WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ПОНУРОВСКАЯ

Елена Андреевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕНА В КОМПЛЕКСНОМ

ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМОМ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск – 2009

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ (ректор – засл.

врач РФ, д.м.н., проф. А.В. Говорин).

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, Пинелис Иосиф Семёнович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Дыдыкин Виталий Фёдорович доктор медицинских наук (ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава) Алёшкин Игорь Германович кандидат медицинских наук (ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

МЗ и СР РФ

Защита состоится «_» 2009 г. в час. на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «» 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, Желтовский Ю.В.

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Переломы нижней челюсти и их лечение остаются одной из актуальных проблем травматологии челюстно-лицевой области (Дуфаш И.Х., 2003; Тельных Р.Ю., 2008; Ерокина Н.Л., 2009). Среди всех повреждений костей лица они встречаются наиболее часто и составляют от 26 до 87 % (Изосимов А.А., 2007; Мостовой С.О., Хилько В.В., 2007; Mohammadi S.S., 2007;

Roode G.J. et al., 2007). Кроме того, многие авторы указывают на увеличение числа переломов нижней челюсти и их воспалительных осложнений (Ефимов Ю.В. и соавт., 1999; Швырков М.Б., 1999; Иванюта И.В., 2006; Иващенко Н.И., 2006).

Репаративные процессы в нижней челюсти протекают в условиях инфицированной костной раны, на фоне нарушенной микроциркуляции и тканевой гипоксии, когда остеопластическая функция резко снижена (Дынин И.И. и соавт., 2004). Кроме того, костная ткань челюстей обладает крайне низким потенциалом к регенерации вследствие малого содержания кроветворного костного мозга (Перова М.Д., 2002). Любое повреждающее воздействие на ткани и органы вызывает активацию окислительного стресса с усиленным образованием активных форм кислорода, а также развитие дисбаланса про- и антиоксидантной систем (Воронина Т.А., 2001; Петрович Ю.А., Сухова Т.В., 2001; Giray Belma et al., 2003).

В связи с этим в условиях травмы кости является оправданным применение препаратов, регулирующих взаимоотношения про- и антиоксидантной систем организма, что может содействовать оптимизации процессов регенерации, а следовательно, и ускоренному заживлению (Агеев А.С. и соавт., 2006).

Одним из ключевых элементов антиоксидантной защиты является селен, как компонент селензависимой глутатионпероксидазы (Гмошинский И.В., Мазо В.К., 1999; Кушнаренко Н.Н., 2002; Сенькевич О.А. и соавт., 2008). Забайкальский край относится к регионам с низким содержанием селена, на основании чего можно предположить, что его дефицит в организме больных с переломом нижней челюсти способствует угнетению антирадикальной защиты, накоплению продуктов пероксидации, вызывающих нарушение структуры мембран, и служит одним из факторов торможения процессов остеорепарации.

В этой связи представляет интерес изучение влияния на процессы репаративной регенерации костной ткани челюстно-лицевой области препарата «Неоселен».

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения больных с переломом нижней челюсти путем коррекции процессов липопероксидации.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» в крови и слюне больных с неосложненным и осложненным течением перелома нижней челюсти и его динамику при традиционном лечении.

2. Определить содержание селена в биологических жидкостях у больных с неосложненным и осложненным течением перелома нижней челюсти и его динамику при традиционном лечении.

3. Разработать методы коррекции препаратом «Неоселен» дисбаланса показателей системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» у больных с неосложненным и осложненным течением перелома нижней челюсти.

4. Изучить эффективность применения препарата «Неоселен» в комплексе с традиционной терапией и его влияние на динамику параметров липопероксидации и антиоксидантной защиты в крови и слюне больных с неосложненным и осложненным течением перелома нижней челюсти.

Научная новизна. Впервые у больных с переломом нижней челюсти, проживающих в Забайкальском крае, проведено исследование показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ротовой жидкости.

Впервые проведен мониторинг содержания селена в процессе лечения, позволивший установить его возрастающий дефицит в крови и слюне больных с переломом нижней челюсти на фоне повышенной элиминации из организма.

Клинико-лабораторные наблюдения выявили прямую зависимость сдвига параметров липопероксидации от стадии репаративной регенерации и развития воспалительных осложнений. Последние сопровождаются ростом уровня первичных и вторичных продуктов липопероксидации, наряду с накоплением промежуточных интермедиатов ПОЛ в крови и слюне, на фоне снижения общей антиоксидантной активности и повышения активности каталазы.

Впервые в комплекс лечения больных с переломом нижней челюсти включен препарат «Неоселен» и разработаны варианты его применения с учетом фазы репаративного остеогенеза и развития воспалительных осложнений (приоритетная справка № 2009112931 «Способ лечения больных с переломом нижней челюсти»; авт. Е.А. Понуровская, И.С. Пинелис, Л.А. Минина).

Впервые в клинике челюстно-лицевой хирургии применен метод радиометрии для оценки активности костеобразования в зоне перелома нижней челюсти и доказана его высокая информативность по сравнению с широко применяемыми рентгенологическими методами.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты изучения состояния системы «ПОЛ – АОЗ» в крови и слюне больных с переломом нижней челюсти, а также данные корреляционного анализа свидетельствуют о патогенетической роли дефицита селена в регенерации костной ткани и развитии воспалительных осложнений. Выявленные закономерности расширили теоретические представления об активности процессов липопероксидации и систем их регуляции в крови и слюне у лиц с переломом нижней челюсти, а также о динамике содержания селена в организме в процессе регенерации костной ткани.

Доказано, что включение препарата «Неоселен» в комплекс лечебных мероприятий у больных с переломом нижней челюсти приводит к восполнению концентрации селена в организме, способствует восстановлению значений показателей системы «ПОЛ – АОЗ», а также профилактике и купированию воспалительных осложнений, сокращению сроков консолидации отломков и периода госпитального лечения.

Практическую ценность имеют разработка и внедрение вариантов применения препарата «Неоселен» в комплексную терапию переломов нижней челюсти в зависимости от фазы репаративной регенерации и наличия воспалительных осложнений.

Усовершенствованный метод радиометрии целесообразно использовать в практике челюстно-лицевой хирургии для оценки костеобразования в зоне перелома.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета Читинской государственной медицинской академии, в работу отделения челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ЧГМА и Краевой клинической больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2006, 2007), научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской стоматологической поликлиники (Улан-Удэ, 2007), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008), XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008), межрегиональной конференции, посвященной памяти профессора Н.В. Курякиной «Современные вопросы практической стоматологии» (Рязань, 2008), совместном заседании кафедр стоматологии ФПК и ППС, ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста, биохимии с курсом биологической химии и клинической биохимии ЧГМА (Чита, 2009).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с переломом нижней челюсти нарастающий дефицит селена в организме и разбалансировка системы «ПОЛ – АОЗ» замедляют процессы регенерации костной ткани и увеличивают частоту воспалительных осложнений.

