WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 |

«МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2002 Москва, ЦДХ, 1 4 октября 2002 года Москва 2002 МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2002 М., Авиаиздат, 2002 93 с. Российская академия ...»

-- [ Страница 1 ] --

СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2002

МАТЕРИАЛЫ

3 го Российского

научного форума

СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2002

Москва, ЦДХ, 1 4 октября 2002 года

Москва 2002

МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2002

М., «Авиаиздат», 2002 93 с.

Российская академия медицинских наук

Московский государственный медико стоматологический университет

Национальное научно практическое общество скорой медицинской помощи фирма "МОРАГ Экспо" ISBN 5 94943 002 6 ©«МОРАГ Экспо», 2002

ТЕЗИСЫ

CЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЛИЦ

СТАРШЕ 60 ЛЕТ (ПО ДАННЫМ СКОРОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. МАХАЧКАЛЫ

ЗА 2001 Й ГОД) Абдуллаев А.А., Мирзаханов Н.М., Исламова У.А., Зияутдинов М.А., Магомедэминова А.С., Магомедова Р.И.

г. Махачкала, Республика Дагестан, Дагестанская государственная медицин ская академия, Республиканское объединение "Скорая медицинская помощь" Сокращение продолжительности жизни населения России в последние годы требует постоянного совершенствования всех видов первичной медико сани тарной помощи, в том числе и оказания своевременной рациональной и эффек тивной первой врачебной помощи при неотложных состояниях на догоспи тальном этапе.

Нами проведен ретроспективный анализ карт вызовов скорой медицинской помощи к лицам старше 60 лет в г. Махачкале за 2001 й год. Всего было обслу жено 27570 чел., что составили 28,9% из общего числа вызовов за анализируе мый год, (мужчин — 28,1%, женщин — 71,9%). Наиболее частым поводом для обращения за скорой медицинской помощью у лиц старше 60 лет явились забо левания сердечно сосудистой системы: артериальная гипертония — у 3297(67,2%) больных, стенокардия — у 1124(22,9%), инфаркт миокарда — у 186(3,8%), нарушения сердечного ритма — у 329(6,7%) больных. Сочетание стенокардии с аритмиями сердца имели место у 432(22,9%), стенокардии с ар териальной гипертонией — у 1040(21,2%) больных.

Следует обратить внимание на то, что во всех группах преобладало число женщин, что делает необходимость их медико социальной опеки особенно ак туальной. Сочетание разных синдромов сердечно сосудистых заболеваний на фоне преклонного возраста придают атипичность клиническим проявлениям, затрудняют диагностику на догоспитальном этапе, что необходимо учитывать врачам скорой медицинской помощи в оперативном решении вопроса об ока зании экстренной помощи и госпитализации этих больных.

СТРУКТУРА ПОВОДОВ ДЛЯ ВЫЗОВА СКОРОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В г. МАХАЧКАЛЕ

ЗА 1999 2001 гг.

Абдуллаев А.А., Зияутдинов М.А., Мирзаханов Н.М., Магомедэ минова А.С., Магомедова Р.И., Исламова У.А.

г. Махачкала, Республика Дагестан, Дагестанская государственная медицин ская академия, Республиканское объединение "Скорая медицинская помощь" Изучение количественного распределения поводов для вызова скорой меди цинской помощи по нозологическим формам представляет определенный ин терес для планирования лечебных и учебных организационных мероприятий.

Нами проведен ретроспективный анализ карт вызовов бригад скорой меди цинской помощи в г. Махачкале за 1999 2001 гг. За 3 года всего было обслуже но 203803 вызова. Результаты анализа показали, что вызовы терапевтического профиля составили 45,3%, в том числе сердечно сосудистые заболевания име ли место у 28,7%, заболевания органов дыхания — у 6,6%, аллергозы и отрав ления — у 7,1% и заболевания органов мочевыделения — у 2,9% больных. Сре ди вызовов с сердечно сосудистой патологией половину составила артериаль ная гипертония, четвертую долю — стенокардия. Инфекционные болезни, включая острые респираторные инфекции, зарегистрированы у 21,4%, невро логические заболевания — у 6,6%, хирургические болезни, включая травмы и ожоги, у — 11,1%, и акушерско гинекологическая патология имела место — у 2,7% больных. Выявлена тенденция к росту частоты вызовов в динамике за анализируемый период по поводу заболеваний сердечно сосудистой системы.

Таким образом, основываясь на этих данных, при подготовке врачей для ско рой медицинской помощи на последипломном этапе общее число учебных ча сов должно быть примерно распределено следующим образом: на терапевтиче ские дисциплины — 45% учебного времени, инфекционные болезни — 20%, хирургические болезни — 15%, неврологические заболевания — 10%, акушер ство и гинекология — 5% и другие заболевания — 5%.

СОВРЕМЕННАЯ МЕТОДИКА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ

ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

Агзамходжаев С.С., Ерманова Э.Р.

г. Ташкент, Республика Узбекистан, Городская станция скорой медицинской помощи На догоспитальном этапе (ДГЭ) диагноз инфаркта миокарда (ИМ) выставляет ся на основании клинических и электрокадиографических данных. Высокая летальность в первые часы и сутки ИМ обусловливает необходимость назначе ния адекватной медикаментозной терапии, начиная с первых минут заболева ния. Потеря времени на ДГЭ значительно ухудшает дальнейший прогноз при ИМ. Неотложные мероприятия при ИМ на ДГЭ в первую очередь должны быть направлены на купирование болевого синдрома. Наркотические анальгетики обладают, кроме анальгетического и седативного действия, влиянием на гемо динамику. Вследствие вазодилятирующих свойств наркотические анальгетики обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда, уменьшая в первую очередь преднагрузку.



Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальге тиков на ДГЭ следует уточнить ряд моментов:

убедиться, что типичный или атипичный болевой синдром не является прояв лением "острого живота", и изменения на ЭКГ являются специфическим прояв лением острого ИМ, а не неспецифической реакцией на "катастрофу" в брюш ной полости;

выяснить о наличии в анамнезе хронических неспецифических заболеваний системы дыхания, в частности бронхиальная астма;

уточнить время последнего обострения бронхообструктивного синдрома;

установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недоста точности;

выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром.

Препаратом выбора для купирования болевого синдрома при ИМ на ДГЭ явля ется Морфин. Морфин обладает не только необходимыми эффектами, но и до статочной для транспортировки длительностью действия. Морфин вводят дробно: 1,0 мл 1% раствора на 10,0 мл изотонического раствора вводят 2 5 мг каждые 5 15 минут до полного устранения боли с учётом развития побочных эффектов (до 60 мг в течение 12 часов). Для устранения побочных эффектов после введения морфина вводится атропин внутривенно в дозе 0,5 мг.

Для снятия ангинозного приступа и предупреждения кардиогенного шока также используется нейролептаналгезия. Внутривенно вводится наркотичес кий анальгетик Фентанил — 2,0 мл 0,005% раствора в комбинации с 2,0 мл 0,25% раствора Дроперидола, который усиливает и продлевает аналгезирую щее действие Фентанила.

При упорных интенсивных ангинозных болях при ИМ на ДГЭ для купирова ния болевого синдрома часто применяется масочный наркоз с закисью азота в смеси с кислородом. Закись азота обладает седативным и аналгезирующим свойствами. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1 3 минут, затем ис пользуют закись азота (20%) с кислородом (80%) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80%; поддерживающая концентрация 50%:50%.

Положительным моментом данного вида обезболивания является тот факт, что закись азота не влияет на сократительную функцию левого желудочка.

