистрировано около 50 тыс. больных, в основном – это рабочие и эмигранты из эндемических по лепре стран.

С внедрением в лечебную практику эффективных препаратов сульфонового ряда, комбинированной терапии лепра стала излечимым, контролируемым заболеванием. Успехи, достигнутые в области экспериментальной медицины, биологии и генетики, также способствовали решению многих важных проблем лепрологии. Появилась возможность эффективного мониторинга лепры, сокращения заболеваемости до единичных, спорадических случаев. Это дало основание Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в начале 90-х годов провозгласить курс на повсеместное ограничение заболеваемости лепрой до 1 случая на 10000 населения (WHO, 1997). Были определены задачи контроля и искоренения лепры как проблемы общественного здоровья.

Предполагалось, что при наличии эффективной комбинированной терапии общественного здравоохранения с уменьшением распространенности до случая на 10000 нас. к 2000 г. вполне осуществима. Однако эта цель не была достигнута, так как все еще не решены проблемы, связанные с особенностями данного микобактериоза, а именно: не выявлены причины и следствия необычайно длительного инкубационного периода (до 30 лет), не определены источники и пути передачи инфекции. Серьезной проблемой остаются тяжелые инвалидизирующие последствия заболевания, что связано с необходимостью постоянного, практически пожизненного осуществления комплекса мероприятий по социальной и медицинской реабилитации и реадаптации больных (WHO, 2010).

В России уже в начале 80-х годов прошлого столетия в результате активного внедрения комбинированной терапии и целого комплекса профилактических противолепрозных мероприятий, а именно борьбы с лепрой на государственном уровне, диспансеризации больных и контактных лиц, их превентивного лечения, вакцинации (БЦЖ) населения эндемических регионов, массовых обследований с целью раннего выявления больных, их госпитализации и лечения, введения ряда материальных льгот для больных лепрой и членов их семей, проведения санитарно-просветительной работы в активных ранее очагах лепры в Нижнем Поволжье, на Северном Кавказе, удалось добиться резкого снижения заболеваемости до спорадических случаев, т.е. практически достигнуть цели, поставленной ВОЗ, намного раньше. В РФ за последние 10 лет зарегистрировано 6 больных: из них 2 чел. – жители Астраханской области, тогда как, например, в период 1951-1960 гг. регистрировалось до 150 чел. ежегодно, а в 1971-1980 гг. – в среднем по 16 чел. ежегодно.

Несмотря на значительные успехи в борьбе с лепрой, нельзя не способствовать ее широкое распространение в мире, особенности этой патологии, ее тесная связь с социально-экономическим и экологическим неблагополучием, активизация миграционных процессов и другие факторы. В этой связи в настоящее время проблема лепры остается попрежнему актуальной.

На последнем ХVII Международном конгрессе по лепре (Индия, Хайдарабад, 2008 г.) отмечалось, что «Мир еще только приближается к элиминации лепры, и в этом направлении предстоит еще большая работа»

(WHO, 2008).

Учитывая, что в последние 20 лет заболеваемость лепрой в РФ носит устойчивый спорадический характер, а в ранее проведенных исследованиях отражались лишь некоторые вопросы распространения и организации борьбы с лепрой в Нижнем Поволжье в период до конца 60-х годов (Коган В.Р., 1966; Шубин В.Ф.,1967; Трясучев О.И., 1969), изучались вопросы патогенеза, экспериментальных моделей лепры, методов серологического и иммуногенетического контроля активности лепрозного процесса (Ющенко А.А., 1996; Дегтярев О.В., 2006; Сароянц Л.В., 2011), назрела необходимость проведения комплексного научного анализа причин и факторов, способствующих снижению заболеваемости лепрой, оценки качества и эффективности проведенных противолепрозных мероприятий, медицинской и социальной реабилитации больных, разработки предложений по совершенствованию организации медикосоциальной помощи больным лепрой в современных условиях. Все это обосновывает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования – научно обосновать основные направления организации медико-социальной помощи больным лепрой в современных условиях.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Осуществить анализ проблемы по данным отечественных и зарубежных научных публикаций, официальных документов.

2. Разработать программу и комплексную методику исследования.

3. Провести комплексный анализ особенностей заболеваемости лепрой, инвалидности и смертности от данного заболевания в РФ и Нижнем Поволжье.

4. Обобщить клинические проявления лепры и опыт применения различных методов ее лечения.

5. Дать характеристику накопленного опыта организации борьбы с лепрой в Нижнем Поволжье.

6. Провести анализ сложившейся практики реабилитации больных лепрой.

7. Провести социологическое исследование с целью оценки качества жизни больных лепрой и осведомленности населения о данном заболевании.

8. Разработать основные направления борьбы с лепрой в условиях спорадической заболеваемости.

Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами в работе была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографического описания, выкопировки данных из первичной медицинской документации, исторический, аналитический, статистический, социологический, эпидемиологического анализа, клинический, лабораторный, медицинские осмотры.

особенности распространения лепры в РФ, в том числе в Нижнем Поволжье, и комплекс мероприятий, направленных на снижение ее уровня.

В качестве конкретной базы исследования было выбрано Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт по изучению лепры» Министерства здравоохранения Российской Федерации (НИИ по изучению лепры), в котором сосредоточена вся информация о распространении лепры в стране, используемых методах профилактики, лечения и реабилитации больных с данной патологией.

Научная новизна исследования. В работе в историческом аспекте изучено состояние и проблемы организации борьбы с лепрой в России и за рубежом.

Проведен комплексный анализ особенностей заболеваемости лепрой, проанализирован медико-социальный портрет больных лепрой, клинические особенности заболевания и его осложнения, сопутствующая патология, внедрен препарат адеметионин в схему комплексной терапии больных лепрой. С помощью социологического метода проведена оценка качества жизни больных и осведомленности населения эндемических по лепре районов о данном заболевании.

организационных и профилактических мероприятий, способствующих снижению заболеваемости лепрой в Российской Федерации и Нижнем Поволжье. На основе комплексного социально-гигиенического исследования научно обоснованы основные направления борьбы с лепрой в условиях спорадической заболеваемости.

Научно-практическая значимость.

явились основой для разработки комплексного рационального подхода к реабилитации больных лепрой, методических указаний «Совершенствование диспансеризации больных лепрой в условиях спорадической заболеваемости», которые использовались при подготовке ряда нормативно-правовых актов, методического пособия для врачей «Современные методы диагностики, лечения и профилактики лепры».

Проведенный клинико-статистический анализ сопутствующей патологии у больных лепрой и осложнений лепрозного процесса позволил определить особенности течения заболевания и разработать алгоритм индивидуального ведения больных с учетом их возраста и сопутствующей соматической патологии.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность клиники Научно-исследовательского института по изучению лепры, работу других противолепрозных учреждений (Абинского, Терского лепрозориев, Казахского, Узбекского и Таджикского республиканских лепрозориев), используются в педагогическом процессе на кафедре кожных и венерических болезней, микробиологии, эпидемиологии АГМА и на курсах усовершенствования врачей по лепре на базе ФГБУ «НИИЛ»

Минздрава России.

использованы при разработке мероприятий по борьбе с лепрой в других эндемических по данному заболеванию регионах.

Получен патент «Способ лечения поражения печени у больных лепрой» № 2414895.

По материалам исследования опубликовано 109 работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.

аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, организована выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование. Под руководством и при непосредственном участии автора проводились массовые обследования населения трех эндемических по лепре районов Нижнего Поволжья. Автором лично неоднократно обследованы больные лепрой, в т.ч. находящиеся на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении по месту их жительства и состоящие на учете контактные лица.

Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участием автора. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности специальности 14.02.03 – «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4 и паспорту специальности 14.01.10 – «кожные и венерические болезни», конкретно пунктам 3 и 5.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Первичная заболеваемость лепрой в РФ в настоящее время носит устойчивый спорадический характер. Основной группой риска являются лица тесного семейного контакта с больными лепрой. Среди вновь выявленных больных преобладают лица пожилого и старческого возраста с многобактериальной формой лепры. Среди состоящих на учете больных большинство имеют различные сопутствующие соматические заболевания и осложнения, ведущие к инвалидизации.

численности больных лепрой явилось результатом внедрения в практику целого комплекса организационных мероприятий.

3. Клинические проявления лепры отличаются значительным разнообразием, что требует разработки и внедрения адекватных методов диагностики и лечения.

4. Эффективная реабилитация больных лепрой имеет важное значение в улучшении качества их жизни.