2. Включение в комплекс лечения переломов нижней челюсти препарата «Неоселен» способствует устранению дисбаланса в системе «ПОЛ – АОЗ», что повышает эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и рисунками. Список литературы содержит 229 источников, из которых 170 на русском и 59 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Общая характеристика материала Ретроспективный анализ историй болезни. Для оценки эффективности лечения и профилактики воспалительных осложнений проведен клиникостатистический анализ 675 архивных историй болезни пациентов с переломом нижней челюсти, проживающих в Забайкальском крае и проходивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ЧГМА в период 2001–2005 гг.

Характеристика больных. Обследован 101 пациент с осложненным и неосложненным переломом нижней челюсти в пределах зубного ряда в возрасте от 20 до 40 лет. Все пациенты находились на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ЧГМА и Краевой клинической больницы.

В соответствии с целью и задачами исследования пациенты были разделены на следующие группы (табл. 1):

1-я группа клинического сравнения – 20 человек с переломом нижней челюсти, поступивших в ранние сроки после травмы (до 5 сут) и получавших традиционное лечение;

2-я группа клинического сравнения – 15 человек с переломом нижней челюсти, поступивших в поздние сроки после травмы (свыше 5 сут) и получавших традиционное лечение;

3-я группа клинического сравнения – 15 человек с осложненным переломом нижней челюсти, получавших традиционное лечение;

1-я основная клиническая группа – 20 человек с переломом нижней челюсти, поступивших в ранние сроки после травмы (до 5 сут) и получавших в комплексе с традиционным лечением препарат «Неоселен»;

2-я основная клиническая группа – 15 человек с переломом нижней челюсти, поступивших в поздние сроки после травмы (свыше 5 сут) и получавших в комплексе с традиционным лечением препарат «Неоселен»;

3-я основная клиническая группа – 16 человек с осложненным переломом нижней челюсти, получавших в комплексе с традиционным лечением препарат «Неоселен».

Распределение больных в исследованных группах по локализации 1У больных удаляли зубы, находившиеся в зоне перелома, которые могли стать причиной воспалительных осложнений (нагноение костной раны, развитие абсцессов, флегмон, травматического остеомиелита и др.).

Критериями включения в исследование служили: наличие у пациента клинически установленного и рентгенологически подтвержденного перелома нижней челюсти в пределах зубного ряда.

Критериями исключения являлись: наличие у пациента соматической патологии, возраст моложе 18 лет и старше 41 года.

Исследования проводили при поступлении в стационар и через 20 суток.

Период отдаленных наблюдений составил 6 месяцев.

Для определения показателей нормы обследовано 15 практически здоровых жителей Забайкалья соответствующего возраста.

Во всех случаях исследования выполнены с информированного согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 2000 ред.).

Методы исследования Клиническое обследование включало в себя: опрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни), обследование челюстно-лицевой области и полости рта, определение подвижности отломков, определение величины инфильтрата и отека, оценку воспалительной реакции слизистой оболочки в месте перелома, определение состояния зубов в линии перелома (подвижность, электровозбудимость пульпы, боль при перкуссии), определение сроков очищения и эпителизации ран после вскрытия абсцессов и флегмон.

Для оценки интенсивности болевых ощущений нами модифицирована шкала визуально-аналоговая из болевого опросника Мак-Гилла (пер. В.В. Кузьменко и соавт., 1986), которая представляла собой линию с делениями от 0 до 10.

Рентгенографическое исследование. Всем больным проводили рентгенологическое исследование (ортопантомография, прицельные рентгеновские снимки по показаниям) до лечения, после иммобилизации отломков и перед выпиской из стационара. Период отдаленных наблюдений составил 6 месяцев.

Радиоизотопное исследование. С целью изучения активности костеобразования в зоне перелома проведено радиоизотопное исследование нижней челюсти, состоявшее из двух этапов – сканирования и радиометрии. Все исследования выполняли на базе радиоизотопной лаборатории Краевой клинической больницы. Обработка результатов включала в себя получение изображений на уровне нижней челюсти, их анализ с получением количественных критериев различия включения РФП в зоне перелома нижней челюсти. При визуальном анализе сканограмм определяли содержание препарата в зоне перелома нижней челюсти, интенсивность окраски и площадь очага накопления РФП. При обработке данных сравнивали площадь максимального накопления РФП до и после лечения.

Данные радиометрии оценивали по количеству импульсов в секунду, фиксируемых счетчиком аппарата над областью излучения, выводимых на экран монитора. Исследование осуществляли до и через 20 суток после лечения, а также через 6 месяцев.

Исследование системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита». С целью изучения динамики показателей системы «ПОЛ – АОЗ» в крови и ротовой жидкости у больных с переломом нижней челюсти определяли содержание общих липидов, липидов с кратными связями; диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов и сопряженных триенов (КД и СТ) (Волчегорский И.А. и соавт., 1989); продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (Андреева Л.И., 1988), общую антиоксидантную активность (Промыслов М.Ш., Демчук М.Л., 1990), активность каталазы.

Определение содержания селена в крови, ротовой жидкости и моче проводили по методу И.И. Назаренко (1970).

Методы комплексного лечения больных При поступлении в стационар больным под местным обезболиванием проводили репозицию костных фрагментов и иммобилизацию нижней челюсти назубными проволочными шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. По показаниям из линии перелома удаляли зубы и проводили вскрытие гнойника. В послеоперационном периоде больные получали традиционное комплексное лечение, включавшее антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты, анальгетики. Кроме того, пациентам назначали ротовые ванночки раствором соды. Ежедневно выполняли коррекцию назубных шин и смену межчелюстной фиксации.

На основании лабораторных исследований, проведенных в группах клинического сравнения, для восполнения дефицита содержания селена в организме и нормализации показателей ПОЛ разработаны 3 варианта применения препарата «Неоселен» больным с переломом нижней челюсти:

1-й вариант: больным, поступившим в ранние сроки после травмы (до 5 сут), в комплексе лечебных мероприятий назначали внутрь 0,5 мл препарата Неоселен нейтральный (250 мкг селенита натрия), разведенного в 100 мл воды, 1 раз в 2 дня на протяжении 10 дней;

2-й вариант: больным, поступившим в поздние сроки после травмы (свыше 5 сут) и не имевшим воспалительных осложнений, назначали внутрь 0,6 мл препарата Неоселен нейтральный (300 мкг селенита натрия), разведенного в 100 мл воды, 1 раз в 3 дня на протяжении 9 дней;

3-й вариант: больным, поступившим с осложненным переломом нижней челюсти, назначали 1,0 мл препарата Неоселен нейтральный (500 мкг селенита натрия), разведенного в 100 мл воды, 1 раз в 3 дня на протяжении 9 дней.

Кроме того, дополнительно промывали щель перелома 50 мл 0,1%-го раствора селенита натрия, разведенного физиологическим раствором 1:5, через день.

Курс лечения 10 дней.

Эти пациенты составили, соответственно, три основные клинические группы.