Недостаточная эффективность обезболивания наркотическими анальгетика ми на ДГЭ служит показанием к внутривенной инфузии нитратов. Нитроглице рин или Изосорбида динитрат вводится внутривенно капельно для купирова ния болевого синдрома и уменьшения размеров ИМ. Внутривенно вводится мкг/мин с увеличение скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД).

При низкой эффективности нитратов в сочетании с тахикардией дополни тельный обезболивающий эффект может быть получен введением бета блока торов. Препараты данной группы назначают для уменьшения размеров некро за, профилактики развития фибрилляции желудочков и разрывов миокарда. На ДГЭ препаратом выбора является Пропранолол, который назначается в дозе мг/мин каждые 3 5 минут до общей дозы 10 мг.

Наиболее распространенной ошибкой при ИМ на ДГЭ является использование трехступенчатой схемы обезболивания: при отсутствии эффекта от сублинг вального приёма нитроглицерина переход к наркотическим анальгетикам осу ществляется только после безуспешной попытки купировать болевой синдром назначением ненаркотического анальгетика с антигистаминным препаратом.

Данная комбинация, как правило, не позволяет полностью купировать болевой синдром, обеспечить гемодинамическую разгрузку сердца и уменьшить по требность миокарда в кислороде. Между тем потеря времени при использова нии такой анальгезии приводит к усугублению состояния больного и ухудше нию прогноза при ИМ.

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

Агзамходжаев С.С., Ерманова Э.Р.

г. Ташкент, Республика Узбекистан, Городская станция скорой медицинской помощи Профильность и сроки госпитализации больных с инфарктом миокарда (ИМ) в значительной степени зависят от качества, своевременности диагностики за болевания и организации помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ). В настоящее время в стационары, имеющие профильные отделения, госпитализируется аб солютное число больных с ИМ. Достижения современной кардиологии требу ют своевременной диагностики ИМ и госпитализации больных в первые часы заболевания. Причинами несвоевременной госпитализации являются непра вильная и поздняя диагностика заболевания или позднее обращение больных к врачам. Запоздалая госпитализация обычно связана с проведением исследо ваний для уточнения характера заболевания. Совершенствование системы оказания квалифицированной медицинской помощи больным и снижение ле тальности невозможны без учета ряда особенностей течения ИМ. По нашим данным, болевой синдром при развитии заболевания наблюдался у 76% боль ных, из них у 8% он наиболее часто сочетался с другими симптомами. Астма тический вариант начала заболевания встречался в 10% случаев, гастралгиче ский — в 5%, церебральный — в 6%, аритмический — в 2%, бессимптомный — у 1% больных. У 12% больных выявлено сочетание двух или более симптомов ИМ. Таким образом, наши исследования показали, что более чем у 25% больных ИМ начинался разнообразной нехарактерной симптоматикой. ИМ с атипичной клинической картиной в подавляющем большинстве случаев развивался у больных пожилого и старческого возраста.

При полиморфности клинической картины начала ИМ, своевременная и пра вильная диагностика зависит от профессионального уровня подготовки врача.

В настоящее время большое внимание уделяется возможности оказания помо щи больным на ДГЭ специализированными бригадами. На ДГЭ диагноз ИМ при ходится ставить на основании короткого анамнеза и единственной ЭКГ, однако предположительный диагноз может оказаться достаточно точным. На ДГЭ, по мимо оказания медикаментозной терапии и проведения реанимационных ме роприятий, необходимо также незамедлительно решить вопрос о возможности транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение.

Дальнейшее совершенствование профильного использования средств специа лизированных бригад требует расчёта необходимого числа специализирован ных машин в зависимости от количества госпитализированных больных, про цента тяжёлых осложнений и летальных исходов, а также от почасовой и се зонной обращаемости больных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ВЕРТЕБРАЛЬНЫХ БОЛЕЙ В АСПЕКТЕ ТАКТИКИ

ЛЕЧЕНИЯ

Асланян Р.Г., Габоян Р.А., Зограбян А.С.

г.Ереван, Армения, Научно медицинский центр "Скорая помощь" В нейрохирургическом отделении НМЦ "Скорая помощь" г.Еревана обследо вано 72 больных с болями в пояснице, иррадирующие в нижние конечности, вертеброгенного характера. У них установлены грыжи межпозвонковых дис ков, остеохондроз пояснично крестцового отдела позвоночника, сужение по звоночного канала.

Больные распределены на 2 группы. В I группу включены 30 больных с вер теброгенными болями, которые получали консервативное лечение. II группу составили 42 больных, которым произведено оперативное вмешательство.

Больные I группы получили комплексное лечение — анальгезирующее, про тивовоспалительное, дегидратационное и витамины. В комплекс входило также физиотерапевтическое лечение (дифференцировано в зависимости от стадии и этиологии заболевания), лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия.

14 больных II группы до оперативного вмешательства также получали неколь ко курсов консервативного лечения. Но последнее оказалось недостаточно эф фективным, поэтому был поставлен вопрос об оперативном вмешательстве.

Мы придерживались мнения, что в каждом отдельном случае продолжитель ность консервативного лечения должна быть определена индивидуально с уче том характера процесса и обстотельств, определяющих неэффективность про веденного лечения. Это нужно для своевременного решения вопроса о хирур гическом вмешательстве. Основным критерием, дающим право предпринять оперативное лечение, являются клинические проявления и данные параклини ческих методов исследования, указывающих на полное выпадение грыжи меж позвонкового диска. Подобное выпадение проявляется выраженным и стойким корешково болевым синдромом, чувствительными расстройтсвами и наруше нием функции спинного мозга. У отдельных больных при грыжах межпозвон кового диска отмечаются также нарушения функции органов таза, парезы ниж них конечностей и затруднение походки.

Подытоживая наш 17 летний опыт по лечению вертеброгенных болей, мы считаем показанным хирургическое вмешательство в следующих случаях:

1. срочная операция показана при срединной грыже межпозвонкового диска, которая вызвала значительную компрессию корешков конского хвоста, парапарез или плегию дистальных отделов нижних конечностей, грубые нару шения функции органов таза;

2. когда консервативное лечение приводило лишь к кратковременной ремиссии с частыми и длительными обострениями, а также, когда консерватив ное лечение более 2 месяцев оставалось недостаточно эффективным;

3. когда болевой синдром выражен умеренно, но при нагрузке и особенно при хотьбе боли значительно усиливаются, лишая человека работоспособности.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что показания к опера тивному вмешательству в каждом отдельном случае необходимо решить инди видуально с учетом неврологического статуса, возраста и профессии больного.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕ

ЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ БРЮШНЫМ ТИФОМ

Ахмедов Д.Р., Пашаева С.А., Тагирова З.Г., Алхлаева А.А.

г. Махачкала, Республика Дагестан, Дагестанская государственная медицин ская академия, кафедра инфекционных болезней Брюшной тиф остается одной из актуальных проблем здравоохранения от дельных территорий Российской Федерации, в том числе и Республики Дагес тан, что связано с неблагополучным состоянием водоснабжения и низким уровнем санитарной культуры населения (Покровский В.И., 1992; Ющук Н.Д., 1994). По данным литературы, течение брюшного тифа у 1 2% больных на 3 не деле заболевания осложняется кишечным кровотечением и может носить диф фузный или капиллярный характер, что влияет на исход заболевания (Ющук Н.Д. с соавт., 1994, 1999; Шувалова Е.П. с соавт., 2001).

Для клиницистов большое значение имеет ранняя диагностика осложнений брюшного тифа, однако это связано с некоторыми трудностями: отсутствием характерных признаков для этих осложнений в начале заболевания, не яркая клиническая картина.

Целью нашей работы является определение критериев диагностики кишечно го кровотечения у больных брюшным тифом.