5. Для сохранения сложившейся ситуации, предупреждения роста заболеваемости, в том числе случаев завозной лепры, необходимо в качестве основных направлений обеспечить проведение противолепрозных мероприятий в полном объеме, не допускать снижения работы по выявлению новых случаев, эффективной диспансеризации и реабилитации состоящих на учете больных и контактных лиц, всемерно улучшать качество жизни больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на: I Российском конгрессе дерматовенерологов (С.-Петербург, 2003); Юбилейной научно-практической конференции в честь 80-летия противолепрозной службы России и 55-летия института (Астрахань, 2003);

Международной научно-практической конференции, посвященной 70летию Каракалпакского лепрозория (Узбекистан, Нукус, 2004);

Международной конференции по медицинской реабилитации (Астрахань, 2005); Международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию противолепрозной службы Таджикистана (Душанбе, 2006); Х Всероссийской конференции дерматовенерологов (Москва, 2006); Научно-практической конференции «Вопросы социальной и медицинской реабилитации больных лепрой в современных условиях», посвященной 110-летию Терского лепрозория (Ставропольский край, 2007); XVII Международном конгрессе по лепре (Хайдарабад, Индия, 2008); Международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Научно-исследовательского института по изучению лепры и 85-летию государственной противолепрозной службы (Астрахань, 2008); Всероссийском съезде дерматовенерологов (Екатеринбург, 2009); XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010); Международной юбилейной научнопрактической конференции «Современное состояние и перспективы борьбы с лепрой. Вопросы медико-социальной реабилитации больных», посвященной 80-летию Казахского республиканского лепрозория (Кызылорда, Казахстан, 2009); Международной выставке и научной конференции «Эпоха Великого возрождения Туркменистана и достижения здравоохранения 2010» (Ашгабад, 2010); II Евразийском конгрессе по дерматовенерологии, косметологии, эстетической медицине (Астана, Казахстан, 2010); Международной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной лепрологии» (Астрахань, 2011); заседаниях Астраханского областного научного общества дерматовенерологов (2009-2011); межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» (Астрахань, 2012), межотдельческой конференции ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (Москва, 2012 г.).

Диссертационная работа изложена на 235 стр., состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 159 отечественных и 89 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и фотографиями больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы, приведены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, официальных документов, в ходе которого обобщен опыт борьбы с лепрой, накопленный в мировой и отечественной практике, выявлены проблемы в организации медико-социальной помощи больным данным заболеванием. Установлено, что, несмотря на огромный, многолетний опыт успешной борьбы с лепрой в нашей стране и мире (Урляпова Н.Г., 2002; 17 Int. Leprosy Congress, Hyderabad (India), 2008), существует вероятность роста заболеваемости данной патологией ввиду наличия целого ряда факторов (не до конца изучена эпидемиология лепры, отсутствуют абсолютные критерии излечиваемости больных лепрой, отсутствует эффективная вакцина против данного заболевания и др.) (Ющенко А.А., 2003, 2006; Калянина О.В., Ющенко А.А., 2005; Ющенко А.А., 2006; Convit J. еt al., 1974). При этом подчеркивается, что приоритетными остаются задачи, касающиеся совершенствования организации медико-социальной помощи больным лепрой в условиях спорадической заболеваемости.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, примененные в исследовании, представлена характеристика базы исследования.

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике в несколько этапов.

На первом этапе, по данным доступных нам научных публикаций, архивных материалов и нормативных правовых актов изучено состояние проблемы, в частности, в отношении эпидемиологии лепры, организации оказания медико-социальной помощи больным лепрой в России и зарубежных странах. Определены объект и предмет исследования;

разработан специальный статистический инструментарий, который, в частности, был представлен картами сбора материала и анкетами для проведения опроса больных лепрой, жителей эндемических по лепре районов Астраханской области; определены необходимые объемы выборки и др.

осуществить научных публикаций, официальных документов Объект исследования - эпидемиология лепры и организация медико-социальной помощи больным лепрой - изучение и обобщение опыта, - отчеты ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь больным - монографическое описание, лепрой;

- выкопировка данных из первичной медицинской документации, - исторический, - аналитический, - статистический, - эпидемиологического анализа, - результаты обследования всех состоящих на учете на 01.01.2010 диспансерного наблюдения;

- медицинские осмотры - анкеты жителей эндемических по лепре районов Астраханской Анализу в динамике подлежала отчетная документация Министерства здравоохранения РФ, ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь больным лепрой, в т.ч. НИИ по изучению лепры за период 1961-2010 гг., первичная медицинская документация и др.

На следующем этапе исследования были изучены все вновь выявленные случаи заболевания лепрой (403 чел.) и проведен ретроспективный анализ историй болезни всех состоящих на учете больных лепрой (1033 чел.) в период 1961-2010 гг., контрольных карт на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним (форма №156-2/у-90).

Клинический диагноз оценивался по международной классификации Ридли-Джоплинга (Ridley D.S.-Jopling W.H., 1966), при этом учитывались клиническая картина болезни, наличие и характер осложнений, количество рецидивов, эффективность проводимой терапии. Для изучения имеющихся проанализированы медицинские карты стационарных больных, состоящих на учете (221 чел.) и находящихся под диспансерным наблюдением за период 2001-2010 гг., получающих лечение амбулаторно по месту интерпретировался по классификации Ридли-Джоплинга. Дополнительно оценивались следующие показатели: продолжительность заболевания, его клиническая картина, характер осложнений и течение, эффективность лечения, количество обострений и рецидивов, наличие других побочных эффектов и реакций. Особое внимание было обращено на наличие инвалидизирующих последствий, нейротрофические нарушения, трофические язвы, остеомиелиты, мутиляции, поражения опорнодвигательного аппарата, осложнения со стороны гепатобилиарной системы и др.

комплексное лечение больных лепрой с хроническими поражениями печени включались гепатопротекторы (адеметионин («Abbot S, p. A.», Италия) и др.) и изучалась их эффективность.

Для контроля качества диспансерного обслуживания больных лепрой и контактных лиц, активного, раннего выявления новых случаев заболевания, проведения профилактических мероприятий в трех эндемических по лепре районах Астраханской области посредством подворных обходов проводилось выборочное обследование населения на лепру.

Проведению данной работы предшествовал ряд организационных мероприятий: были составлены справки о заболеваемости лепрой в регионе, изданы распоряжения глав администрации Икрянинского, Камызякского, Володарского районов, обязывающие оказывать всестороннюю помощь сотрудникам института, распространена научнопопулярная литература («Что нужно знать о лепре»), опубликованы статьи в местных газетах, организованы выступления по местному телевидению и др. Взрослое население осматривалось по месту работы или на дому, детское – в школах и дошкольных учреждениях. Всего в трех районах было обследовано 44499 человек.

По специально разработанной анкете был проведен опрос жителей эндемических по лепре районов Астраханской области, который позволил оценить осведомленность населения о лепре, отношение к больным лепрой родственников, соседей, наличие у населения лепрофобии и др. Всего собрано и проанализировано 1319 анкет.

Анкета для оценки качества жизни больных лепрой включала вопросы по оценке влияния данного полисистемного заболевания на показатели психоэмоциональной сферы, работоспособности, медицинские и социальные аспекты жизнедеятельности больного. В исследовании приняли участие 136 больных, получавших лечение в клинике института.

систематизированы, и на основании результатов анализа полученной информации выделены основные проблемы организации медикосоциальной помощи больным лепрой в РФ в современных условиях, научно обоснованы предложения по ее совершенствованию.

Основной базой для проведения исследования послужил Научноисследовательский институт по изучению лепры, расположенный в Астраханской области – основном и старейшем очаге лепры, в котором проживает более 50% всех состоящих на учете больных лепрой Российской Федерации. Область расположена в Южном федеральном округе на территории Прикаспийской низменности, в дельте реки Волги и граничит с Волгоградской областью, Республикой Калмыкия и Казахстаном. В составе Астраханской области 11 муниципальных образований, 2 городских округа, 11 городских и 153 сельских поселения.

В 2010 г. в области проживало 1010073 чел. Астраханская область многонациональна: среди ее населения 67,6% русских, 16,3% казахов, 6,6% татар, 0,9% украинцев, по 0,8% азербайджанцев и ногайцев, 1,1% представителей других национальностей (всего более 100).

В структуре регионального здравоохранения функционируют больничных, 171 амбулаторно-поликлиническое учреждение, фельдшерско-акушерских пунктов. По мощности амбулаторнополиклинических учреждений (280,6 тыс. посещений в смену) область находится на 1 месте среди субъектов Южного федерального округа. В стационарах развернуто 12,5 тыс. коек, обеспеченность которыми значительно превышает среднероссийский уровень и составляет 125,3 на 10 тыс. населения. По уровню обеспеченности населения больничными койками Астраханская область занимает 2 место среди субъектов Южного федерального округа. Область имеет высокие показатели обеспеченности врачебными кадрами, превышающими среднероссийские (66,6 врача на тыс. населения).

В третьей главе представлен анализ клинических особенностей течения лепрозного процесса и опыт использования современных методов лечения больных лепрой.

Клинические проявления лепры характеризуются разнообразием, что нередко способствует ошибкам диагностики, запоздалому началу лечения и, как следствие этого, различным осложнениям и физическим нарушениям у больных.

Для лепры также характерны патологические изменения кожи и периферической нервной системы, а при выраженной генерализации процесса – поражения внутренних органов. Состояние иммунологической реактивности организма по отношению к М.leprae определяет у каждого больного развитие различных типов заболевания. Спектр болезни от лепроматозного (многобактериального) до туберкулоидного (малобактериального) типа отражается в клинических проявлениях, в данных гистологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследований (Торсуев Н.А., 1957; Шубин В.Ф., 1970; Ющенко А.А. с соавт., 1980; Скрипкин Ю.К. с соавт., 2009).

При лепре, особенно в запущенных случаях, часто могут возникать осложнения лепрозного процесса в виде инвалидизирующих последствий.