Препарат «Неоселен» зарегистрирован Минздавмедпромом России (№ 04-31/344. Код ОКП 9325740288. Код ОКДП 423257 от 20.06.96), утвержден Государственным Фармакологическим комитетом Минздрава России (№ 11-15-2133 от 26.06.96).

Методы статистической обработки результатов. Статистический анализ полученных данных проведен с помощью алгоритмов программ Biostat, Excel и Статистика 6. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием дисперсионного анализа и метода ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ историй болезни В результате анализа установлено, что частота переломов нижней челюсти за период 2001–2005 гг. возросла почти на 16 %. Чаще они встречались в возрастных группах 21–30 и 31–40 лет, что составило 43,6 ± 1,7 %. У женщин переломы отмечались в 3,5 раза реже, чем у мужчин. Основной причиной возникновения переломов нижней челюсти была бытовая травма (86 %), часто происходившая на фоне алкогольного опьянения.

У 571 (84,6 %) больного были одиночные, у 92 (13,6 %) больных – двойные и у 12 (1,8 %) – множественные переломы челюсти. Одиночные переломы локализовались у 152 (22,5 %) больных в области угла нижней челюсти слева, у 47 (6,9 %) – в подбородочном отделе, у 53 (7,8 %) – в боковом отделе, у (4,3 %) – в зоне суставного отростка нижней челюсти. При двойных переломах наиболее часто повреждались область угла нижней челюсти слева и подбородочный отдел справа.

В среднем больные поступали в стационар через 3,7 ± 0,9 сут после травмы.

Однако 398 (59 %) пострадавших обратились за медицинской помощью в 1– день, 149 (22 %) – на 4–6, 88 (13 %) – на 7–14, а 40 (5,9 %) – через 2 недели и более. Это, естественно, отразилось на частоте и характере воспалительных осложнений. В частности, у лиц, госпитализированных в ранние сроки после травмы, воспалительные осложнения развились в 9,3 % случаев, на 4–6 день – в 46,3 % (воспалительный инфильтрат, нагноение костной раны, абсцессы и др.), на 7 сутки и позднее – в 93,7 % случаев (травматический остеомиелит, травматический периодонтит и др.).

Отломки челюсти в 563 (82,0 %) случаях фиксировали с помощью бимаксиллярных шин, в 54 (8,1 %) – внеочаговым остеосинтезом спицей Киршнера, в 38 (5,6 %) – титановыми минипластинами. Для профилактики воспалительных осложнений 324 (48,0 %) пациентам проводили блокаду в зоне перелома раствором антибиотика, 75 (11,8 %) – промывали щель между отломками растворами антисептиков. По показаниям осуществляли вскрытие флегмон и абсцессов, удаление зубов из линии перелома, санацию полости рта. Кроме того, больным назначали антибиотикотерапию, витаминотерапию, электрофорез с препаратами кальция, УВЧ, рациональное питание, обработку полости рта и др.

Средняя продолжительность стационарного лечения при иммобилизации отломков ортопедическими и оперативно-ортопедическими методами составила 17,0 ± 0,9, а при фиксации титановыми минипластинами – 7,1 ± 1,2 дня.

Воспалительные осложнения развились у 9 % больных, леченных с помощью бимаксиллярных шин, у 5,6 % – после фиксации отломков спицей Киршнера и у 0,3 % – после металлоостеосинтеза титановыми минипластинами. Средние сроки временной нетрудоспособности составили 27,8 ± 1,9 дня при лечении ортопедическими и оперативно-ортопедическими методами и 13,0 ± 1,5 дня при использовании титановых минипластин.

Таким образом, частота и характер воспалительных осложнений находятся в прямой зависимости от сроков поступления в стационар и вида фиксации отломков. Наиболее надежным методом иммобилизации, сокращающим период стационарного лечения почти в 2 раза, является фиксация с помощью титановых минипластин. Также при этом число воспалительных осложнений снижается в несколько раз по сравнению с другими методами.

Динамика клинических и биохимических показателей у больных с переломом нижней челюсти, поступивших в ранние сроки после травмы Группу поступивших в ранние сроки после травмы (1-я группа) составили 40 больных, из них 36 мужчин и 4 женщины. Бльшая часть из них поступила в стационар в среднем на 2,9 ± 0,9 сут после травмы. У 16 пациентов имелись одиночные переломы нижней челюсти в области угла, у 7 – в области бокового отдела, у 6 – в области подбородочного отдела, у 11 – двойные переломы нижней челюсти.

Все больные при поступлении жаловались на боль в области нижней челюсти, равную по ШВА 6,8 ± 1,1 балла, нарушение прикуса, ограничение открывания рта, недомогание, слабость. Наличие гипертермии отмечалось у человек, и она колебалось от 37,5 до 39,3 °C. У 8 человек выявлено повышение артериального давления. У 95,2 % пациентов отмечены выраженный отек мягких тканей лица, смещение костных фрагментов, болезненность при пальпации.

Степень ограничения открывания рта варьировала от 1,5 до 3 см. У 27 человек зафиксированы одиночные или множественные ссадины и гематомы на коже лица. Симптом «ступеньки» зарегистрирован у 29 человек, у 18 – наличие сукровичного отделяемого из щели перелома. На рентгенограммах определяли линию просветления с четкими контурами краев костных фрагментов. При анализе степени накопления изотопов на сканограммах констатировалась незначительная площадь кумуляции фармпрепарата (3,2 ± 1,1 см2). При проведении радиометрического исследования средний показатель составил 1301,14 ± 75,54 имп/с.

Изучение системы «ПОЛ – АОЗ» выявило накопление интермедиатов свободнорадикальных реакций (повышение концентраций ДК и КТ, ТБКактивных продуктов), снижение общей антиоксидантной активности и повышение активности каталазы в крови.

В изопропанольной фазе липидного спектра концентрация первичных продуктов ПОЛ превышала показатели нормы на 11,1 % (P < 0,01). Существенные изменения обнаружены при изучении уровня продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой. Так, их содержание в сыворотке крови и эритроцитах больных было соответственно выше на 11,1 % (P < 0,05) и 11,6 % (P < 0,001), чем у здоровых людей.

Значимые изменения претерпевают и показатели АОА. В частности, ее уровень снижается в крови больных на 9,8 % (P < 0,05).

В смешанной слюне у пациентов данной группы регистрируемые изменения имели аналогичную направленность. Однако следует отметить, что они были более выраженными. Содержание гептанрастворимых первичных и вторичных интермедиатов ПОЛ в ротовой жидкости было повышенным на 15 % (P < 0,05) и на 41 % (P < 0,05) соответственно по отношению к группе здоровых людей. В изопропанольной фазе зарегистрировано статистически достоверное повышение ДК и КД (на 9,9 и 13,2 % соответственно) по сравнению с контролем. Одновременно возрос на 25 % (P < 0,001) уровень продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой. На этом фоне происходило снижение общей антиоксидантной активности смешанной слюны – на 26,9 % (P < 0,01) по отношению к контролю (рис. 1, 2).