Под нашим наблюдением находилось 132 больных брюшным тифом в возрас те от 16 до 65 лет, из них у 25% диагностировано легкое, 63% — среднетяже лое и 12% — тяжелое течение заболевания. У наблюдаемых нами больных брюшным тифом с тяжелым течением в 3% случаев заболевание осложнилось кишечным кровотечением, которое отмечалось в конце 2 й и на 3 й неделе за болевания. У всех больных брюшным тифом, осложненного кишечным крово течением, отмечалось резкое падение артериального давления и учащение пульса, у 75% — резкое и кратковременное снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр и жажда.

На фоне кишечного кровотечения у 25% больных брюшным тифом наблюда лось прояснение сознания и уменьшение головной боли, появление холодного пота на лбу, у 1,8% — заострение черт лица, у половины больных выявлялся "дегтеобразный стул" (мелена).

В установлении кишечного кровотечения большое значение имеет осмотр стула и постановка реакции Грегерсена. У всех наблюдаемых нами больных на кануне кровотечения выявлено снижение свертываемости крови до 12 15 ми нут по Сухареву и удлинение времени кровотечения до 8 9 минут.

Таким образом, прогностическими признаками развития кишечного кровоте чения у больных брюшным тифом являются: снижение свертываемости крови и удлинение времени кровотечения, резкое снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр, падение артериального давления, учаще ние пульса, бледность кожных покровов, холодный пот на лбу, что требует про ведения неотложной гемостатической терапии, промедление которой может привести к развитию геморрагического шока, что имеет серьезный прогноз.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

КВАМАТЕЛА У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ЗОЛЛИНГЕ

РА ЭЛЛИСОНА

Байдурин С.А., Бекенова Ф.К., Байдурина Г.Т., Есмагамбетов Т.Т., Хасенова Б.Д.

г.Астана, Республика Казахстан, Акмолинская государственная медицинская академия, кафедра внутренних болезней Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности кваматела (АО "Химический завод "Гедеон Рихтер", Венгрия) в монотерапии больных син дромом Золлингера Эллисона (СЗЭ). Обследовано в динамике 12 больных СЗЭ ( мужчин и 5 женщин) в возрасте от 24 до 47 лет. Диагноз верифицирован с по мощью УЗИ поджелудочной железы у 5 пациентов, компьютерной томографии — у 7. Уровень базального гастрина сыворотки крови превышал нормальные показатели в среднем в 15 раз у всех обследованных. При внутрижелудочной рН метрии в 100% случаях определена декомпенсированная гиперхлоргидрия.

Эндоскопически выявлены пептические язвы 12 ти перстной кишки у 8 (66,7%), желудка — у 2 (16,7%), множественные язвы желудка и 12 ти перстной кишки у 2 больных. В большинстве случаев (83,3%) в клинической картине преоблада ли выраженный болевой синдром в эпигастрии и пилородуоденальной области;

у 7 (58,3%) пациентов наблюдалась диарея различной степени выраженности.

Квамател в виде монотерапии был назначен больным внутривенно по 20 мг трижды в сутки. На фоне лечения квамателом в указанных дозах болевой син дром был купирован у 8 (66,7%) больных в течение 4 дней, у остальных наблю дали уменьшение интенсивности болей. На 3 и сутки от начала лечения квама телом у 85,7% больных уменьшилась выраженность диареи, на 5 е сутки стул нормализовался у 4 пациентов. Базальная желудочная кислотность снизилась в среднем на 87,5±8,5% у всех пациентов СЗЭ. На 7 е сутки внутривенное вве дение кваматела было прекращено и продолжено в таблетированной форме в дозе 20 мг дважды в день. На фоне проводимой терапии рубцевание язв в об ласти 12 ти перстной кишки и желудка наблюдалось в среднем через 24±5 дня и 28±4 дней соответственно у большинства больных. В связи с неэффективно стью медикаментозной терапии, в последующем была произведена резекция желудка лишь двум больным СЗЭ.

Побочные эффекты во время лечения квамателом (незначительные головные боли, сухость во рту) наблюдались у двух пациентов и не требовали отмены препарата.

Таким образом, значительное подавление секреции соляной кислоты у всех больных СЗЭ, обусловленное приемом кваматела, обеспечило купирование бо левого синдрома и диареи, способствовало рубцеванию язв 12 ти перстной кишки и желудка у большинства больных СЗЛ.

ТРОМБООПАСНОСТЬ ПОЛОЖЕНИЯ ТРЕНДЕЛЕН

БУРГА ПРИ УРГЕНТНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

Балановский А.П., Каиров Г.Т., Чернов Ю.Н., Правдин О.Г., Балановский П.А., Удут В.В.

г. Томск, Россия, НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН; муни ципальный родильный дома 1, гинекологическое отделение; муниципальный родильный дом 2, гинекологическое отделение У 60 женщин с внематочной беременностью и различным тонусом вегетативной нервной системы изучено влияние позиции Тренделенбурга (ПТ) в 15? (30 женщин — I группа) и 30? (30 пациенток — II группа) на резервные возможности системы гемостаза после выполнения анестезии (I этап); после перевода больной в ПТ (II этап). Результаты обработаны в среде "Statgraph". На I этапе исследования в I группе эутотония выявлена у 36,7% женщин; парасимпатотония — у 30% и симпа тотония — у 33,3% обследованных. Во II группе: эутотонию регистрировали у 33,3% пациенток; парасимпатикотонию — у 30% и симпатикотонию — у 36,7% женщин. На пробу в группах выявлено три типа реакции системы гемостаза: ком пенсированный (К), субкомпенсированный (СК) и декомпенсированный (Д). В первой группе у женщин с эутотонией К тип выявлен у 63,6%; СК — у 36,4%; Д ти па не выявлено. У обследованных с симпатикотонией К тип выявлен у 10% обсле дованных; СК — у 50% больных и Д — у 40% женщин. У пациенток с парасимпа тикотонией К тип реакции регистрировали у 66,7% женщин; СК — у 22,2% и Д тип — у 11,1%. Во второй группе у женщин с эутотонией К тип выявлен у 70%; СК — у 30%; у обследованных с симпатикотонией К и СК типы регистрировали в 36,4% случаев; Д тип реакции выявлен у 27,2% пациенток; у женщин с парасимпатикото нией К тип реакции системы гемостаза выявлен у 66,7% женщин; СК — у 22,2% и Д — у 11,1% пациенток. После перевода больных в ПТ 30? у женщин с этотонией К тип регистрировали у 50% женщин; СК — у 33,3% и Д — у 16,7% женщин; у обсле дованных с симпатикотонией К и СК типы реакции выявлены у 12,5% женщин; Д тип — у 75% обследованных; у женщин с парасимпатикотонией К тип выявлен у 62,5%; СК — у 25% и Д — у 12,5%. После перевода больных в ПТ 15? у женщин с эутотонией К тип регистрировали у 83,3% женщин; СК — у 16,7% и отсутствие Д типа. У обследованных с симпатикотонией К и Д типы реакции системы гемостаза выявлены у 22,2% женщин; СК — у 55,6% обследованных. У женщин с парасимпа тикотонией К тип выявлен у 60% женщин; СК — в 26,7% и Д — в 13,3% случаев. Та ким образом, ПТ определяет механизмы тромбоопасности при эндоскопических вмешательствах на органах малого таза у больных с симпатикотонией и парасим патикотонией, вероятность которых повышается при увеличении глубины ПТ.

ЛАПАРОСКОПИЯ И УЗИ В ДИАГНОСТИКЕ И ОПРЕ

ДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТ

РЫЙ АППЕНДИЦИТ

Бараев Т.М., Масарский Л.Я.

Г.Волгоград, гарнизонный военный госпиталь (нач. А.Е.Борисов) Прецизионная диагностика острого аппендицита (ОА) предполагает необхо димость решения своеобразной дилеммы: избежать поздней диагностики дест руктивного процесса при одновременном отказе от напрасной аппендэктомии.