В основе их развития, с одной стороны, лежит непосредственное воздействие возбудителя лепры на организм, а с другой – вторичные последствия, вызванные специфическим поражением периферической нервной системы. Среди периферических нервов наиболее часто поражаются лицевой, малоберцовый, локтевой. Среди органов, систем и частей тела, служащих своеобразными «мишенями» развития осложнений, наиболее часто поражаются лицо, глаза, верхние и нижние конечности, печень, почки, репродуктивная сфера.

Особенностью лепрозных невритов является их восходящий характер и «островковый» («рамускулярный») тип расстройства чувствительности, что обусловлено разрушением в первую очередь нервных окончаний в очагах высыпаний, поражением кожных веточек нервов и отдельных стволов. Обычно нервные стволы поражаются вначале в определенных участках, считающихся более уязвимыми для M.leprae (участки предилекции).

использовалась классификация ВОЗ (1982), в соответствии с которой различают три степени физических нарушений – легкая (первая степень), средняя (вторая степень) и тяжелая (третья степень) с учетом поражений верхних и нижних конечностей, а также глаз.

Выявлено, что более 20% больных, состоящих на учете, имеют различные инвалидизирующие последствия лепрозной невропатии. При изучении конкретных проявлений инвалидизирующих последствий отмечается, что среди них преобладает поражение периферических нервов верхних конечностей (у 95,5% больных лепрой), на втором месте – поражение периферических нервов нижних конечностей (у 88,6% больных лепрой), на третьем месте – поражение лицевого нерва (29,5%). При этом выявлено, что по степени тяжести это, в основном, физические нарушения средней и тяжелой степени, составляющие 95,2% при поражении верхних конечностей и 76,8% при поражении нижних конечностей.

Как правило, инвалидизирующие последствия лепры носят распространенный и сочетанный характер, захватывая одновременно верхние и нижние конечности, а также орган зрения. Сочетанные поражения верхних и нижних конечностей наблюдаются у 84,0% больных.

Поражение лицевого нерва встречается реже, но в 100% случаев сочетается с распространенной инвалидизирующей патологией дистальных отделов конечностей. Инвалидизирующие последствия лепрозной невропатии значительно снижают качество жизни больных лепрой, которым в связи с наличием данной патологии на фоне пожилого возраста и сопутствующих заболеваний необходимо постоянное наблюдение, уход, лечение и реабилитация.

Преобладание среди больных лепрой лиц пожилого и старческого возраста выдвигает повышенные требования к индивидуализации их переносимости лекарственных средств, других особенностей.

сопутствующие соматические заболевания.

кровообращения атеросклеротического характера (ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни), на втором месте – болезни органов пищеварения (хронический гастрит, хронический холецистит, хронический гепатит), на третьем – болезни органов зрения (в основном, возрастная катаракта).

Рецидивы заболевания значительно усложняют эпидемиологическую ситуацию и нередко являются причиной развития инвалидности у больных лепрой. За десятилетний период наблюдения (2001-2010 гг.) было зарегистрировано пять случаев рецидивов заболевания (2 случая в году и по одному случаю в 2005, 2006, 2007 гг.), что составляет 1,4% от общего числа состоящих на учете больных лепрой. Рецидивы наблюдались Минимальный возраст больного лепрой с рецидивом – 47 лет, максимальный – 74 года. Период от начала амбулаторного лечения до развития рецидива составляет от 30 до 49 лет, а от постановки диагноза до рецидива от 34 до 54 лет. Ретроспективный анализ показал, что у четырех из пяти больных лепрой подобные эпизоды наблюдались и ранее.

В настоящее время лепра является излечимым заболеванием, прежде всего, благодаря применению комбинированной противолепрозной терапии препаратамии сульфонового ряда (дапсон, авлосульфон, солюсульфон, диуцифон, димоцифон и др.) в комбинации с рифампицином и клофазимином. В качестве дополнительных противолепрозных средств применяются протионамид, этионамид и пиразинамид, имеются данные об эффективности противолепрозной терапии с использованием офлоксацина, миноциклина и других антибиотиков (Урляпова Н.Г., 2000; Урляпова Н.Г., Ющенко А.А., 2006).

Важное место в комплексном лечении больных лепрой отводится физиотерапии, применяющейся не только с целью предотвращения развития инвалидизирующих проявлений лепрозного процесса, но и лечения развившихся специфических невритов, контрактур, амиотрофий и трофических язв.

С целью профилактики поражений периферических нервов уже с первых дней госпитализации больного и начала специфической терапии, даже при отсутствии клинических признаков невритов, необходимо назначать комплекс нейропротекторной терапии, включающей витамины, ангиопротекторы, средства, улучшающие проводимость в нервных окончаниях. По показаниям применяются кортикостероидные гормоны. С целью защиты печени назначаются витамины группы В, адеметионин, легалон и др.

хронических поражений печени у больных лепрой нами в клинике адеметионин, показавшее достаточную эффективность при заболеваниях печени различной этиологии (вирусной, лекарственной, алкогольной) в качестве возможного компонента рациональной фармакотерапии ряда заболеваний и состояний, сопровождающих или осложняющих лепрозный процесс.

Лечение проводилось 15 больным лепроматозным типом лепры мужского пола в возрасте от 60 до 78 лет, имевшим клинические, биохимические и ультразвуковые признаки поражения печени.

Адеметионин назначался по 400 мг (1 капсуле) 2 раза в день (утром и в обед) в течение 2 недель. После приема препарата отмечался клинический эффект у всех больных.

В целом, учитывая разнообразие клинических проявлений лепры, продолжающееся неуклонное постарение контингента больных, обусловленное ростом продолжительности жизни и эффективным лечением, преобладание среди вновь выявленных больных лиц в возрасте старше 60 лет, необходима ранняя диагностика заболевания путем тщательного сбора эпидемического анамнеза, проведения бактериоскопии, постановки функциональных проб, исследования всех видов чувствительности, тщательной дифференциальной диагностики и др.

Представленная современная характеристика лепрозных реакций и рецидивов заболевания, причин их развития должна учитываться при организации проведения противоэпидемических мероприятий.

В четвертой главе анализируются особенности пораженности лепрой в РФ и Нижнем Поволжье.

В 2010 г. общая заболеваемость лепрой в России составляла 0,004 на 1000 населения. Динамика первичной заболеваемости в РФ за последние 50 лет представлена на рис. 2.

В 2010 г. в России состояло на учете 410 больных. В основном (89%) – это жители Нижнего Поволжья и Северо-Кавказского региона.

За последние 50 лет средний возраст умерших больных лепрой в стране вырос с 48 лет в 1961 г. до 78 лет в 2010 г.

Рис. 2. Динамика первичной заболеваемости лепрой в РФ Основными причинами смерти больных лепрой в настоящее время являются так же, как и в основной популяции населения, сердечнососудистые заболевания (53,8%) и злокачественные новообразования (23,1%). За последние 20 лет не зарегистрировано ни одного случая смерти от лепры и её осложнений.

Число состоящих на учете контактных лиц, которые являются основной «группой риска» по лепре, сократилось в 1961-2010 гг. с человек до 109 человек.

Исторически сложилось, что основным и старейшим очагом лепры в России является Нижнее Поволжье. В Астраханской области проживает более 50% всех зарегистрированных больных. Лепра в регионе распространена неравномерно. В некоторых населенных пунктах Нижнего Поволжья ее распространенность составляет 2 на 10000 нас., что, по критериям ВОЗ, является проблемой национального здравоохранения.

Число состоящих на учете больных в Астраханской эндемической зоне в 1961 г. составляло 1082 чел., в 2010 г. – 221 человек. Снижение контингента состоящих на учете больных связано не только с началом эры сульфоновых препаратов и внедрением комбинированных методов противолепрозными мероприятиями.

Наряду со снижением первичной заболеваемости отмечалось уменьшение доли больных с многобактериальными формами лепры, что можно рассматривать и как результат повышения резистентности населения к лепре. В 30-40 годы 20 века доля больных лепроматозной лепрой составляла 80%, с началом активной работы по раннему выявлению больных в очагах в 50-70 гг. превалировали больные с малобактериальными формами лепры; в 90-е годы, при спорадической заболеваемости, вновь отмечается увеличение лепроматозной лепры (до 60%), когда заболевают наиболее восприимчивые лица со сниженным злокачественной форме.

Произошли изменения и в возрастном составе регистрируемых больных. Случаи детской лепры не наблюдаются с начала 70-х годов, поражаются лепрой лица старших возрастных групп (60 лет и старше), что также характерно для низкого уровня рассеивания инфекции, при котором длительности проживания в очаге. Все регистрируемые больные – местные жители.

Неравномерности распространенности лепры могут способствовать различия в геологических особенностях конкретного населенного пункта, химическом составе почвы и т.п.

Из состоящих в настоящее время на учете больных 41,6% составляют мужчины и 58,4% женщины. В основном это лица пожилого и старческого возраста: 51-60 лет – 11,5%; 61-70 лет – 21,2%; 71-80 лет – 49,8%; 81-90 лет – 16,1%; 91 год и старше – 1,4% (рис. 3).

Рис. 3. Распределение состоящих на учете больных по возрасту многобактериальными формами; 118 чел. (53,4%) – малобактериальной формой лепры.

основную долю составляют лица пожилого и старческого возраста (66,7%) с давностью заболевания свыше 20 лет (82,5%).

В пятой главе представлен анализ накопленного опыта борьбы с лепрой в Нижнем Поволжье.