Рис. 2. АОА сыворотки крови у больРис. 1. Содержание ТБК-активных продуктов в эритроцитах * – достоверные различия по сравнению с группой здоровых людей При исследовании концентрации селена в крови больных с переломом нижней челюсти, поступивших в ранние сроки после травмы, обнаружен его явный недостаток. Более того, в процессе лечения выявлено усиление дефицита микроэлемента в крови и слюне на фоне его активной элиминации с мочой.

К концу срока стационарного лечения данный показатель в крови оставался практически без изменений. Элиминация микроэлемента с мочой незначительно снизилась, но его концентрация уровня нормальных значений не достигла.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с переломом нижней челюсти, поступивших в ранние сроки после травмы (в первую фазу регенерации), имеется дисбаланс показателей системы «ПОЛ – АОЗ» на фоне дефицита селена в крови и ротовой жидкости и высокой элиминации его с мочой.

У пациентов 1-й группы клинического сравнения, получавших традиционное лечение, через 7 дней отмечено уменьшение площади отека и боли (4 балла) в области зоны перелома, но полное рассасывание отека происходило к 12 суткам. У большинства обследуемых купирование болевого симптома наблюдалось к 13 суткам. К моменту выписки из стационара у 8 % больных сохранялись периодические ноющие боли в области перелома, определялась тугоподвижность отломков.

У 12 % больных сохранялось повышение вечерней температуры до субфебрильных значений в течение 14 дней. В одном случае (3,5 %) отмечено развитие воспалительного осложнения перелома нижней челюсти в виде нагноения костной раны.

Перед выпиской больных данной группы из стационара на рентгенограммах линия перелома прослеживалась на всем протяжении, края фрагментов были неровными с признаками краевого остеопороза. При радиоизотопном исследовании обнаружено увеличение площади накопления технеция на 13 %.

Показатели радиометрии составили 1415,14 ± 81,39 имп/с, что свидетельствовало о средней активности костеобразования в зоне перелома. Средние сроки консолидации отломков при одиночном переломе составили 21,2 ± 1,4 сут, при двойном – 33,5 ± 1,3 сут.

Результаты биохимических исследований, выполненных к концу срока госпитализации, указывали на отсутствие явных положительных изменений в процессах «ПОЛ – АОЗ».

Пациенты 1-й группы клинического сравнения при контрольном осмотре через 6 месяцев жалоб не предъявляли. Данные местного исследования указывали на восстановление конфигурация лица, отсутствие подвижности отломков, зубы смыкались в прикус. На рентгенограммах к этому сроку прослеживалась нечеткая широкая линия просветления костной ткани в зоне перелома с явлениями остеопороза. Показатели радиометрии составили 997 ± 84 имп/с.

Клинические и лабораторные исследования, выполненные в 1-й основной клинической группе, позволили установить следующие факты.

До лечения все изучаемые показатели практически не отличались от таковых у больных 1-й группы клинического сравнения.

Через 1–2 дня после начала применения препарата «Неоселен» большинство пациентов данной группы (98 %) отмечали снижение интенсивности болевых ощущений до 3,4 ± 1,2 балла по ШВА. На 3 день у 91 % из них уменьшились отек и гиперемия мягких тканей в зоне перелома на 40 % по сравнению с 1-й группой клинического сравнения. Полная регрессия отека произошла к 7 суткам.

К моменту выписки в крови больных 1-й основной клинической группы восстановились все показатели системы «ПОЛ – АОЗ», за исключением содержания ДК в гептановой фазе липидного спектра. На этом фоне концентрация селена в крови практически достигла уровня контроля. Уже к 7 суткам элиминация микроэлемента с мочой снизилась в 1,5 раза (P < 0,05). При этом в смешанной слюне отмечена нормализация всех исследуемых показателей, за исключением содержания ДК в изопропанольной фазе.

На день выписки больные жалоб не предъявляли, отек и гиперемия тканей отсутствовали, определялась тугоподвижность отломков в зоне перелома. На контрольных рентгенограммах нижней челюсти визуализировалась нечеткая линия перелома с явлениями остеосклероза.

По данным радиометрии активность клеток в зоне костеобразования составила 2521,13 ± 192,64 имп/с (в 1-й группе клинического сравнения – 1415,14 ± 81, имп/с). Подтверждением данных радиометрии являлись сканограммы, на которых площадь накопления РФП увеличилась на 40 % (4,2 ± 1,3 см2).

Средние сроки консолидации отломков составили при одиночном переломе 18,2 ± 1,1 дня, при двойном – 25,4 ± 0,8 дня. Развитие воспалительных осложнений в данной группе не отмечено.

Проведенный мониторинг содержания селена у больных 1-й основной клинической группы показал, что к 7 суткам от начала лечения его концентрация в крови возросла на 12 %, в слюне – на 6 %, а элиминация с мочой снизилась на 14,7 %. При этом перед выпиской из стационара содержание микроэлемента во всех исследуемых биологических жидкостях достигло показателей нормы.

Пациенты 1-й основной клинической группы при контрольном осмотре через 6 месяцев жалоб не предъявляли. Данные местного исследования указывали на восстановление конфигурации лица, отсутствие подвижности отломков, зубы смыкались в прикус. На контрольных рентгенограммах линии перелома не визуализировались. Данные радиометрии составили 745,3 ± 54,1 имп/с (в 1-й группе клинического сравнения – 997 ± 84 имп/с).

Динамика клинических и биохимических показателей у больных с переломом нижней челюсти, поступивших в поздние сроки после травмы Группу поступивших в поздние сроки после травмы (2-я группа) составили 30 больных, в том числе 25 мужчин и 5 женщин. Среди них у 10 зарегистрированы одиночные переломы в области угла нижней челюсти, у 7 – в области подбородка, у 6 – в области бокового отдела и у 7 – двойные переломы нижней челюсти.

Больные поступали стационар в среднем на 6,9 ± 0,8 сут после травмы. При поступлении они предъявляли жалобы на наличие болезненного отека мягких тканей, интенсивные боли в зоне перелома, составляющие 7,6 ± 1,1 балла по ШВА, невозможность сомкнуть зубы, значительное ограничение открывания рта, онемение нижней губы и подбородка, повышение температуры тела, слабость, недомогание.

При объективном обследовании общее состояние пострадавших расценивалось как удовлетворительное. Наличие гипертермии отмечалось у 19 человек, которая колебалась от 37,2 до 38,4 °C. У 83,4 % пациентов определялись отек мягких тканей лица, смещение костных отломков, резкая болезненность при пальпации. Степень ограничения открывания рта варьировала от 1 до 2 см. У большинства определялась гиперемия кожных покровов с участками кровоизлияния в подкожную клетчатку в зоне травмы. У 87 % больных из щели между отломками выделялся раневой секрет. На рентгенограммах выявлялась нечеткость контуров костных фрагментов вдоль ясно прослеживаемой линии просветления. Показатели радиометрии составили 1280,75 ± 100,36 имп/с. На сканограммах площадь максимальной кумуляции РФП равнялась 4,2 ± 1,5 см2.