Справиться с этой задачей невозможно без использования новых технологий.

С 1980 по 2002г. у 190 больных в возрасте от 16 до 80 лет при подозрении на ОА мы использовали лапароскопию и видеолапароскопию. Среди наших паци ентов было 98 мужчин и 92 женщины.

После лапароскопии аппендэктомия была выполнена у 110 пациентов: 100сл.

— деструктивный аппендицит; 5 сл.— прогрессирующий катаральный аппен дицит (напряжение червеобразного отростка(ЧО), его ригидность и тень, подо зрительная на конкремент в его просвете,выявленная с помощью трансиллю минации); 3сл.— хронический аппендицит; 2сл.— отросток был недоступен осмотру(на операции обнаружен спаечный перипроцесс, хронический аппен дицит). Т.е. отросток без признаков деструкции был удален только в 10 сл., что не превысило 10% от общего числа аппендэктомий.

После лапароскопии от операции воздержались у 80 больных: 10сл.— абор тивное течение болезни, когда выявлялась только инъекция кровеносных сосу дов органа без его напряжения; 61сл.— поверхностные изменения имели вто ричный характер, связанный с гинекологической патологией, мезаденитом, терминальным илеитом, энтероколитом, холециститом, панкреатитом и т.д.;

9сл. — аппендикс оказался абсолютно интактным (причиной боли оказались почечная колика, язвенная болезнь ДПК, сахарный диабет, плевропневмония, капилляротоксикоз и др.) Ни разу в тех случаях, когда от удаления ЧО отказа лись, не было отмечено перехода поверхностных изменений в деструктивные.

По нашим данным точность распознавания ОА с помощью лапароскопии до стигает 98%. Осложнений при ее проведении не было.

УЗИ с помощью аппарата "Алока 1.700" при подозрении на ОА использовано в 2001 2002г. у 106 больных в возрасте от 18 до 57 лет. Среди них было 86 муж чин и 20 женщин.

У 10 больных из этого числа, особенно в период освоения метода, визуализи ровать ЧО не удалось, поэтому дальнейшую тактику определяли по клиничес кой картине и с помощью лапароскпоии (в 8сл. от операции воздержались, в 2сл — после лапароскопии выполнили аппендэктомию по поводу деструктив ного аппендицита).

Эхо—семиотика деструктивных форм ОА заключается в утолщении и отеке ЧО, обнаружении конкрементов в его просвете, сужении просвета, появлении жид кости около органа и в брюшной полости.Эти признаки были обнаружены у человек, которым после УЗИ была выполнена операция. Во время вмешательст ва деструктивный процесс в ЧО был подтвержден во всех случаях.У остальных 87 больных был верифицирован неизмененный или незначительноизмененный ЧО, поэтому им операция не выполнялась (только в 2 х случаях при остающих ся сомнениях ОА был дополнительно исключен с помощью лапароскопии).

По нашим данным эффективность эхо диагностики ОА достигает 92%. УЗИ позволяет убедительно распознать деструктивные формы заболевания и в большинстве случаев исключить этот диагноз при отсутствии воспалительных явлений в ЧО. Кроме того в 2 х сл. были обнаружены конкременты в нижней трети правого мочеточника и в 2 х сл.— правосторонний аднексит, которые и явились истинной причиной боли в правой подвздошной области.

Таким образом, при сомнениях в диагнозе ОА необходимо использовать УЗИ и лапароскопию, что позволит избежать случаев задержки с вмешательством при деструктивных формах заболевания. Кроме того, эти методы дают возможность свести к минимуму частоту напрасных аппендэктомий и распознать многие за болевания, сопровождающиеся псевдоаппендикулярной болью в животе.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АК

ТИВНОСТИ ИЗОФОРМ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ И

ХОЛИНЭСТЕРАЗЫ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Бекенова Ф.К., Байдурин С.А., Рутенко Н.А., Швейкина Н.Г., Насурдинова Г.Б., Хамитова С.Н.

г.Астана, Республика Казахстан, Акмолинская государственная медицинская академия, кафедра внутренних болезней Выявление и оценка степени тяжести печеночной недостаточности (ПН) яв ляется одной из наиболее важных проблем современной гепатологии.

Целью настоящей работы явилось изучение прогностической значимости из менения изоферментного спектра щелочной фосфатазы (ЩФ) и холинэстеразы (ХЭ) в сыворотке крови при тяжелой ПН. Обследовано в динамике 50 больных с тяжелой степенью ПН, обусловленной циррозом печени у 39 больных, хрони ческим гепатитом — у 3, циррозом раком печени — у 8. Диагноз устанавлива ли на основании анамнеза и длительного клинико лабораторного наблюдения.

У 11 больных диагноз подтвержден при помощи пункционной биопсии печени, у 30 — на аутопсии. Все обследованные были разделены на 2 группы: І группу составили больные, впоследствии умершие — 32 человека, ІІ группу — больных с положительными результатами лечения. Изменения изоферменто грамм сопоставлялись с клиническими и общепринятыми лабораторными по казателями, а также с результатами обследования 34 здоровых лиц (доноров), которые были приняты за пределы нормы.

Результаты исследования показали, что при тяжелой степени ПН имеются зна чительные сдвиги изоэнзимных спектров ЩФ и ХЭ. Выявлена тенденция к повы шению активности кишечной и костной изоформ ЩФ по мере прогрессирования ПН. Прогностически весьма неблагоприятными оказались крайние сдвиги ак тивности ХЭ и печеночной изоформы ЩФ (ПФ). У больных с летальным исходом активность ПФ была снижена в среднем до 0,18±0,06 ммоль/чл, что составляло 10% от общей активности ЩФ, при норме 59%. У 3 больных, находившихся в со стоянии печеночной комы и вскоре умерших, активность ПФ падала до 0. В то же время у больных ІІ группы активность ПФ превышала норму более чем в раза. При тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности, наряду со значитель ным снижением активности сывороточной ХЭ от 22 до 8 ЕД и уровня альбуми нов до 20 25 г/л, отмечалось уменьшение на электрофореграммах количества изоформ ХЭ: у больных ІІ группы до 3 4, у пациентов І группы — до 1 2.

Таким образом, изложенные результаты исследований позволяют заключить, что определение активности изоформ ЩФ и ХЭ может существенно дополнить критерии оценки степени ПН, а также улучшить точность прогностических за ключений в отношении исхода хронических заболеваний печени.

К ПРОБЛЕМЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Буданова М.В., Логвинова И.И., Малыгина Т.В., Ониангет Е.П., Зубова Л.А.

г. Воронеж, Российская Федерация, медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, кафедра педиатрии ФУВ, кафедра неонатологии Ретинопатия недоношенных (РН) представляет собой сосудисто пролифера тивное поражение сетчатки, развивающееся преимущественно у глубоко недо ношенных детей. Совершенствование методов реанимации и интенсивной те рапии новорожденных способствуют улучшению показателей выживаемости у детей с массой тела менее 1500 граммов, что в свою очередь увеличивает чис ло детей с РН.

С целью ранней диагностики РН и профилактики ее прогрессирования было обследовано 129 недоношенных новорожденных III IV степени, находившихся на лечении в ОДКБ г. Воронежа в 2000 2001 гг. Первичный осмотр офтальмоло га проводился на 10 день жизни методом обратной офтальмоскопии с боковым освещением в положении лежа. Было выявлено 15 недоношенных детей с при знаками преретинопатии: передний отрезок глаза не изменен, оптические сре ды прозрачны, диск зрительного нерва (ДЗН) деколорирован, центральные со суды резко сужены, сетчатка на периферии бледная, с сероватым оттенком, просматриваются аваскулярные зоны.