Борьба с лепрой на государственном уровне в РФ, в том числе и в Астраханском регионе, началась с 1923 г. после выхода Постановления Совета Народных Комиссаров, обязывающего наркомздравы республик проводить учет всех больных лепрой, их обязательную изоляцию и бесплатное лечение.

В то время в Астраханской области состояло на учете 52 больных лепрой, из них 33 чел. содержались в лепрозории, на базе которого впоследствии был создан НИИ по изучению лепры.

С 1926 г. с целью выявления больных, наблюдения за очагами лепры на территории области ежегодно организовывались и проводились экспедиции.

К середине 30-х гг. было закончено подробное обследование всех населенных пунктов Астраханской области и прилегающих к ней районов Гурьевской области Казахстана. Это позволило установить и взять на учет около 100 очагов лепры, вести за ними постоянное наблюдение. Повторное полное обследование Астраханской зоны было проведено в 1940 г.

экспедицией Наркомздрава РСФСР.

Начиная с 1947 г., в Астраханской области ежегодно организовывались массовые обследования населения на лепру. В период 1947-1972 гг.

было обследовано более 400 тыс. чел., активно выявлено 276 больных лепрой.

В последние десятилетия в Астраханской области проводятся регулярные иммуноэпидемиологические обследования больных лепрой, лиц семейного контакта и жителей эндемических районов с использованием разработанных и внедренных в практику методов серологической диагностики лепры.

В 2002-04 гг. с нашим участием были проведены массовые обследования населения некоторых активных в прошлом очагов лепры Астраханской области: Икрянинского, Камызякского, Володарского районов. Было обследовано выборочно около 50 тыс. чел., при этом ни одного нового случая заболевания лепрой не выявлено. Зарегистрировано 3 случая рецидива заболевания у амбулаторных больных. Результаты обследований стали подтверждением стабильного, устойчивого, спорадического характера заболеваемости лепрой в области.

Анализ случаев семейной лепры показал, что заболеваемость лепрой членов семей зависит от характера клинических проявлений у источника инфекции, продолжительности контакта и возраста контактных лиц.

Убедительно доказано, что наиболее часто заболевание возникает при контакте с больными лепроматозным типом лепры с поражением многобактериальными формами лепры, в обязательном порядке назначали выявление, госпитализация и эффективное лечение больных лепрой, лепроматозными формами лепры и полному отсутствию заболеваемости в семьях больных малобактериальной формой лепры.

медицинских и социальных мероприятий, в число которых входили:

– обязательная госпитализация и лечение всех нуждающихся в этом больных лепрой;

– обязательное лечение амбулаторных больных по месту жительства;

закончивших лечение;

– обязательное обследование в течение 10 дней и взятие на учет всех членов семей и контактных лиц вновь выявленных больных;

– ежегодный (2-кратный) осмотр всех контактных лиц: при лепроматозном типе болезни у источника – в течение 20 лет, а при туберкулоидном типе – в течение 10 лет;

– бактериоскопическое исследование всех больных не менее 4-х раз в год;

– обязательное периодическое гистологическое исследование биоптатов от больных в процессе лечения;

– проведение превентивного лечения препаратами сульфонового ряда членов семей и контактных лиц, вновь выявленных больных (химиопрофилактика);

– проведение дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции;

– комплекс социальных мероприятий и различных льгот.

С целью активного раннего выявления больных в некоторых эндемических по лепре регионах страны создавались противолепрозные профилактории или специализированные больницы для семей больных лепрой. В Астраханской области в 1944 году был организован противолепрозный профилакторий «Пальмин» (впоследствии спецбольница с.Восточное).

К концу 1947 года в профилактории проживало 105 семей. Всего – человек: 402 контактных лица и 123 амбулаторно лечившихся больных.

На территории профилактория располагалась больница на 10 коек, амбулатория, семилетняя школа, детский дом на 80 мест (для детей больных лепрой родителей), аптека и др.

постоянный медицинский контроль: тщательное обследование дважды в год с осмотром кожных покровов, лабораторными исследованиями, в том числе соскобов со слизистой носа, скарификатов и биоптатов кожи с подозрительных на лепру участков и др., дети осматривались четыре раза в год. В результате такой большой работы на протяжении первых десяти лет (1944-53 гг.) среди 402 контактных лиц было выявлено 52 больных лепрой, в последующие 20 лет (1954-73 гг.) заболело 7 человек. Затем на протяжении 35 лет случаев заболевания лепрой среди населения с.

Восточного не отмечалось. Регистрировались лишь рецидивы заболевания у амбулаторных больных.

Последний случай вновь зарегистрированной многобактериальной лепры в 2009 г. у коренного жителя с. Восточное подтверждает необходимость и важность контроля контактных лиц как основной группы риска на протяжении более длительного времени.

Таким образом, опыт работы противолепрозных профилакториев свидетельствует об их важной роли в выявлении больных на ранних стадиях заболевания, санации источников инфекции, лечении и реабилитации, активном диспансерном обслуживании состоящих на учете больных и членов их семей. В социальном плане профилактории способствовали профилактике и борьбе с лепрофобией.

Ведущим методом работы по контролю лепры в стране является диспансеризация.

Первым этапом диспансеризации является стационарное лечение, вторым – амбулаторное лечение по месту жительства и третьим – диспансерное наблюдение закончивших лечение больных с осмотрами специалистами 1 раз в год (по показаниям, возможно, чаще).

Больные лепрой пожизненно находятся под наблюдением и не снимаются с учета, что позволяет проводить регулярное диспансерное обслуживание и реабилитацию, профилактику рецидивов заболевания, осуществлять контроль за лицами тесного семейного контакта, проводить санацию очагов лепры и другие профилактические мероприятия.

Диспансеризация больных осуществляется в основном сотрудниками противолепрозных учреждений, активное участие принимает и дерматовенерологическая служба.

Нами определены наиболее эффективные в современных условиях методы диспансерной работы при лепре: максимальное привлечение врачей общей медицинской сети к мероприятиям по выявлению больных лепрой, дифференцированный подход к наблюдению за контактными лицами с применением современных методов серологического исследования и полимеразной цепной реакции, централизованный контроль за правильностью диагностики лепры и эффективностью лечения, поэтапная медицинская реабилитация больных, их социальнотрудовая реадаптация, санитарно-гигиеническое воспитание и др.

Большое внимание уделяется «группе повышенного риска» среди контактных лиц. Контактными по лепре лицами считаются члены семьи, проживающие вместе с больным, а также лица, имевшие длительное общение с ним вне семьи, но в обстановке, приближающейся к условиям домашнего контакта (пользование общими предметами, постелью, одеждой, совместное приготовление и прием пищи и т.п.). Контактные лица при наличии у вновь выявленного индекс-больного лепроматозного типа лепры берутся на учет и обследуются в течение 20 лет, а при туберкулоидном типе – в течение 10 лет после выявления больного.

В Астраханской эндемической зоне в 1961 г. состояло на учете контактных лица, в 1971 г. – 1492, в 1981 г. – 830, в 1991 г. – 428, в 2001 г.

– 309 чел. В настоящее время состоит на учете 113 контактных лиц (рис. 4).

При анализе новых случаев лепры за последние 20 лет установлено, что показатель заболеваемости лепрой среди контактных лиц продолжает оставаться намного выше, чем среди остального населения (внесемейные источники), что свидетельствует о целесообразности учета, периодических осмотров контактных лиц и проведения им превентивного лечения.

многобактериальной формой лепры родители. Длительность семейного контакта составляла в среднем 5-7 лет. Среди контактных лиц описаны случаи заболевания лепрой при инкубационном периоде свыше 20 лет, т.е.

уже после окончания срока наблюдения, что говорит о необходимости дифференцированного подхода при снятии их с учета.

Рис. 4. Динамика состоящих на учете контактных лиц В шестой главе показана роль реабилитации больных лепрой в повышении качества их жизни.

Важнейшим компонентом борьбы с лепрой является раннее непрерывное, поэтапное осуществление реабилитационных мероприятий на протяжении всей жизни больного.

Реабилитация больных должна начинаться со дня установления диагноза и способствовать предотвращению дальнейшего ухудшения физического состояния и социально-экономического положения больных, восстановлению экономической независимости и социального статуса.

Решение вопросов реабилитации осуществляется комплексно, совместными усилиями сотрудников противолепрозных учреждений с общей сетью здравоохранения, бюро медико-социальной экспертизы, органами социальной защиты населения, органами власти на местах, охватывая реабилитационными мероприятиями не только больных, но и членов их семей. Экономическая реабилитация преследует цели профессионального обучения, трудоустройства, обеспечения при необходимости надомной работой, оказание материальной помощи неработающим больным. Санитарное просвещение призвано повысить эффективность социальной реабилитации; устранить общественное предубеждение и лепрофобию; расширить возможность участия общества в судьбе больных лепрой; повысить их самозащиту, положительное отношение к необходимости и важности лечения; разрушить неправильные представления относительно неизбежности инвалидности.

Оценка качества и эффективности реабилитационных мероприятий определяется стопроцентным охватом лечением больных, нуждающихся в противолепрозной и других специализированных видах медицинской помощи (неврологическая, физиотерапевтическая, ортопедическая, офтальмологическая, стоматологическая и др.); отсутствием рецидивов заболевания, связанных с нарушением режима амбулаторного лечения;

рациональным трудоустройством всех работоспособных и ограниченно трудоспособных больных.