При изучении показателей системы «ПОЛ – АОЗ» у пациентов при поступлении также отмечен выраженный дисбаланс процессов липопероксидации.

Он проявлялся высоким накоплением в крови первичных и вторичных продуктов окисления липидов: на 47,3 % (P < 0,05) и на 17,3 % (P < 0,05) соответственно выше показателей нормы. Также зарегистрирована чрезмерная генерация веществ, реагирующих с ТБК, в сыворотке крови и эритроцитах и повышение активности каталазы сыворотки и эритроцитов на 31,8 % (P < 0,05) и 21,4 % (P < 0,05) соответственно на фоне снижения в 1,3 раза АОА (P < 0,05).

Подобная тенденция характерна и для показателей «ПОЛ – АОЗ» в ротовой жидкости. В слюне больных обнаружено заметное повышение содержания первичных и вторичных продуктов липопероксидации в изопропанольной и гептановой фазах липидного спектра. Так, концентрация ДК, СТ и КД превышала показатели контроля на 13 % (P < 0,05) и на 41 % (P < 0,001) соответственно, уровень ТБК-продуктов был выше на 35,8 % (P < 0,01), а АОА – ниже на 43,4 % (P < 0,01).

При обследовании больных 2-й группы клинического сравнения перед выпиской из стационара в крови и слюне не отмечено нормализации изучаемых показателей.

Таким образом, для второй фазы репаративной генерации характерен более значительный дисбаланс между интенсивностью процессов ПОЛ и системой антиоксидантной защиты, что совпадает с клиническими признаками разгара травматической болезни.

Определение концентрации селена в биологических жидкостях у больных данной группы выявило низкое содержание микроэлемента в крови. При этом в процессе лечения его концентрация в крови не нормализуется, а, наоборот, усугубляется высокой элиминацией с мочой.

При поступлении в стационар больным был назначен базовый лечебный комплекс.

Через 10 дней у 97,1 % больных 2-й группы клинического сравнения значительно снизилась интенсивность болей в зоне перелома (2,7 ± 1,4 балла по ШВА), нормализовались общее состояние и показатели термометрии. К 12 суткам отмечалась регрессия отека мягких тканей, рассасывались подкожные кровоизлияния.

К моменту выписки из стационара больные активных жалоб не предъявляли, общее состояние расценивалось как удовлетворительное, интенсивность болевых ощущений составляла 1,3 балла у 57 % больных, у остальных – 0 баллов.

Отек подвергался полному обратному развитию, определялась тугоподвижность костных отломков. На рентгенограммах линия просветления прослеживалась четко, имели место явления остеопороза по краям костных фрагментов. На сканограммах площадь максимального накопления РФП увеличилась на 8 % от исходного уровня (4,5 ± 1,2 см2). Данные радиометрии – 1712,0 ± 73,09 имп/с.

Средние сроки стационарного лечения больных данной группы составили при одиночном переломе 24,2 ± 1,5 сут, при двойном – 34,8 ± 1,8 сут. У 5 (33,3 %) больных в процессе лечения развились воспалительные осложнения (у 4 – нагноение костной раны, у 1 – абсцесс подчелюстной области).

У больных 2-й основной клинической группы на 3 день применения препарата «Неоселен» зафиксировано снижение интенсивности болей в зоне перелома, составившее по ШВА 3,1 ± 0,8 балла. На 5 сутки отмечено уменьшение гиперемии и площади отека на 19 % по отношению к группе клинического сравнения.

Выраженная регрессия отека слизистой оболочки в зоне перелома обнаружена на 4 сутки. Полностью отек мягких тканей рассасывался на 8 сутки.

К моменту выписки из стационара пациенты данной группы жалоб не предъявляли. Общее состояние расценивалось как удовлетворительное. Болевые ощущения равнялись 0 баллов по ШВА. Отмечалась тугоподвижность отломков в месте перелома нижней челюсти.

На контрольных рентгенограммах, сделанных перед выпиской из стационара, прослеживалась нечеткая линия просветления костной ткани с невыраженными явлениями остеосклероза по краям костных фрагментов. По данным радиометрии активность костеобразующих клеток увеличилась на 41 % и составила 2210,0 ± 67,9 имп/с (рис. 3). На сканограммах площадь максимального накопления РФП – 5,74 ± 1,1 см2.

Рис. 3. Показатели радиометрии у больных 2-й группы.

При исследовании системы «ПОЛ – АОЗ» после окончания лечения в крови отмечено восстановление всех изучаемых показателей.

В ротовой жидкости перед выпиской из стационара процессы липопероксидации характеризовались увеличением АОА на 25,8 % (P < 0,05), снижением концентрации ТБК-продуктов в 1,3 раза (P < 0,05) по отношению ко 2-й группе клинического сравнения. Между тем высокими оставались уровни ДК, КД и СТ гептановой фазы (3,8 ± 0,12 E232/мл и 0,22 ± 0,04 E238/мл соответственно).

У больных данной группы мониторинг содержания селена показал, что уже к 11 суткам его концентрация в крови и к 18 суткам в ротовой жидкости достигает нормы, а элиминация с мочой снижается на 13 % относительно данных, полученных во 2-й группе клинического сравнения.

Сроки стационарного лечения больных с одиночным переломом составили 22,1 ± 1,2 дня, с двойным – 30,3 ± 1,3 дня. У больных данной группы в процессе лечения не отмечено случаев развития воспалительных осложнений.

Динамика клинических и биохимических показателей у больных с осложненным переломом нижней челюсти Группу с осложненным течением перелома нижней челюсти составил больной, в том числе 26 мужчин и 5 женщин.

Среди всех осложнений наиболее часто развивалось нагноение костной раны (57 %), на втором месте – абсцессы околочелюстных тканей (33 %), и 10 % больных поступило с флегмонами челюстно-лицевой области.

Наиболее характерными жалобами для больных, поступивших в стационар с осложненным течением перелома нижней челюсти, были наличие болезненных инфильтратов и боли, соответствующей 8,2 ± 1,2 балла по ШВА, в зависимости от локализации воспалительного процесса, гнойное отделяемое из щели перелома в полости рта, резкое ограничение открывания рта, значительное нарушение общего состояния.

При обследовании обнаруживали болезненный отек или инфильтрат, гиперемию кожных покров, зачастую с участками кровоизлияния в подкожную клетчатку в стадии рассасывания, разобщение прикуса в зависимости от степени смещения отломков, гнойное отделяемое из щели перелома, отек и гиперемию слизистой оболочки в зоне травмы. На рентгенограммах ясно прослеживалась линия перелома с нечеткими контурами краев костных фрагментов. Показатели радиометрии составили 1212,2 ± 153,2 имп/с. Максимальная активность накопления РФП на сканограммах зафиксирована на площади 4,6 ± 0,7 см2.