Недоношенные получали ангиопротекторы и антиоксидантную терапию. При контрольном осмотре в возрасте 1 месяца активной фазы процесса не выявле но, изменения на глазном дне претерпевали фазу регрессии. У 12 детей (80%) c преретинопатиями отмечены сочетанные (ишемически геморрагические) поражения ЦНС, у 10 (66,7%) был сепсис, 5 (33,3%) было с ГБН, 4 детям (26,7%) в раннем неонатальном периоде в ОРИТ проводилась ИВЛ.

Таким образом, необходимо раннее выявление групп риска среди новорож денных по развитию РН. В процессе обследования необходимо оценивать сома тический статус недоношенного ребенка, объем первичной реанимации, дли тельность кислородотерапии. Все маловесные дети в дальнейшем должны на ходиться под диспансерным наблюдением офтальмолога.

ТРАДИЦИИ НАШЕЙ "СКОРОЙ" И СОВРЕМЕННЫЕ

Верткин А.Л., Намазова Л.С.

г.Москва Исполнилось 3 года Национальному научно практическому обществу скорой медицинской помощи (ННПОСМП). Сейчас в обществе насчитывается 1714 со трудников скорой медицинской помощи (СМП) всех Федеральных округов РФ и стран СНГ. Среди них врачей выездных бригад 757, 258 фельдшеров, 154 главных врачей станций, 60 — заместителей главных врачей, 102 — старших врачей. В составе общества представители уже 45 медицинских специальностей, сотрудни ки отделений экстренной медицинской помощи, поликлиник, НИИ, ВУЗов. В сред нем за каждые три месяца работы ряды общества возрастают на 10 15 %. Были организованы региональные отделения общества в Ставропольском крае, Кабар дино Балкарской республике, в Пермской и Самарской областях, в Саткинском районе Челябинской области, в Твери, в городах Саранске и Норильске и др.

Развитая система Общества позволила впервые на СМП в разных регионах вы полнить стандартизованные клинические исследования ряда лекарственных препаратов. Мы сделали первый шаг к международным правилам проведения доказательных исследований. Опубликованы пилотные результаты исследова ния "Криэк" (Эффективность кордафлекса при неосложненном гипертоничес кой кризе), " Энокс" (Эффективность нитратов при остром коронарном синдро ме), ИТЭК ((Исследование перорального применения метопролола и каптопри ла при неосложненном гипертоническом кризе), "ЭЛОК" (Применение энала прилата при осложненном гипертоническом кризе), "БАНТ" (Бронхиальная аст ма и небулайзерная терапия), "ЭБИВА" (Эффективность вольтарена при болевых синдромах различных локализаций) и др. Начаты исследования по алгоритмам диагностики и лечения ком, лихорадок, пневмонии, острого коронарного синд рома, ожогах, аллергических заболеваниях и др. С помощью наших коллег были проведены выездные заседания общества и большие научно практические кон ференции в Смоленске, Орле, Астане (Республика Казахстан), Нальчике,. Комсо мольске (Украина), Тюмени, Ростове на Дону, Саратове, Челябинске, Усть Илим ске, Пятигорске и др. Обо всех мероприятиях общества неоднократно печата лись материалы в "Медицинской газете" и в местных СМИ, организовывались пе редачи на радио и телевидении. По приглашению президиума Всероссийских обществ пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов, а также оргкомитета "Человек и лекарство" были организованы специальные симпозиумы на кон грессах этих обществ И ОРГАНИЗАЦИЙ. Результаты совместных исследований сотрудников станций СМП по протоколам клинических исследований неодно кратно докладывались на многочисленных конференциях в РФ и за рубежом, ре гулярно печатались на страницах журнала "НТ". Важным итогом научно прак тической деятельности Общества было издание в 2001 году совместно с изда тельским домом "Гэотар" первого справочного руководства для врачей СМП.

Работе общества посвящались специальные выпуски журналов "Русский ме дицинский журнал" и "Консилиум". С 2002 года для ННПОСМП выделены спе циальные постоянные рубрики в журналах "Лечащий врач", "Медицинская ка федра" и "Справочник фельдшера и акушерки". Большим признанием деятель ности общества является постоянные публикации в "Медицинской газете" ал горитмов ведения больных на догоспитальном этапе.

Одним из примечательных событий является представление на страницах журнала "Неотложная терапия" станций СМП. Мы представляли СМП городов Нальчика, Смоленска, Москвы, Екатеринбурга, Брянска, Курска, Кокшетау (рес публика Кахахстан) и др.

Нами завершена работа по алгоритмам ведения больных на догоспитальном этапе для нового издания Федерального формуляра по использованию лекарст венных средств. Важным событием также является решение Экспертного сове та МЗ РФ стадартизации в здравоохранении (протокол от 26.02.02) о включе нии ННПОСМП в состав основных разработчиков ОСТов по ведению больных с бронхиальная астма, анафилактическим шоком, крапивницей, отеком Квинке и гипертоническим кризом на догоспитальном этапе Мы надеемся, что концу 2002 мы выпустим тираж первых, изданные в РФ для СМП клинических рекомендаций по ведению больных с неотложными кардио логическими состояниями на догоспитальном этапе. Эти рекомендации одоб рены Всероссийским научным общество кардиологов (ВНОК) и Научным цент ром сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Завершается работа над созданием первой компьютерной версии по алгорит мам диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе, выполненной, как для портативных компьютерных систем, так и для пользова телей персональных компьютеров.

Успешно продолжаются дистанционные образовательные программы для вра чей и фельдшеров СМП. Сегодня в них участвуют более 300 сотрудников стан ций СМП из 12 городов РФ и СНГ.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ НЕБУЛАЙЗЕР

НОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТ

МОЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Верткин А.Л., Элькис И.С., Вилковыский Ф.А., Бараташвили В.Л., Верткин М. А., Кривцова Е.В., Ваганова Н. В., Устинова С.В., Мкртычян А.В., Торшхоева Т.Т.

г. Москва, Московский государственный медико стоматологический универси тет, Станция скорой и неотложной медицинской помощи (ССиНМП) г. Москвы Цель: Оптимизировать оказание неотложной помощи больным БА пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.

Исследование проведено у 2843 больных старше 60 лет, обратившихся по по воду обострений БА на СМП.

I группу составили 1352 пациента, получавших традиционное лечение (эу филлин, преднизолон). Небулайзерная терапия беродуалом и сальбутамолом проводилась 1491 пациенту, составившим II группу.

Тяжесть состояния и эффективность терапии оценивались с учетом клиниче ских данных и показателей пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ).

Полученные результаты Проведенный сравнительный анализ показал, что эффективность небулай зерной терапии в пожилом и старческом возрасте была выше традиционной (93,2% и 88,9% соответственно, p < 0,001). Особенно значимо различие в эф фективности небулайзерной и традиционной терапии при тяжелом (91,7% и 78,7% соответственно, p < 0,001) и средне тяжелом приступе (92,5% и 86,2% со ответственно, p < 0,001).

Прирост ПСВ при небулайзерной терапии был достоверно выше, чем при тра диционном лечении (75,9% и 62% соответственно, р < 0,001).

Применение небулайзерной терапии по сравнению с традиционной дает зна чительно меньше побочных эффектов (тремор рук, тахикардия, экстрасисто лия) — 3,7% и 43% соответственно. При традиционном лечении наблюдалось большее количество повторных вызовов СМП [3,2% и 1,8% соответственно (р < 0,05)] и госпитализаций [14,6% и 13,5% соответственно (p > 0,05)].

Фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии БА на догоспи тальном этапе подтвердил экономическую целесообразность применения не булайзерной терапии для купирования обострения БА у лиц пожилого и стар ческого возраста. Расходы на одного больного при традиционном лечении со ставили 22,1 руб., при небулайзерной терапии — 13,7 руб.

Таким образом, небулайзерная терапия обострения бронхиальной астмы у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе обладает большими преимуществами, по сравнению с традиционной, за счет высокой эффективности и безопасности проводимого лечения, удобства, неинвазивно сти методики введения, возможности доставки больших доз лекарственных препаратов. Небулайзерная терапия позволяет уменьшить количество повтор ных вызовов и госпитализаций больных, что обеспечивает, помимо клиничес кого, и фармакоэкономический эффект.

ПОИСК НОВЫХ УЛУЧШАЮЩИХ ВАРИАНТОВ

ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Гвак Г.В.

г. Иркутск Российиская Федерация, Областная детская клиническая больница, Институт усовершенствования врачей В настоящей работе изучались возможности профилактики альтерирующих эф фектов хирургического стресса направленной активацией естественных стресс лимитирующих систем организма (НАЕСЛС) ГАМКергической, опиоидергической, антиоксидантной включением в схему общего обезболивания их синтетических аналогов, метаболитов и естественных антиоксидантов. Исследования проведены у 346 пациентов в возрасте от 6 до 10 лет, оперированных в плановом порядке по поводу различной патологии брюшной, грудной полостей, мочевыводящей систе мы, опорно двигательного аппарата. Контрольная группа (n=126) — больные, опе рированные в условиях классической НЛА, основная группа (n=220) НЛА+НА ЕСЛС: ГОМК 20%(100мг/кг), токоферол 1%(5мг/кг), даларгин 0,01% (0,02мг/кг). В обеих группах проводили однотипную стандартную премедикацию. Пациенты обеих групп коррелировались по степени тяжести, массе тела, возрасту, степени анестезиологического риска — II III по ASA. Выраженность стресса определялась по уровню "стресс гормона" кортизола радиоиммунологическим методом, процес сов ПОЛ — по накоплению малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК) методом И.Д. Стальной, Т.Г. Гаришвили (1977). Антиоксидантную активность плазмы (АОА) измеряли электрофотометрическим методом Г.И. Клебанова и со авт.(1988). Уровень токоферола в сыворотке определялся по методу Hanson et al.

Исследование проводилось в несколько этапов: I — накануне операции (за мин), II — наиболее травматичный момент, III — спустя 24 часа после операции.

У всех больных до начала оперативного вмешательства происходило достоверное увеличение уровня кортизола в среднем в 1,3, ДК в 3,3, МДА в 2,9 раз и снижение концентрации токоферола в 1,2 раза, АОА плазмы в 1,5 раз в сравнении с возра стной нормой, что подтверждает высокое психоэмоциональное напряжение паци ентов в предоперационном периоде. У больных контрольной группы на II и III эта пах отмечалось достоверное изменение концентрации показателей операционно го стресса: увеличение концентрации кортизола в 1,9, МДА в 4,2, ДК в 5,2 раза, сни жение содержания токоферола в 1,4 раза, а антиоксидантной активности плаз мы в 1,3 раза. У больных основной группы на II и III этапах исследования отмеча лось снижение уровня кортизола в 1,7, ДК в 1,4, МДА в 1,5 раз, повышение концен трации токоферола в 1,5 раза, а антиоксидантной активности плазмы в 1,2 раза.

Анализ полученных данных свидетельствует о реализации более надежной ноци цептивной защиты в варианте увеличения "мощности" стресс лимитирующих си стем. Вместе с тем, отмечено достоверное уменьшение доз от общепринятых а классической НЛА используемых препаратов — фентанила 0,005% в 4,5±0,3 раз, а дроперидола 0,25% в 3,3±0,2 раза.

Таким образом, НАЕСЛС позволяет предупредить избыточное напряжение симпато адреналовой системы, обеспечить адекватную и безопасную защиту пациентов от хирургического стресса.

МЕТОДИКА КУПИРОВАНИЯ

СТЕНОКАРДИТИЧЕСКОЙ БОЛИ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ

НЕГЕМОГЛОБИНОВОГО НОСИТЕЛЯ КИСЛОРОДА

Гирина О.Н., Вершигора А.В., Киржнер Г.Д.

г.Киев, Украина, Национальный медицинский университет им.акад. А.А.Бого мольца, Киевская городская станция скорой медицинской помощи.

Несмотря на длительную историю вопроса и обилие обезболивающих препара тов, проблема коронарной боли, особенно на догоспитальном этапе, остается до статочно острой. Стандартный подход к антиангинальной терапии включает в себя назначение нитратов, бета адреноблокаторов, аспирина и, если все выше перечисленное не помогает, — опиатов. Разумеется, в любом случае, занимаясь лечением острого коронарного синдрома, мы предполагаем восстановление про ходимости коронарного сосуда то ли путем системного тромболизиса или опера ции (при остром Q инфаркте), то ли путем гепаринизации. Естественно, что при менив методику лечения, позволяющую скорее восстановить кислородное рав новесие в миокарде, возможно верифицировать ишемическое происхождение боли и уменьшить дозировки других антиангинальных препаратов (прежде все го — опиатов). Мы акцентируем внимание на уменьшении дозы именно опиатов, поскольку эти препараты, как и нитраты с одной стороны не влияют на прогноз заболевания, но вызывают крайне нежелательные побочные эффекты: тошноту, рвоту, задержку мочи и запоры. Начиная решать эту проблему, мы исходили из того, что в зоне катастрофы, пусть недостаточный для эффективного газообмена, но практически всегда имеется краевой кровоток. Скорость газообмена с помо щью эритроцитов через этот оставшийся канал недостаточна для поддержания нормального гомеостаза, но его наличие позволяет использовать другие газопе реносчики, обладающие размерами, меньшими, чем у эритроцита. Мы примени ли в качестве носителя препарат "Перфторан" российского производства в дозе 5мл. эмульсии на килограмм массы тела пациента в сочетании с назначением ок сигенотерапии увлажненным кислородом через маску со скоростью подачи кис лорода 10 литров/минуту. Параллельно с назначением инфузии Перфторана, проводилось стандартное лечение. В результате мы обнаружили, что из 24 паци ентов, получивших, дополнительно к стандартному лечению инфузию Перфто рана, ни одному не понадобились повторные введения опиатов, у двоих пациен тов удалось вообще обойтись без них (при эффективном купировании болевого приступа) и вообще болевой синдром исчезал намного раньше, чем в группе па циентов, получивших только стандартное лечение.

В одном случае нам удалось, сделав выводы из полной неэффективности в ку пировании болевого синдрома сочетания инфузии нитроглицерина, бета адре ноблокатора и Перфторана о не ишемическом происхождении боли у пациен та, которому на протяжении долгого времени ставили диагноз "стенокардия" без изменений на ЭКГ и без коронарографии. Подобные клинические ситуации позволяют говорить о Перфторане не только, как об эффективном лечебном средстве, но и о возможном средстве дифференциальной диагностики ишеми ческих состояний.

ОПЫТ ПЯТИГОРСКОЙ ССМП В ИССЛЕДОВАНИИ

ННПОСМП "БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И НЕБУЛАЙ

ЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ"

Гузёва И. В., Дмитриенко И. А, Морев И. И.

Пятигорская Станция Скорой Медицинской Помощи В течение года на Пятигорской ССМП в рамках исследования "БАНТ", прово димого ННПОСМП, используется небулайзерная терапия бронхиальной астмы.