Для полноценной реабилитации больных лепрой большое значение имеет улучшение качества их жизни. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, помогают составить полную и объективную картину болезни.

Качество жизни больного лепрой зависит от многих факторов, и для его обеспечения недостаточно только эффективного лечения, во многом оно зависит от ранней диагностики и профилактики инвалидизирующих осложнений.

Оценка показателей качества жизни у больных лепрой может служить одним из критериев эффективности проводимого комплекса мероприятий по медико-социальной реабилитации.

Результаты проведенного опроса показали, что, несмотря на значительную продолжительность заболевания у пациентов (более 30 лет у 82% опрошенных), известные случаи заболевания среди членов семьи, знакомых, друзей, соседей (47,8%), 15,4% больных не считают свое заболевание инфекционным, а 1,2%, к сожалению, практически ничего о нем не знают. Проведенная оценка качества жизни больных показала, что заболевание приводит к снижению всех составляющих: физической, психологической, социальной. Психологический дискомфорт в связи с наличием заболевания испытывают 15,4% больных, при этом 55,9% пациентов скрывают его от родственников, друзей, знакомых, соседей.

Наличие заболевания 34,5% больным затрудняет социальную активность и трудовую деятельность, посещение общественных мест, вместе с тем около трети опрошенных (28,7%) ответили, что заболевание не мешает контактам с окружающими, близкими, друзьями. Дополнительным фактором, снижающим, по мнению пациентов, качество жизни, является необходимость длительного приема специфических противолепрозных препаратов (8,8%), большинство же опрошенных (46,3%) ответили, что не влияет. При этом переносимость специфической терапии пациенты оценили удовлетворительно (53,7%) и хорошо (41,2%). Наличие осложнений заболевания со стороны опорно-двигательного аппарата приводит к снижению физической, а как следствие, и социальной составляющих качества жизни у 30% больных. Положительная динамика за последние 5 лет отмечается у 25,7% пациентов, без динамики – 30,9%, ухудшение – у 13,2%. Около половины (44,1%) опрошенных пациентов обеспокоены возможным возникновением заболевания у детей и внуков.

В целом выявлено, что качество жизни больных лепрой уступает показателям в основной популяции населения за счет того, что часть больных испытывает дискомфорт и обеспокоенность от наличия заболевания.

удовлетворительная осведомленность опрошенных о лепре: 98% респондентов знают, что есть такое заболевание как лепра, большинство (80%) считают ее малозаразным, наследственным заболеванием. О признаках заболевания знают 58% опрошенных, вместе с тем пути передачи 32% затрудняются назвать, а 34,6% считают лепру редким, изжитым заболеванием и не боятся контактов с больными и членами их семей.

Основными мерами профилактики лепры называют соблюдение правил личной гигиены, 32% опрошенных указывают на наличие среди родственников, знакомых и сослуживцев больных лепрой, при этом относятся к их заболеванию безразлично.

Свои знания о лепре большая часть респондентов (70%) получили в быту, от родственников и знакомых, 20% – из художественной литературы, 10% – из средств массовой информации. При этом практически все респонденты хотели бы пополнить свои знания о лепре.

В седьмой главе представлены основные направления борьбы с лепрой в условиях спорадической заболеваемости.

Несмотря на сокращение первичной заболеваемости и общей численности больных лепрой, необходимо совершенствовать организацию медико-социальной помощи больным, дальнейшее проведение всего комплекса противолепрозных мероприятий.

В современных условиях основной целью становится не столько снижение, сколько предотвращение роста заболеваемости лепрой, развития рецидивов и инвалидизирующих осложнений лепрозного процесса, мониторинг и лечение сопутствующих заболеваний, повышение трудоспособности и качества жизни состоящих на учете больных.

Представляется целесообразным продолжение работы по следующим основным направлениям: раннее выявление больных, их госпитализация и лечение; профилактика инвалидизирующих последствий лепры;

проведение противоэпидемических мероприятий в очагах лепры;

подготовка кадров на базе противолепрозных учреждений и на выездных семинарах, проведение санитарно-просветительной работы на местах.

В связи с преобладанием среди вновь выявленных больных лиц с многобактериальными формами сохраняется необходимость и важность проведения противоэпидемических мероприятий. При этом особая роль отводится созданию методов ранней, доклинической диагностики лепры и выявлению «групп повышенного риска» заболевания среди контактных лиц. На современном этапе наиболее оптимальными в диагностике лепры являются молекулярно-генетические методы контроля.

В дальнейшем изучении нуждаются уточнение резервуаров M.leprae в природе и в отдельных регионах, механизма и путей передачи лепрозной инфекции, иммуногенетические основы восприимчивости к лепре (группы повышенного риска заболевания), продолжительность инкубационного периода и латентной (доклинической) стадии заболевания, влияние определенных социальных и экологических факторов на распространение лепры и др.

Актуальны следующие мероприятия: воздействие на источник инфекции (ранняя госпитализация и лечение активных больных);

предупреждение рассеивания возбудителя путем проведения социальногигиенических и медицинских мероприятий (контроль за контактными лицами, обследование населения эндемических регионов, пропаганда современных знаний о лепре), повышение резистентности населения к лепре (вакцинация, превентивное лечение) и др. Также остается актуальной разработка противолепрозной вакцины.

Требует постоянного совершенствования противолепрозная терапия, поиск и внедрение новых, более эффективных противолепрозных лекарственных средств и схем их применения, способных сократить сроки лечения, а следовательно, уменьшить резервуар инфекции и предотвратить инвалидизацию больных.

сопутствующими заболеваниями ставит перед лепрологией задачу индивидуализации лечения больных с учетом сниженной общей реактивности, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости лекарственных средств и других особенностей.

Важна и актуальна всесторонняя реабилитация больных лепрой, минимизация инвалидизирующих последствий, выявление и лечение сопутствующих соматических заболеваний, повышение качества жизни больных.

следовательно, и необходимости ее совершенствования.

возможно более полное восстановление нарушенных в результате болезни физических, духовных и профессиональных возможностей больного, включая медицинский, психологический и социально-экономический аспекты.

Важной задачей является совершенствование нормативно-правовой базы с целью предотвращения ограничений в выборе профессии и обучении в учебных заведениях больных лепрой, запрета на обеспечение их санаторно-курортным лечением и выезда за границу, на усыновление детей и службу в вооруженных силах контактных по лепре лиц и др.

В целях профилактики лепры и социальной реабилитации больных особое значение имеет проведение санитарно-просветительной работы среди населения и медицинских работников. Необходимо привлекать к проблеме больных лепрой широкие слои общества. Важную роль в повышении санитарной культуры населения и социальной реабилитации больных призвано сыграть и правильное отражение современных представлений о лепре в художественной литературе, периодической печати, на радио и телевидении.

Следует систематически проводить санитарно-просветительную работу, начиная со «Школы здоровья» в противолепрозном учреждении с привитием навыков ухода за конечностями, органом зрения и др. и заканчивая проведением этой работы по месту жительства больного.

Также актуальным является обеспечение научного сопровождения реализации основных направлений борьбы с лепрой в условиях спорадической заболеваемости.

В частности, необходимо совершенствование научно-методической базы для обоснования, подготовки и контроля выполнения управленческих решений, оценки результатов и прогнозирования развития ситуации по лепре в России и Нижнем Поволжье; разработка, апробация и внедрение перспективных организационных технологий, а также оценка их эффективности; регулярное проведение научно-практических конференций по актуальным проблемам, связанных с лепрой, презентаций новых медицинских технологий, препаратов и др.

Таким образом, основные задачи борьбы с лепрой на современном этапе заключаются в том, чтобы не допустить снижения интенсивности и качества проводимых практических противолепрозных мероприятий, обеспечить оказание полноценной медицинской помощи больным и их медико-социальную реабилитацию.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

свидетельствует о сохранении высокой распространенности лепры в мире и необходимости совершенствования мер по борьбе с этим заболеванием в современных условиях.

2. Заболеваемость лепрой в Российской Федерации носит устойчивый спорадический характер, составив в 2010 году 0,004%o. При этом контингент состоящих на учете больных за последние 50 лет снизился почти в 5 раз. Среди состоящих на учете больных преобладают лица пожилого и старческого возраста (87%), с малобактериальными формами лепры, с давностью заболевания 10 и более лет, 94% из которых имеют различные сопутствующие соматические заболевания (сердечнососудистой системы, органов пищеварения, системы дыхания) и осложнения, отягощающие лепрозный процесс и являющиеся причиной инвалидности.

3. Более 20% от общего числа состоящих на учете больных имеют различные инвалидизирующие последствия лепрозной невропатии. При изучении конкретных проявлений инвалидизирующих последствий отмечается, что среди них преобладает поражение периферических нервов верхних конечностей (у 95,5% больных лепрой), на втором месте – поражение периферических нервов нижних конечностей (у 88,6% больных лепрой), на третьем месте – поражение лицевого нерва (29,5%). При этом выявлено, что по степени тяжести это, в основном, физические нарушения средней и тяжелой степени, составляющие 95,2% при поражении верхних конечностей и 76,8% при поражении нижних конечностей.