При анализе характера реакций «ПОЛ – АОЗ» в исследуемых субстратах обнаруживали выраженный дисбаланс параметров СРО. В крови он проявлялся высоким уровнем накопления начальных метаболитов (на 67 % выше контрольных значений), высокой генерацией продуктов, реагирующих с ТБК, угнетением АОА на 12,8 %. В смешанной слюне также выявлялась активация процессов ПОЛ. В частности, отмечено повышение содержания первичных и вторичных продуктов – на 22,2 % (P < 0,05) и 41,9 % (P < 0,05) соответственно.

При этом было зарегистрировано снижение АОА на 40,4 % (P < 0,05).

Пациенты 3-й группы клинического сравнения через 8 дней отмечали уменьшение интенсивности боли до 5,3 ± 1,1 балла по ШВА. К моменту выписки 95 % оценивали свои болевые ощущения в 2,4 ± 1,2 балла, и лишь 5 % как 0 баллов. Средние сроки регрессии отека составили 15,0 ± 1,3 дня, а инфильтратов – 20,1 ± 1,5 дня. Гнойное отделяемое из щели перелома прекращалось к 7 суткам.

Очищение гнойных ран наступало к 9,4 ± 1,3 сут, а их эпителизация – к 19,6 ± 1,5 сут после вскрытия гнойных полостей. На рентгенограммах к моменту выписки прослеживалась расширенная линия перелома с нечеткими контурами. На сканограммах отмечено увеличение площади накопления РФП на 3 % по сравнению с исходной (4,7 ± 0,6 см2).

Данные радиометрии составили 1697,6 ± 74,5 имп/с, что свидетельствовало о незначительном повышении активности регенерирующих клеток в зоне перелома.

Исследование показателей системы «ПОЛ – АОЗ» в крови и смешанной слюне у пациентов после окончания традиционного лечения выявило уменьшение концентрации первичных продуктов ПОЛ в гептановой и изопропанольной фазах липидного спектра, ТБК-продуктов, однако уровня контроля ни один из показателей не достиг, за исключением содержания кетодиенов в изопропанольной фазе сыворотки крови. Также отмечено повышение АОА и снижение активности каталазы, но результаты были ниже контрольных значений.

Определение концентрации селена в биологических жидкостях до лечения выявило дефицит микроэлемента в крови, аналогичный группе пациентов, поступивших в поздние сроки после травмы. К окончанию лечения уровень микроэлемента в крови имел прежние значения без тенденции к восстановлению (рис. 4). Элиминация селена с мочой по-прежнему оставалась высокой.

Рис. 4. Динамика содержания селена в крови у больных 3-й группы.

Средние сроки лечения одиночного перелома составили 25,7 ± 1,2 сут, двойного – 36,1 ± 1,5 сут. У 2 (13,3 %) больных этой группы нагноение костной раны осложнилось развитием травматического остеомиелита.

В 3-й основной клинической группе на 3 сутки после применения препарата «Неоселен» отмечено снижение болевых ощущений до 3,8 ± 0,8 балла. К моменту выписки 11 % оценивали боль в области перелома в 1,9 ± 0,7 балла, остальные – в 0 баллов по ШВА. Через 2 дня после начала применения препарата отмечено улучшение общего состояния пострадавших, значительное снижение болей в области перелома нижней челюсти, вплоть до полного купирования болевого синдрома к 8,4 ± 1,7 сут. Ликвидация травматического отека и гематомы у больных наблюдалась на 5–6 сутки, количество гнойного отделяемого из линии перелома значительно уменьшилось на 3,1 ± 0,9 сут и полностью прекратилось на 5,4 ± 1,1 сут. Полная регрессия отека слизистой оболочки в области перелома отмечена на 6,5 ± 0,9 сут, а рана на слизистой оболочке эпителизировалась на 7,5 ± 0,7 сут. Инфильтраты рассосались на 15,1 ± 1,6 сут, сроки очищения и эпителизации послеоперационных ран составили 6,2 ± 1,6 и 13,5 ± 1,7 сут соответственно. Средние сроки консолидации отломков для одиночных переломов сократились на 2 суток, для двойных – на 5 по отношению к группе сравнения. Средние показатели, зарегистрированные при проведении радиометрии, равнялись 2345,7 ± 122,1 имп/с, что превышало данные группы клинического сравнения в 1,4 раза. Площадь активного накопления РФП – 5,8 ± 1,1 см2.

Эффективность «Неоселена» также подтверждена биохимическими исследованиями. Так, активация антиоксидантной системы в сыворотке крови после его применения была более выражена, чем при традиционном лечении.

При этом антиоксидантная активность возросла на 22,6 % по отношению к исходному уровню. Активация АОС способствовала нормализации процессов липопероксидации, что проявлялось снижением концентрации диеновых конъюгатов на 14,4 %, кетодиенов и сопряженных триенов – на 15,01 %, продуктов, реагирующих с ТБК, – на 32,5 % по отношению к исходному уровню.

Направленность изменений показателей системы «ПОЛ – АОЗ» в слюне пациентов была такой же, как и в крови.

Мониторинг содержания селена у пациентов основной клинической группы показал, что уже к 14 суткам после лечения его концентрация в крови возросла на 15 % в сравнении с больными, получавшими традиционное лечение, элиминация с мочой снизилась в 1,2 раза, а его уровень в слюне к этому времени достиг показателей нормы. На 18 сутки содержание селена во всех исследуемых биологических жидкостях соответствовало данным контроля.

Таким образом, результаты исследования указывают на то, что у пациентов с осложненным переломом нижней челюсти регистрируются грубые нарушения показателей системы «ПОЛ – АОЗ» на протяжении всех стадий репаративного остеогенеза, большинство из которых не восстанавливается даже к периоду клинического выздоровления. При этом установлен дефицит микроэлемента селен в биологических жидкостях, усиливающийся на протяжении всего лечения.

Более того, отмечено, что чем ниже уровень селена, тем выше процент развития воспалительных осложнений (r = –0,9). Так, при содержании селена в крови менее 75 мкг/л этот показатель увеличивается в несколько раз (рис. 5).

Рис. 5. Корреляция между развитием воспалительных осложнений и содержанием селена в крови.

Клинические, рентгенологические и биохимические исследования выявили более высокий терапевтический эффект во всех трех основных клинических группах пациентов сразу после окончания курса лечения. Включение «Неоселена» в лечебный комплекс способствовало уменьшению интенсивности болевых ощущений в 2 раза, а сроки купирования боли в области перелома сократились до 7 дней по сравнению с традиционной терапией. При этом отмечена тесная обратная корреляция между уровнем селена в крови и динамикой болевых ощущений (r = –0,97) (рис. 6).

Наиболее показательными в плане оценки процесса костеобразования в зоне перелома являются данные радиометрии. В результате их анализа отмечено статистически достоверное увеличение показателей (P < 0,001) во всех основных клинических группах практически в 2 раза, что свидетельствует о повышении активности клеток в зоне повреждения и усилении регенераторного процесса под воздействием селена (рис. 7).