Применяется ингаляция препарата беродуал аппаратами фирмы "PARI BOY" и "Omron". Лечение проведено 76 больным: мужчин — 22, женщин — 39, детей — 15. В 88% случаев обострение было средней степени тяжести, в 6,6% — тя желая. Постоянную терапию в амбулаторных условиях получали 78,9% боль ных, в том числе — глюкокортикостероидами 48,6%. До приезда СП больными использовались различные ингаляторы в 82,9% случаев. После лечения беро дуалом через небулайзер приступ удушья был купирован у 96% больных. В клинической картине это соответствовало нормализации речи, уменьшению возбуждения, снижению АД, урежению ЧСС, уменьшению или исчезновению одышки и сухих хрипов в легких. ПСВ достоверно увеличивалась с 52% до 74%.

В 90,8% случаев эффект наступал при однократном использовании беродуала в течение 20 минут. Повторное проведение ингаляции требовалось в 5,2% случа ев через 20 минут после первой. В 3,9% лечение было не эффективным. Госпи тализировано 7 человек. Побочные эффекты небулайзерной терапии отмечено у 4 больных в виде возбуждения, мышечного тремора, артериальной гипертен зии. Двум пациентам потребовался повторный вызов в течение 8 часов. 4 боль ных, несмотря на объективно положительный эффект, дали негативную оцен ку небулайзерной терапии, т. к. в течение длительного времени получали эу филлин и были настроены на традиционную терапию. В 5 случаях отмечался отказ от небулайзрной терапии. Эффективность небулайзрной терапии оказа лась выше у более молодых больных, о чем свидетельствует уменьшение коли чества эпизодов удушья в течение дня, уменьшение применения индивидуаль ных ингаляционных средств, количества вызовов СП.

Таким образом, применение небулайзрной терапии позволило улучшить ка чество медицинской помощи больным бронхиальной астмой, снизить количе ство повторных вызовов в 4 раза, госпитализаций по поводу астмы в 2 раза и получить за год общий экономический эффект 3893,3 руб.

О ПРИМЕНЕНИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВА

НИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Гулевский Б.А., Швецов А.А., Качалов Н.А., Старостина Л.Н.

г.Самара, Россия, Самарский Государственный медицинский Университет Цель данной работы — показать эффективность применения ультразвуково го исследования (УЗИ) в диагностике повреждений органов брюшной полости при тупой правме живота, а также при черепно мозговой травме (ЧМТ) и соче танной травме живота в условиях скорой помощи (СП). Кроме того, в некото рых случаях этот метод применяем с целью дифференциальной диагностики гастралгической формы острого инфаркта миокарда и острой хирургической патологии органов брюшной полости, Метод УЗИ внедрен нами в работу бригад СП в 1994г. УЗИ осуществляли с по мощью малогаборитного персонального сканера "DYMAX 18ТМ".

Проведено обследование 142 больным. При вызове "боли живот" и затрудне нии постановки диагноза этот метод применяли 102 больным. У 85 больных была подтверждена острая хирургическая патология. Однако у 17 больных, не смотря на сильные боли в животе с помощью УЗИ диагноз острой хирургичес кой патологии был снят, что позволило в ранние сроки поставить диагноз ос трый инфаркт миокарда, гастралгическая форма.

При тупой травме живота у 50 пострадавших УЗИ позволило провести диффе ренциальную диагностику между травматическим и геморрагическим шоком и выбрать правильное оказание неотложной помощи.

Метод УЗИ при ЧМТ применен у 32 травмированных. Разрыв паренхиматоз ных органов диагносцирован у 18 пострадавших, а полых органов у 3 травми рованных. Известно, что при ЧМТ развивается клиническая картина "ложного" острого живота. УЗИ позволило исключить повреждение органов брюшной по лости у 11 пострадавших.

У 17 пострадавших с торакоабдоминальной травмой УЗИ показало наличие свободной жидкости в брюшной полости, а у одного свободного газа.

Таким образом, метод УЗИ на догоспитальном этапе помогает в постановке правильного диагноза, что имеет большое значение для оказания адекватной неотложной помощи и решения тактических вопросов.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Дмитриенко И.А., Азарян С.Ю., Антонова Н.В., Шубина И.А., Морев И.И.

г. Пятигорск, Станция скорой медицинской помощи В рамках исследования, проводимого ННПОСМП, на Пятигорской ССМП в г. проводилась дифференцированная терапия неосложненных гипертоничес ких кризов сублингвальным применением препаратов. Для диагностики ис пользовался стандарт, предложенный кафедрой клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ и представляющий собой 10 вопросов, содержа щих информацию об анамнезе, клинических проявлениях, изменениях гемоди намических показателей — наиболее значимую для определения гипо или ги перкинетического типа криза. Результат оценивался в баллах, по количеству которых определялся тип криза и необходимый препарат. При гиперкинетиче ском типе криза в 49 случаях применялся эгилок 25 или 50мг, при наличии про тивопоказаний к блокаторам в 8 случаях — тензиомин 25мг. В случаях гипо кинетического криза у 42 больных использовался тензиомин 12,5 —50мг, у больных — кордафлекс в дозе 10 или 20мг.

Во всех группах достигнуто достоверное снижение АД в среднем на 29,8 % от исходного в течение 38,8 мин., за это время имелась положительная динамика субъективных проявлений криза. Повторные вызовы в течение суток имелись в 2,3 % случаев, госпитализация — в 2,1 %, средняя стоимость лечения на вы зове составила 0,84 руб. Следует отметить, что 38 больных было обслужено фельдшерскими бригадами, успешно применявшими в работе простой способ дифференцировки кризов по типу гемодинамики.

При анализе карт вызовов 68 больных, получавших традиционное лечение:

время снижения АД на 25 30 % от исходного увеличилось до 54 минут, госпи тализация имела место в 11,8 % случаев, повторные вызовы — в 12,3 % случа ев, стоимость лечения составила от 8,48 до 14,8 руб. При этом в картах вызовов содержалась информация, достаточная для определения типа криза по указан ному выше стандарту, однако, использовалось недифференцированное приме нение инъекций дибазола, папаверина, сернокислой магнезии, эуфиллина.

Таким образом, участие в исследовании ННПОСМП по лечению гипертоничес ких кризов позволило:

1)научить врачей и фельдшеров правильно оценивать данные анамнеза и объективного исследования и определять тип криза по изменениям гемодина мики, 2)путем использования сублингвального приема современных препаратов оптимизировать терапию неосложненных гипертонических кризов, в том чис ле снизить риск постинъекционных осложнений, а также снизить стоимость ле чения в 13 22 раза.

Кроме того, данная работа помогает ознакомить больных с современной так тикой лечения артериальной гипертензии, уйти от сложившихся стереотипов и пропагандировать использование новых препаратов, как для базовой тера пии, так и для лечения неосложненных гипертонических кризов.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАГУСНЫХ

ПРОБ В КУПИРОВАНИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Дьяконов А.А.

г. Ижевск, Удмуртская Республика, Станция скорой медицинской помощи.

Известно, что одним из способов купирования пароксизмальных наджелудоч ковых тахикардий (ПНЖТ) является проведение различных вагусных проб (ВП). Наиболее часто применяют пробу Вальсальвы (ПВ) и массаж каротидно го синуса (МКС). По данным литературы, эффективность ВП при купировании ПНЖТ достигает 50%, а "Рефлекса ныряния" — до 90%.

Целью работы явилась сравнительная оценка клинической эффективности алгоритмов купирования ПНЖТ с применением различных ВП.

Фактическую основу работы составили 211 наблюдений у 108 больных с ус тойчивой (от начала приступа до прибытия бригады к больному) ПНЖТ в усло виях работы специализированной кардиологической бригады. Средний возраст пациентов составил 53,7±1,6 года (от 9 до 86 лет). Мужчин было 32 (29,6%), жен щин — 76 (70,4%). Средняя ЧСС во время приступа варьировала от 124 до уд/мин. (в среднем 180,3 ±2,2). Исходное АД колебалось от 55 / 35 до 170 / мм.рт.ст. (в среднем 110,1±2,4 / 74,4±1,3). Давность аритмического анамнеза и продолжительность приступа составили, соответственно, 10,7±0,9 лет и 131,6±12,5 минут. Средняя ширина комплекса QRS — 85,7±3 мсек. (от 50 до 200).