4. Клинические проявления лепры отличаются значительным разнообразием, что требует разработки и внедрения адекватных методов диагностики и лечения данного заболевания. Учитывая характерное для лепры и особенно многобактериальных ее форм специфическое и неспецифическое поражение внутренних органов, из которых наиболее частым является поражение печени, необходимо включение гепатопротекторов в комплексную терапию лепры и ее осложнений.

Результаты проведенного исследования показали, в частности, высокую эффективность применения адеметионина в терапии данной патологии.

способствовало внедрение в практику комплекса медицинских и социально-профилактических мероприятий: активное раннее выявление больных, их госпитализация и лечение, последующее диспансерное наблюдение, учет, обследование, превентивное лечение контактных лиц и др.

6. Существенное снижение заболеваемости лепрой привело к реорганизации лепрозориев в лечебно-профилактические учреждения диспансерного типа, где основное внимание уделяется лечению больных в амбулаторных условиях, диспансерному наблюдению за ними и членами их семей, организации профилактических мероприятий, санитарнопросветительной работе, социальной реабилитации и реадаптации больных лепрой.

7. Проведенная оценка качества жизни больных показала, что 15,4% из них испытывают дискомфорт в связи с наличием заболевания, у 34,5% опрошенных наличие заболевания затрудняет их социальную активность, трудовую деятельность, посещение общественных мест и др.; у 30% больных приводит к снижению физической и социальной составляющих качества жизни, чему способствуют, в частности, осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата. Для улучшения качества жизни больных лепрой большое значение имеет их комплексная реабилитация, включающая психологический и социальный аспекты.

8. В условиях спорадической заболеваемости необходимо сохранить проведение всего комплекса противолепрозных мероприятий. Основными направлениями организации медико-социальной помощи больным лепрой в современных условиях являются: активное выявление больных в самом раннем периоде, на этапе предболезни, их госпитализация и лечение;

разработка тест-систем для диагностики лепры; проведение иммунологических и иммуногенетических исследований, направленных на выявление «групп риска», носителей и больных; разработка эффективной противолепрозной вакцины; обследование контактных лиц и их превентивное лечение; диспансерное наблюдение и реабилитация;

профилактическая и санитарно-просветительная работа среди населения, повышение квалификации медицинских работников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

предупреждения роста заболеваемости необходимо:

противолепрозных мероприятий, включающего раннее выявление больных с помощью тест-систем и других современных методов, выявление «групп риска», эффективное лечение больных, их медицинская и социальная реабилитация, систематическое и полноценное амбулаторное лечение, качественная диспансеризация больных лепрой и контактных лиц с использованием полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа и других серологических методов контроля;

консультативно-диагностических и лечебно-реабилитационных зональных центров;

– соблюдение в реабилитационной работе принципов раннего начала, непрерывности, комплексного характера и индивидуального подхода с изучением показателей качества жизни пациентов;

– совершенствование санитарно-просветительной работы среди медицинских работников, населения и в семьях больных лепрой.

2. Дальнейшего изучения требуют вопросы эпидемиологии лепры, методов культивирования возбудителя, патогенеза заболевания и поражений периферической нервной системы, разработка вакцинных препаратов, совершенствование экспериментальных моделей, прогнозирование развития рецидивов и осложнений лепрозного процесса, совершенствование методов лечения лепры и ее осложнений.

3. Необходимо увеличить сроки наблюдения за контактными лицами до 15 лет при наличии у источника малобактериальной формы лепры и до 30 лет при наличии у источника многобактериальной формы лепры.

4. Решение вопросов реабилитации больных должно осуществляться совместными усилиями противолепрозных учреждений с сотрудниками общей сети здравоохранения и органов социальной защиты, органов власти на местах с охватом реабилитационными мероприятиями не только больных, но и членов их семей, которые нуждаются в преодолении страха, связанного с появлением болезни.

5. При оценке качества и эффективности реабилитационных мероприятий рекомендуется использовать следующие критерии:

противолепрозной и других специализированных видах медицинской помощи;

– отсутствие рецидивов заболевания, связанных с нарушением режима амбулаторного лечения;

ограниченно трудоспособных больных.

6. Представляется целесообразным совершенствование нормативноправовой базы, направленное на снижение стигмы и дискриминации в отношении лепрозных больных.

7. Накопленный отечественный опыт борьбы с лепрой рекомендуется использовать в странах эндемических по данному заболеванию.

8. Результаты исследования рекомендуется использовать в учебном процессе в системе до- и последипломной подготовки на кафедрах кожных и венерических, нервных и глазных болезней, общественного здоровья и здравоохранения.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Duiko V. Leprosy prevalence in Russia / Juscenko A., Duiko V., Parshin M. // 14th Int. Leprosy Congress: Abstracts. – Orlando, 1993. – EP12.

2. Дуйко В.В. Прогностическое значение сероэпидемиологического обследования при лепре / Дегтярев О.В., Дячина М.Н., Дуйко В.В., Паршин М.П. // Пробл. туберкулёза. – 1995. – № 2. – С. 35Duiko V.V. Leprosy in Astrakhan region of Russia / Juscenko A.A., Duiko V.V., Parshin M.P. // 15th Int. Leprosy Congress: Abstracts. – Beijing, 1998. – EP 23.

4. Пат. №2352949. Способ выявления антигенов и антител в сыворотках крови / Ибрагимов Ф.Х., Малеев В.В., Давыдов А.Г., Дуйко В.В., Давыдов Е.А. // Бюл. Изобретения. – 2009. – № 11.

5. Пат. №2376604. Способ выявления антигена или антитела в иммуноферментном анализе / Ибрагимов Ф.Х., Давыдов А.Г., Дуйко В.В., Наумов В.З., Давыдов Е.А. // Бюл. Изобретения. – 2009. – № 35.

/ Сароянц Л.В., Гуськова И.А., Дуйко В.В., Алексеев Л.П., Идунов В.И.

// Рос. журн. кожн. и венер. болезней. – 2009. – № 1. – С. 16-19.

7. Дуйко В.В. Роль наследственных и метаболических факторов в хронизации лепрозного Цемба В.П., Наумов А.В., Меснянкина О.А. // Аллергология и иммунология. – 2009. – Т. 10, № 2. – С. 236.

8. Дуйко В.В. Некоторые вопросы иммуногенеза лепрозных реакций / Дегтярев О.В., Рылова О.С., Дуйко В.В. // Рос. журн. кожн. и венер. болезней. – 2010. – № 2. – С. 21-24.

9. Патент № 2403869. Способ определения специфического поражения печени у больных лепрой / Меснянкина О.А., Наумов В.З., Дуйко В.В. // Бюл. Изобретения.– 2010. – № 32.

10. Дуйко В.В. Экспериментальная лепра: прошлое, настоящее и будущее / Первухин Ю.В., Дуйко В.В. // Естеств. науки. Журн.

фундамент. и приклад. исслед. / АГУ. –2010. – № 2 (31). – С. 144-149.

11. Дуйко В.В. Диагностика специфического гепатита у больных лепрой / Меснянкина О.А., Дегтярев О.В., Наумов В.З., Дуйко В.В.

// Рос. журн. кожн. и венер. болезней. – 2011. – № 6. – С. 38-44.

12. Дуйко В.В. Свободнорадикальные процессы в патологии печени у лиц пожилого возраста / Меснянкина О.А., Наумов В.З., Дегтярев О.В., Дуйко В.В. // Астрах. мед. журн. – 2011. – № 3. – С. 39-43.

13. Патент № 2414895. Способ лечения поражения печени у больных лепрой / Дуйко В.В., Меснянкина О.А., Наумов В.З. // Бюл.

Изобретения. – 2011. – № 9.

/ Дуйко В.В., Меснянкина О.А. // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. – 2012. – № 6. – С. 20-23.

15. Дуйко В.В. Диспансерное обслуживание больных лепрой и контактных лиц // Материалы междунар. науч.-практ. конф.

«Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». – М., 2012. – С. 39-42.

16. Дуйко В.В. Особенности организации противолепрозных мероприятий в России на современном этапе // Проблемы соц.

гигиены, здравоохр. и истории медицины. – 2013. – № 2. – С. 20-22.

17. Дуйко В.В. О противолепрозных мероприятиях в России // Материалы международной науч. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – М., 2013. – С. 154-157.

Работы, опубликованные в других изданиях:

18. Дуйко В.В. Задачи по диспансерному обслуживанию больных лепрой // Материалы 3-й Респ. науч. конф. мол. дерматовенерологов. – Тбилиси, 1984. – С. 110-111.

19. Дуйко В.В. Диспансеризация и врачебно-трудовая экспертиза при лепре / Ющенко А.А., Коган В.Р., Каданцев Н.Д., Дуйко В.В.

// Восьмой Всесоюз. съезд дерматовенерологов: тез. докл. – М., 1985. – Ч.

2. – С. 276-277.

20. Дуйко В.В. Санитарно-просветительная работа по лепре среди сельского населения / Дуйко В.В., Керницкий Б.С., Сафронов А.П. // К итог. науч. сессии сотр. ин-та и обл. науч.-практ. конф. врачей Астрах.

обл.: тез. докл. – Астрахань, 1988. – С. 190-192.

21. Дуйко В.В. Сероэпидемические исследования при лепре / Дячина М.Н., Сухенко Л.Т., Воробьева З.Г., Дуйко В.В. // Сб. статей и тез.