Полученные данные свидетельствуют о рациональности применения препарата селена в комплексной терапии перелома нижней челюсти. Более того, дифференцированный подход к его использованию у пациентов, поступивших в различные сроки после получения травмы, способствует профилактике и быстрейшему купированию воспалительных осложнений, а также сокращению сроков консолидации отломков и госпитального лечения.

Рис. 6. Корреляция между динамикой Рис. 7. Корреляция между активностью костеобразования и соболевых ощущений и содержадержанием селена в крови.

ВЫВОДЫ

1. У больных с переломом нижней челюсти в крови и слюне развивается дисбаланс в системе «ПОЛ – АОЗ», проявляющийся ростом уровня первичных продуктов липопероксидации, накоплением промежуточных интермедиатов ПОЛ, повышением активности каталазы и снижением общей антиоксидантной активности. Степень нарушения процессов липопероксидации находится в прямой зависимости от срока получения травмы и наличия воспалительных осложнений. Под влиянием традиционной терапии данные показатели не имеют тенденции к восстановлению.

2. У больных с переломом нижней челюсти выявлен нарастающий дефицит селена в крови на фоне его активной элиминации с мочой, достигающий максимума к 10 суткам после травмы. Степень потребления микроэлемента и его элиминации находится в прямой зависимости от фазы репаративной регенерации и наличия воспалительных осложнений в зоне перелома.

3. Разработанные варианты применения препарата «Неоселен» в комплексном лечении больных с переломом нижней челюсти в зависимости от срока получения травмы и наличия воспалительных осложнений устраняют дефицит селена в организме и нормализуют показатели системы «ПОЛ – АОЗ»

в биологических жидкостях.

4. Применение препарата «Неоселен» у больных с переломом нижней челюсти значительно улучшает результаты лечения, сокращает сроки консолидации отломков и период госпитализации, способствует профилактике и быстрейшему купированию воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В регионах с дефицитом селена рекомендуется исследовать показатели системы «ПОЛ – АОЗ» и содержание микроэлемента в крови для оценки риска развития воспалительных осложнений перелома нижней челюсти и эффективности проводимого лечения.

2. Метод радиометрии целесообразно использовать для оценки костеобразования в зоне перелома челюстей.

3. Больным с переломом нижней челюсти, поступившим в ранние сроки после травмы, показано назначение per os препарата «Неоселен» в дозе 0,5 мл 0,05%-го раствора (250 мкг селенита натрия) через 2 дня пятикратно, а госпитализированным в поздние сроки – по 0,6 мл 0,05%-го раствора (300 мкг селенита натрия) через 3 дня троекратно.

4. Больным с осложненным течением перелома нижней челюсти показано:

а) гнойную рану и щель перелома через день промывать 50 мл 0,1%-го раствора «Неоселена», разведенного физиологическим раствором 1:5, в течение 10 дней;

б) принимать внутрь по 1,0 мл 0,05%-го раствора «Неоселена» (500 мкг селенита натрия), разведенного в 100 мл воды, 1 раз в 3 дня в течение 9 дней.

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Особенности течения и лечения переломов нижней челюсти у жителей Забайкалья / Е.А. Понуровская [и др.] // Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения : материалы науч.-практ.

конф. – Улан-Удэ, 2007. – С. 132–135.

2. Понуровская Е.А. Состояние свободнорадикальных процессов и метаболизма селена у больных с переломами нижней челюсти / Е.А. Понуровская, И.С. Пинелис // Актуальные вопросы стоматологии : сб. науч. тр. – Краснодар, 2008. – С. 95–98.

3. Понуровская Е.А. Динамика клинических и биохимических показателей у больных с переломами нижней челюсти под воздействием традиционного лечения и препарата «Неоселен» / Е.А. Понуровская, И.С. Пинелис // Аллергология и иммунология. – 2008. – Т. 9. – С. 115–116.

4. Понуровская Е.А. Эффективность применения препарата «Неоселен»

при лечении ранних воспалительных осложнений переломов нижней челюсти / Е.А. Понуровская, И.С. Пинелис // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посв.

55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 1–2 окт.

2008 г.). – Чита, 2008. – С. 143–144.

5. Понуровская Е.А. Динамика содержания селена у больных с переломами нижней челюсти / Е.А. Понуровская, И.С. Пинелис // Современные вопросы практической стоматологии : межрегион. сб. науч. тр., посв. памяти доктора медицинских наук, профессора Н.В. Курякиной. – Рязань, 2008. – С. 97–99.

6. Понуровская Е.А. Эффективность применения препарата «Неоселен» в комплексном лечении переломов нижней челюсти / Е.А. Понуровская, И.С. Пинелис // Дальневосточный мед. журн. – 2009. – № 2. – С. 75–78.

7. Пинелис И.С. Современные сведения о роли процессов липопероксидации в регенерации костной ткани челюстных костей / И.С. Пинелис, Е.А. Понуровская // Забайкальский мед. вестн. – 2009. – № 1. – С. 35–39.

8. Пинелис И.С. Эффективность препаратов селена в комплексном лечении больных с осложненным течением перелома нижней челюсти / И.С. Пинелис, Е.А. Понуровская // Сиб. мед. журн. – 2009. – № 3. – С. 155–158.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РИО НЦРВХ СО РАМН

(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29–03–37. Email: arleon58@gmail.com)

Похожие работы:

«ЛУНИН Эдуард Андреевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ТУРИЗМОМ В РФ Специальность: 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством (организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург 2009 Диссертация выполнена на кафедре управления и планирования социально-экономических процессов...»

«Воробьёв Вениамин Вениаминович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОНСТРУКЦИОННЫХ ПАРАМЕТРОВ ИНЕРЦИОННО-ФРИКЦИОННОГО АМОРТИЗАТОРА ПОДВЕСКИ АТС Специальность 05.05.03 – Колесные и гусеничные машины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Волгоград - 2006 Работа выполнена в Волгоградском государственном техническом университете Научный руководитель доктор технических наук, профессор Рябов Игорь Михайлович. Официальные оппоненты : доктор технических наук,...»

«ДУХАНИН МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПРОГРЕСС КАК ФАКТОР РОСТА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОИЗВОДСТВА В МОЛОЧНОМ СКОТОВОДСТВЕ Специальность – 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – АПК и сельское хозяйство) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Москва – 2014 г. 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении...»

«ПЕРЕКАЛИНА Марина Владимировна КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СУПРАПИЩЕВОДНЫХ СИНДРОМОВ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Пасечников...»

«ДОНЧЕНКО Сергей Сергеевич ПОЭТИЧЕСКАЯ ТРАДИЦИЯ НАРОДНЫХ ПЕВЦОВ БЕНГАЛИИ: ТВОРЧЕСТВО БАУЛОВ Специальность 10.01.03 – литература народов стран зарубежья (литературы стран Азии и Африки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена на кафедре индийской филологии Восточного факультета Санкт-Петербургского государственного университета. Научный руководитель...»