докл. пленума правления ВНМОДВ. – Душанбе, 1988. – С. 194-195.

22. Дуйко В.В. Динамика заболеваемости лепрой в Астраханской эндемической зоне // Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. сотр. мед. ин-та и врачей Астрах. обл. – Астрахань, 1989. – С. 161-162.

23. Дуйко В.В. Динамика эпидемиологических показателей по лепре в РСФСР / Дуйко В.В., Каданцев Н.Д. // Тез. докл. 6-го Всерос.

съезда дерматологов и венерологов. – М., 1989. – Ч. 1. – С. 22-24.

24. Дуйко В.В. Ошибки в диагностике лепры / Дуйко В.В., Борисова С.С. // Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. сотр. мед. ин-та и врачей Астрах. обл. – Астрахань, 1990. – С. 197-198.

25. Дуйко В.В. Анализ случаев заболевания лепрой в 1990 году // Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. сотр. мед. ин-та и врачей Астрах. обл. – Астрахань, 1991. – С. 155-156.

26. Дуйко В.В. Анализ новых случаев заболевания лепрой / Дуйко В.В., Дегтярев О.В. // IX Всесоюз. съезд дерматовенерологов: тез.

докл. – М., 1991. – С. 195.

27. Дуйко В.В. Состояние амбулаторного лечения больных лепрой в Астраханской эндемической зоне / Дуйко В.В., Логинов В.К., Кострикова Т.П. // Материалы юбил. науч. конф. Астрах. гос. мед. ин-та. – Астрахань, 1993. – С. 208-210.

28. Дуйко В.В. Основные этапы борьбы с лепрой в СССР (1923гг.) / Ющенко А.А., Дуйко В.В., Логинов В.К., Паршин М.П. // Экология человека и краевая патология Приаралья: тез. докл. респ. науч.практ. конф. – Нукус, 1993. – С. 8-9.

/ Кострикова Т.П., Дуйко В.В., Логинов В.К. // Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика важнейших инфекционных болезней: материалы конф. – Тамбов; Астрахань, 1994. – С. 135-136.

30. Дуйко В.В. Медико-социальная помощь больным лепрой в пожилом возрасте / Ющенко А.А., Дуйко В.В., Паршин М.П. // Вопросы геронтологии: материалы Всерос. науч. конф. – Самара, 1995. – С. 48-50.

31. Дуйко В.В. Заболеваемость членов семей больных лепрой Астраханской зоны / Дуйко В.В., Кострикова Т.П., Паршин М.П. // Тез.

докл. 7-го Рос. съезда дерматологов и венерологов. – Казань, 1996. – Ч. 2. – С. 61-62.

32. Дуйко В.В. География распространения лепры в Астраханской области / Паршин М.П., Дуйко В.В. // Тез. докл. итог. науч. конф. АГПУ. – Астрахань, 1997. – С. 21.

33. Современные методы диагностики, лечения и профилактики лепры: пособие для врачей / Сост. Ющенко А.А., Иртуганова О.А., Дуйко В.В. и др. / НИИ по изуч. лепры. – Астрахань, 1997. – 33 с.

34. Дуйко В.В. Лепра в Астраханской области / Ющенко А.А., Дуйко В.В. // Тез. докл. итог. науч. конф. АГПУ. – Астрахань, 1997. – С. 25.

35. Дуйко В.В. Реверсивный процесс при лепре – клинические аспекты / Ющенко А.А., Брагина В.С., Урляпова Н.Г., Дуйко В.В. // Иммунодиагностика и иммунореабилитация при лепре, туберкулезе и других хронических заболеваниях: материалы симпоз. – Астрахань, 1998.

– С. 46-48.

реабилитации больных лепрой / Дуйко В.В., Урляпова Н.Г., Шац Е.И. // Труды Астрах. гос. мед. акад. – Астрахань, 1999. – Т. 16 (40). – С. 279-283.

37. Дуйко В.В. Превентивное лечение контактных по лепре лиц /Урляпова Н.Г., Анохина В.В., Дуйко В.В. // Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, наиболее распространенных дерматозов и микозов. Эпидемиологические подходы к анализу заболеваемости и деятельности ЛПУ: тез. докл. науч.практ. конф. – М., 1999. – С. 149-150.

38. Urlyapova N.G., Shats E.I., Duiko V.V. Rehabilitation of leprosy patients in Russia // A new aspects to the treatments of some dermatosis using vitamins, enzymes and medicinal plants:

Abstract

book. – Dar еs Salaam-Arusha, 1999. – P. 37- 38.

39. Дуйко В.В. Медико-социальная реабилитация больных лепрой / Ющенко А.А., Дуйко В.В. // Первый Рос. съезд геронтологов и гериатров:

сб. тез. и статей. – Самара, 1999. – С. 635-636.

40. Дуйко В.В. Лепра в Астраханской области Российской Федерации // Вопр. дерматологии и венерологии (Алматы). – 2000. – № 1.

– С. 20-23.

41. Дуйко В.В. Социально-экономическая реабилитация больных лепрой // Вопр. дерматологии и венерологии (Алматы). – 2000. – № 1. – С. 55-58.

42. Дуйко В.В. Инвалидность при лепре. Медико-социальная помощь больным / Дуйко В.В., Шац Е.И., Урляпова Н.Г. // Актуальные вопросы гериатрии и паллиативной медицины: сб. докл. науч.-практ. конф.

– Астрахань, 2000. – С. 30-36.

43. Дуйко В.В. Лепра у лиц пожилого возраста / Ющенко А.А., Дуйко В.В. // Материалы науч.-практ. конф. по геронтологии и гериатрии, посвящ. году пожилого человека. – Астрахань, 2000. – С. 69-71.

44. Дуйко В.В. Иммуноэпидемиологический контроль контактных по лепре лиц / Дячина М.Н., Дегтярев О.В., Ибраимов М.И., Дуйко В.В., Саламатина О.С. // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов: тез. науч.

работ. М., 2001. Ч. 1. С. 233-234.

спорадической заболеваемости / Ющенко А.А., Дуйко В.В. // VIII Всерос.

съезд дерматовенерологов: тез. науч. работ. М., 2001. Ч. 1. С. 233.

46. Дуйко В.В. Анализ и прогноз эпидемиологической ситуации по / Ющенко А.А., Урляпова Н.Г., Дуйко В.В. Астрахань, 2002. 43 с.

/ Ющенко А.А., Дуйко В.В. // Науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов»: тез. науч. работ. Екатеринбург, 2002. С. 237.

эндемической зоне / Ющенко А.А., Дуйко В.В., Урляпова Н.Г. // Первый Рос. конгресс дерматовенерологов: тез. науч. работ. Санкт-Петербург, 2003. Т. 1. С. 265.

49. Дуйко В.В. К вопросу об участии дерматовенерологов в противолепрозных мероприятиях // VIII Всерос. конф. дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматологической помощи населению Российской Федерации»: тез. науч. работ. М., 2004. С. 38-39.

50. Дуйко В.В. Некоторые данные о заболеваемости лепрой в Астраханской эндемической зоне / Ющенко А.А., Дуйко В.В.

// Материалы междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Каракалп.

лепрозория. Нукус, 2004. С. 23-25.

51. Дуйко В.В. Уровень распространения лепры в Нижнем Поволжье // IX Всерос. съезд дерматовенерологов: тез. докл. М., 2005.

Т. 1. С. 79.

52. Дуйко В.В. О борьбе с лепрой в Ставропольском крае РФ / Гридасов М.И., Степченко С.В., Дуйко В.В. // Междунар. юбил. науч.практ. конф., посвящ. 70-летию противолепрозной службы Республики Таджикистан: материалы. – Душанбе, 2006. – С. 23-27.

53. Дуйко В.В. Организация борьбы с лепрой в современных условиях // Междунар. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию противолепрозной службы Республики Таджикистан: материалы.

– Душанбе, 2006. – С. 14-17.

/ Дуйко В.В., Гридасов М.И. // IX Всерос. конф. дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях»: тез. науч. работ. – М., 2006. – С. 10.

55. Дуйко В.В. Особенности оказания помощи больным лепрой в условиях спорадической заболеваемости / Дуйко В.В., Гридасов М.И.

// IX Всерос. конф. дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях»: тез. науч. работ.– Екатеринбург, 2006. – С. 51.

56. Дуйко В.В. К истории лепры на Дону / Дуйко В.В., Темников дерматовенерологов: тез. науч. работ. – Екатеринбург, 2006. – С. 48.

57. Дуйко В.В. Заболеваемость лепрой в Ростовской области РФ / Ткаченко С.Н., Дуйко В.В. // Междунар. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию противолепрозной службы Республики Таджикистан:

материалы. – Душанбе, 2006. – С. 21-23.

58. Дуйко В.В. Некоторые вопросы эпидемиологии и организации борьбы с лепрой на современном этапе // II Всерос. конгресс дерматовенерологов: тез. науч. работ. – Санкт-Петербург, 2007. – С. 9.

// Материалы междунар. науч.-практ. конф. посвящ. 60-летию ин-та и 85летию противолепрозной службы России. – Астрахань, 2008. – С. 3-8.

/ Дуйко В.В., Валова О.Г., Рябуха М.Г. и др. // Материалы междунар. науч.практ. конф. посвящ. 60-летию ин-та и 85-летию противолепрозной службы России. – Астрахань, 2008. – С. 34-39.

61. Duiko V.V. On elimination of leprosy in Russia // 17th Int. Lepr.

Congress: Abstracts. – Hyderabad, India, 2008. – P. 130.

62. Дуйко В.В. Некоторые особенности эпидемиологии лепры // Х Междунар. конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: сб.тр. – Казань, 2009. – С. 178.

63. Дуйко В.В. Распространение лепры в России. Задачи и перспективы. // Междунар. науч.-практ. конф. «Современное состояние и перспективы борьбы с лепрой. Вопросы медико-социальной реабилитации больных: сб. тез. – Кызылорда, 2009. – С. 133-143.

64. Дуйко В.В. Лепра. / Кубанов А.А., Шац Е.И., Дуйко В.В.

// Клиническая дерматовенерология: рук. для врачей. – в 2 т. Под ред. Ю.К.

Скрипкина, Ю.С. Бутова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.1. – С. 336-349.





Похожие работы:

«ДРУЖИНИН ФЕДОР НИКОЛАЕВИЧ ЛЕСОВОДСТВЕННО – ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЕЛЬНИКОВ В ПРОИЗВОДНЫХ ЛЕСАХ ВОСТОЧНО–ЕВРОПЕЙСКОЙ РАВНИНЫ 06.03.02 – Лесоведение, лесоводство, лесоустройство и лесная таксация 06.03.01 – Лесные культуры, селекция, семеноводство АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора сельскохозяйственных наук Архангельск – 2013 2 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«Пименова Анна Евгеньевна УПРАВЛЕНИЕ МАРКЕТИНГОВЫМИ КОММУНИКАЦИЯМИ ПРЕДПРИЯТИЙ-ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: 3. Маркетинг АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Волгоград – 2008 Работа выполнена на кафедре менеджмента и маркетинга Вятского государственного университета Научный руководитель доктор экономических наук, профессор Скопина Ирина Васильевна....»

«Давыдов Александр Александрович Численное моделирование задач газовой динамики на гибридных вычислительных системах 05.13.18 – Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва – 2012 Работа выполнена в Институте прикладной математики имени М.В. Келдыша Российской академии наук Научный руководитель : доктор физико-математических наук, Луцкий Александр Евгеньевич...»

«ГРОХОВСКИЙ Сергей Львович СИНТЕЗ АНАЛОГОВ ДИСТАМИЦИНА А И ИССЛЕДОВАНИЕ ИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ДНК (специальность 02.00.10 - Химия природных и физиологически активных веществ) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Работа выполнена в Лаборатории химии белкового синтеза Института молекулярной биологии АН СССР Научные руководители: доктор химических наук Б.П. Готтих кандидат химических наук А.Л. Жузе Официальные оппоненты...»

«ПАРАСКЕВОВА ДИНА ВЛАДИМИРОВНА ПРИЗНАНИЕ СДЕЛКИ НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНОЙ И(ИЛИ) ПРИМЕНЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ СДЕЛКИ КАК СПОСОБЫ ЗАЩИТЫ ГРАЖДАНСКИХ ПРАВ Специальность 12.00.03 – гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата юридических наук Краснодар 2010 Диссертация выполнена на кафедре гражданского права ГОУ ВПО Кубанский государственный аграрный университет...»

«Давыдкина (Перфильева) Любовь Владимировна ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ РАЙОНИРОВАНИЕ ГОРОДСКОГО ПРОСТРАНСТВА (на примере жителей г. Самары) Специальность: 19.00.05 – Социальная психология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Курск – 2013 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Поволжская государственная социально-гуманитарная академия Научный руководитель :...»

«Чупрынова Мария Юрьевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ HELICOBACTER PYLORIАССОЦИИРОВАННОГО ГАСТРИТА У ПОДРОСТКОВ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«Димитриев Юрий Олегович СОВРЕМЕННОЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ФЛОРЫ УРБАНИЗИРОВАННЫХ ТЕРРИТОРИЙ ЛЕСОСТЕПНОЙ ЗОНЫ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА УЛЬЯНОВСКА) 03.02.01 – Ботаника 03.02.08 – Экология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Сыктывкар – 2011 Работа выполнена на кафедре ботаники ГОУ ВПО Ульяновский государственный педагогический университет имени И.Н. Ульянова кандидат биологических наук, доцент Научный руководитель : Масленников Андрей...»

«ТРОФИМЕНКО Анастасия Евгеньевна РАЗВИТИЕ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОЙ КОМПЕТЕНЦИИ СТУДЕНТОВ В ВУЗЕ 13.00.08 – теория и методика профессионального образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Челябинск – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Южно-Уральский государственный университет (национальный исследовательский университет) доктор педагогических...»

«Бойко Денис Анатольевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛОГИСТИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОМ ТОВАРОДВИЖЕНИЯ ЗЕРНА И ЗЕРНОПРОДУКТОВ (НА ПРИМЕРЕ ЮФО) Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством: логистика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Ростов-на-Дону – 2013 Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Ростовский государственный экономический университет (РИНХ). Заслуженный деятель науки РФ Научный руководитель : доктор экономических...»

«ВОЛИК Андрей Александрович КОНТРОЛЬ И НОРМИРОВАНИЕ ПАРАМЕТРОВ АВИАЦИОННОГО ДВИГАТЕЛЯ БОЛЬШОГО РЕСУРСА ДЛЯ МНОГОЦЕЛЕВОГО САМОЛЕТА Специальность 05.07.05 – Тепловые, электроракетные двигатели и энергоустановки летательных аппаратов АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Уфа - 2009 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Состояние отечественного двигателестроения и мер, направленных на вывод авиационного комплекса в целом из...»

«ДОРОФЕЕВА Мария Михайловна Эмбриологические особенности строения и развития семязачатков и зародышевых мешков некоторых видов рода Iris L. подрода Limniris (Tausch) Spach 03.02.01 – ботаника АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Пермь – 2013 Работа выполнена на кафедре ботаники и генетики растений ФГБОУ ВПО Пермский государственный национальный исследовательский университет Научный руководитель : доктор биологических наук, доцент...»

«БУКШУК НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДЕМИЧНЫХ ГУБОК ОЗЕРА БАЙКАЛ: РАСПРЕДЕЛЕНИЕ И ЖИЗНЕННЫЕ ЦИКЛЫ 03.02.08 - экология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Иркутск – 2014 Работа выполнена в Лаборатории биологии водных беспозвоночных Федерального государственного бюджетного учреждения науки Лимнологический институт Сибирского отделения Российской академии наук (ЛИН СО РАН), г. Иркутск. Научный доктор биологических...»

«Вошкин Андрей Алексеевич ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И АППАРАТУРНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ЭКСТРАКЦИИ СЛАБЫХ КИСЛОТ И СОЛЕЙ РЕДКИХ МЕТАЛЛОВ БИНАРНЫМИ ЭКСТРАГЕНТАМИ 05.17.02 – Технология редких, рассеянных и радиоактивных элементов Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора технических наук Москва – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте общей и неорганической химии им. Н.С. Курнакова Российской академии наук (ИОНХ РАН)...»

«ТРУБИЦЫН КОНСТАНТИН ВИКТОРОВИЧ ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРСОНАЛА ОРГАНИЗАЦИЙ ТЕПЛОЭНЕРГЕТИКИ В УСЛОВИЯХ ИННОВАЦИОННОГО РАЗВИТИЯ ОТРАСЛИ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: экономика труда АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва 2013 1 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«МИКЕРИНА АЛЕНА СЕРГЕЕВНА ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В ИНТЕГРИРОВАННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (дошкольное образование) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Челябинск – 2013 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинский государственный педагогический университет Научный...»

«УДК616.345:(616.33+616.329)-002.44(615.32+615.37) Черёмушкина Наталья Васильевна Особенности метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 14.00.05 - Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук, Маев Игорь Вениаминович профессор Официальные...»

«ЦЫРО Светлана Геннадьевна РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ВЗВЕШЕННЫХ ЧАСТИЦ В ЕВРОПЕ Специальность 25.00.30 – метеорология, климатология, агрометеорология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена в Главной геофизической обсерватории им. А. И. Воейкова Научный руководитель : кандидат физико-математических...»

«Цаплина Людмила Александровна КИНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЦИКЛООКСИГЕНАЗНОЙ И ПЕРОКСИДАЗНОЙ РЕАКЦИЙ, КАТАЛИЗИРУЕМЫХ ПРОСТАГЛАНДИН-Н-СИНТАЗОЙ Специальность 03.00.02. - Биофизика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата химических наук Москва – 2007 Работа выполнена на биологическом факультете и факультете биоинженерии и биоинформатики Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова. Научный руководитель : доктор химических наук, профессор...»

«Попрыгина Татьяна Дмитриевна СИНТЕЗ, СТРУКТУРА И СВОЙСТВА ГИДРОКСИАПАТИТА, КОМПОЗИТОВ И ПОКРЫТИЙ НА ЕГО ОСНОВЕ. Специальность 02.00.01 – неорганическая химия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Воронеж - 2012 1 Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко Научный руководитель : доктор химических наук, профессор Пономарева Наталия Ивановна Официальные оппоненты : Ведущая организация : ОБЩАЯ...»










 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.