«Матюшок Артем Владимирович СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ НА МИРОВОМ РЫНКЕ СЛИЯНИЙ И ПОГЛОЩЕНИЙ Специальность 08.00.14. – Мировая экономика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата экономических наук Москва – 2008 2 Диссертация выполнена на кафедре экономико-математического моделирования экономического факультета Российского университета дружбы народов. Научный руководитель : кандидат экономических наук, доцент Прохоренков Валерий Гаврилович Официальные оппоненты...»

«Ларин Андрей Александрович ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ОЦЕНКА НАКОПЛЕНИЯ УГЛЕВОДОРОДОВ В ГИДРОБИОНТАХ АЗОВСКОГО МОРЯ Специальность 03.02.08 – экология (химические наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Краснодар 2010 г. Работа выполнена в Федеральном государственном унитарном предприятии Азовский научно-исследовательский институт рыбного хозяйства (ФГУП АзНИИРХ) Научный руководитель : доктор биологических наук Корпакова Ирина...»

«Борисова Елена Егоровна Оптимизация набора эффективных предшественников и их последействие на урожайность яровой пшеницы на светло-серых лесных почвах Волго-Вятского региона Специальность 06.01.01 общее земледелие Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Балашиха-2012 1 УДК 631/635 Работа выполнена на кафедре земледелия Нижегородской государственной сельскохозяйственной академии в 2006-2010 годах. Научный руководитель : доктор...»

«ПОДКОЛЗИН РОМАН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО РЫНКА СЕМЯН ЗЕРНОВЫХ КУЛЬТУР Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (АПК и сельское хозяйство) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук ВОРОНЕЖ –2008 Работа выполнена на кафедре информационного обеспечения и моделирования агроэкономических систем ФГОУ ВПО Воронежский...»

«ЧУДАКОВА Наиля Муллахметовна КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ НЕЖИВАЯ ПРИРОДА КАК ИСТОЧНИК МЕТАФОРИЧЕСКОЙ ЭКСПАНСИИ В ДИСКУРСЕ РОССИЙСКИХ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (2000 – 2004 гг.) 10. 02. 01. – русский язык АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Екатеринбург – 2005 Работа выполнена в ГОУ ВПО Уральский государственный педагогический университет Научный руководитель : Заслуженный деятель науки РФ, доктор филологических наук, профессор...»

«ГОРБАТКО КИРИЛЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ ЗАЩИТА РАПСА ОТ ВРЕДИТЕЛЕЙ В ЗОНЕ НЕУСТОЙЧИВОГО УВЛАЖНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПРЕДКАВКАЗЬЯ Специальность 06.01.07– защита растений АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук МОСКВА– 2010 1  Работа выполнена на кафедре энтомологии ФГОУ ВПО Ставропольский государственный аграрный университет Научный руководитель : доктор сельскохозяйственных наук, профессор В.И.Демкин Официальные оппоненты : доктор...»

«Ларюнин Олег Альбертович ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ НЕОДНОРОДНОСТЕЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ПРИ ПОЛНОМ ВНУТРЕННЕМ ОТРАЖЕНИИ ДЕКАМЕТРОВЫХ РАДИОВОЛН ОТ ИОНОСФЕРЫ 01.04.03 – радиофизика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Иркутск – 2009 1 Работа выполнена на кафедре радиофизики Иркутского государственного университета. Научный руководитель : доктор физико-математических наук, профессор Афанасьев Николай Тихонович Официальные...»

«НАЗАРОВ Виктор Юрьевич ФОРМИРОВАНИЕ ГОРОДСКОЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ СЛУЖБЫ САНКТ- ПЕТЕРБУРГА 14.00.24 – судебная медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2009 2 Работа выполнена в отделе науки Федерального государственного учреждения Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор...»

«ДУДНИКОВ Максим Васильевич ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ ЯРОВОЙ ТРИТИКАЛЕ ПО УСТОЙЧИВОСТИ К ПАТОГЕННОМУ КОМПЛЕКСУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ФУЗАРИОЗА КОЛОСА В УСЛОВИЯХ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ Специальность: 03.02.07 – генетика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Москва 2012 1 Работа выполнена на кафедре генетики и биотехнологии ФГБОУ ВПО Российский государственный аграрный университет – МСХА имени К.А. Тимирязева Научный руководитель : доктор...»

«ЕФИМОВА Людмила Степановна ЯКУТСКИЙ АЛГЫС: СПЕЦИФИКА ЖАНРА, ПОЭТИКА Специальность 10.01.09 – фольклористика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора филологических наук Элиста – 2013 Работа выполнена на кафедре фольклора и культуры Института языков и культуры народов Северо-востока Российской Федерации ФГАОУ ВПО Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова Научный консультант : Аникин Владимир Прокопьевич доктор филологических наук,...»

«КОНОВАЛОВ ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХВОЙНЫХ НА ОСУШАЕМЫХ И УДОБРЯЕМЫХ ПОЧВАХ 06.03.02.– Лесоведение, лесоводство, лесоустройство и лесная таксация АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора сельскохозяйственных наук Архангельск – 2011 2 Работа выполнена в ФГ АОУ ВПО Северный (Арктический) федеральный университет имени М.В.Ломоносова Научный консультант : доктор сельскохозяйственных наук, профессор Феклистов Павел Александрович...»

«УРАСИНОВА Ольга Владимировна ЭТНИЧЕСКИЙ ФАКТОР В ПОЛИТИКЕ ВЕНГРИИ: ВНЕШНИЙ И ВНУТРЕННИЙ АСПЕКТЫ Специальность: 23.00.04 – Политические проблемы международных отношений, глобального и регионального развития АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата политических наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре политологии Дипломатической академии МИД России Научный руководитель : Мозель Татьяна Николаевна, доктор политических...»

«ЛОПАТА ВАЛЕНТИНА ВЛАДИМИРОВНА ОСОБЕННОСТИ КОНСТИТУИРОВАНИЯ ГЕНДЕРНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ: СОЦИАЛЬНО-ФИЛОСОФСКИЙ АСПЕКТ Специальность 09.00.11 – Социальная философия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учной степени кандидата философских наук Ставрополь – 2013 Работа выполнена в ГАОУ ВПО Невинномысский государственный гуманитарно-технический институт Научный руководитель : доктор философских наук, профессор Бакланов Игорь Спартакович Официальные оппоненты :...»

«Карпенко Максим Александрович ФОРМИРОВАНИЕ И СТРУКТУРА ПОЛУПРОНИЦАЕМЫХ ПОЛИМЕРНЫХ ПЛЕНОК, ПОЛУЧАЕМЫХ МЕТОДОМ ЭЛЕКТРОПОЛИМЕРИЗАЦИИ 02.00.04 – физическая химия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Владивосток – 2009 Работа выполнена в Институте химии Дальневосточного отделения Российской академии наук Научный руководитель : доктор химических наук Колзунова Л.Г. Официальные оппоненты : доктор химических наук, профессор Кондриков Н.Б....»

«Дудин Иван Иванович Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический и социодемографический аспекты) 14.00.18 – психиатрия 14.00.45 - наркология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2009 2 Работа выполнена в ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Росздрава и Амурской государственная...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.