В зависимости от программы купирующей терапии все пациенты разделены на 4 группы. У 64 больных был применен массаж каротидного синуса в поло жении Тренделенбурга (группа МКСТ). Вторую группу составили 50 человек, которым был применен "Рефлекс ныряния" с температурой воды +16 ° С (груп па РН+16). 41 больному с ПНЖТ был применен "Рефлекс ныряния" с темпера турой воды +4 ° С (группу РН+4). В следующую группу включено 56 пациентов, которым с целью купирования приступа вводился назогастральный зонд (груп па НГЗ). Все группы больных по основным признакам однородны и статистиче ски сопоставимы. У всех больных купирование приступа проводили в 3 этапа.

На первом этапе проводилась проба Вальсальвы. В случае неудачи переходили ко второму и проводили массаж каротидного синуса. Если пароксизм не купи ровался и после этого, переходили к 3 этапу — проведение перечисленных в группах ВП.

В результате проведенного исследования выявлено, что эффективность в группе МКСТ составила 10,9%, в группе РН+16 — 12%, РН+4 — 19,5% и группе НГЗ — 10,7%. Различие клинической эффективности у сравниваемых групп статистически не достоверны.

Таким образом, эффективность различных алгоритмов купирования ПНЖТ ВП, в отличие от инъекционной терапии, относительно не высока. Тем не менее, бе зусловно, попытку восстановления ритма при ПНЖТ необходимо начинать с проведения ВП. При выборе ВП целесообразно ориентироваться на условия, в которых оказывается помощь.

ИНФАРКТ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

Жилова И.И.,Эльгаров А.А., Мидова М.М., Сабанчиева Х.А.

г.Нальчик, КБР, Кабардино Балкарский госуниверситет Инфаркт миокарда (ИМ) остается весьма распространенной кардиальной па тологией, при этом 35% больных погибают на догоспитальном этапе.

За последние 3 года в Кабардино Балкарии наблюдается рост данной патоло гии на 6%.

Нами выполнен анализ 126 карточек вызовов за 2001 г для изучения причин ИМ, особенностей течения и последстивий, разработки профилактических мер.

Установлена наибольшая частота ИМ в возрасте 60 69 (26,1%), 70 79 (23%) и 50 59(22,6%) лет, реже — в 40 49 (12,6%), 30 39 (6,3%) и 20 29 (1,5%). Лица лет и старше обратились за помощью в 7,9% случаев. Эти данные в целом под тверждают зависимость заболеваемости ИМ от возраста. Число мужчин, обра тившихся за скорой помощью, оказалось больше, чем женщин в 3 раза. В днев ное время в связи с ИМ зарегистрировано 57,8% вызовов (26,9% — в 1 й поло вине дня, 30,9% — во 2 й); вечером и ночью — соответственно 19,2 и 23,0%. У подавляющего числа больных (87,7%) наблюдалась ангинозная форма, значи тельно реже — астматическая (7%), абдоминальная (3,8%) и аритмическая (1,5%). В 121 случае ИМ подтвержден ЭКГ, у остальных пациентов (5 чел.) диа гноз выставлен на основании клинических данных, который был подтвержден в стационаре после госпитализации. Локализация ИМ в области передней стен ки левого желудочка оказалась наиболее частой (36,4%), реже — в задней стенке (28,2%), верхушечной области (17,2%) и боковой стенки (13,6%), в еди ничных случаях — заднебазальных отделов (2,7%) и верхних отделов боковой стенки (0,9%). В 55 случаях (43,6%) ИМ осложнился различными нарушениями ритма (43,6%) и проводимости (7,3%), острой левожелудочковой недостаточно стью (25,4%), кардиогенным шоком (166,3%) и ТЭЛА(5,4%). Возможной причи ной дебюта болезни у 14 больных отмечено физическое напряжение, у 8 — эмоционально насыщенные ситуации и у 8 — употребление алкоголя. Следует отметить, что 2 пациента провоцирующим фактором назвали длительное и уто мительное управление автотранспортом (у 1 из них ИМ развился на фоне ги пертонического криза). Показательно, что в анамнезе 50,7% лиц с ИМ имелась артериальная гипертония (АГ).

Кроме этого, в момент врачебного осмотра у 53,7% больных ИМ установлена АГ, среди которых у четверти (23,8%) наблюдалась картина гипертонического криза.

Неотложная терапия во всех случаях начиналась с введения анальгина и ди медрола, реже — баралгина; при отсутствии эффекта применялись наркотиче ские анальгетики — чаще омнопон (40,6%) и морфин (33,5%), реже — проме дол (24,0%), иногда фентанил (2,0%). Нитраты использованы лишь у 50% паци ентов и только таблетированные формы, гепарин — у трети (29,3%) и лидока ин — у 15,8%. На догоспитальном этапе в 6 случаях врачи применяли дигоксин (?), в двух — новокаинамид.

Полное купирование болевого синдрома достигнуто только у 40 больных (31,7%). Следует отметить, что в 58 случаях (46,0%) неотложная помощь оказы валась врачами линейных бригад с последующим подключением кардиологи ческой группы. Госпитализировано 109 чел. (86,5%), отказались от специали зированной помощи 6 чел. (4,7%), в 10 случаях (7,9%) зарегистрирован леталь ный исход в присутствии врачей скорой помощи (кардиогенный шок — 6 чел., фибрилляция желудочков 2 и ТЭЛА 1). При наличии АГ у пациентов ИМ в 1, раза чаще сопровождался различными острыми нарушениями ритма, преиму щественно за счет мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии. В этих случаях более чем у трети больных было повторное нарушение коронар ного кровообращения, а в 24,6% наблюдениях ИМ дебютировал без предшест вующего коронарного анамнеза.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о наличии резервов в улучшении неотложной помощи при коронарной патологии, прежде всего в со кращении времени оказания помощи,повышения ее качества, совершенствова нии методов выявления и динамического наблюдения лиц с АГ, организации научно практических семинаров для врачей поликлиник и станций скорой помощи.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И

БЕЗОПАСНОСТЬ ДИКЛОФЕНАКА (ВОЛЬТАРЕНА,

НОВАРТИС ФАРМА) И МЕТАМИЗОЛА НАТРИЯ

(АНАЛЬГИНА, РОССИЯ) ПРИ КУПИРОВАНИИ

БОЛЕВОГО СИНДРОМА НА СКОРОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СМП)

Жуков А.Е. (Пермь), Кошутин И. А. (Копейск), Морозов В.В.

(Норильск), Чекменёв В.А. (Усть Илимск), Гирель О.И., Тополянский А.В., Вёрткин А.Л. (Москва) Национальное научно практическое общество скорой медицинской помощи В исследование было включено 57 пациентов старше 18 лет с острым болевым синдромом или обострением хронического болевого синдрома при воспали тельных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях (деформирую щий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиас, невралгии, миалгии и пост травматические болевые синдромы; плевральные боли при пневмонии. Оцени валась эффективность и безопасность применения вольтарена (3 мл 2% раство ра внутримышечно) — I группа (40 чел.) и анальгина (Россия, 2 мл 50% раство ра внутримышечно) — II группа (17 чел.) Методика исследования заключалась в оценке клинического состояния, тем пературы тела, АД, ЧСС, ЧД. Эффективность обезболивания проводилась двумя способами. Способ "А": больной отмечает уровень выраженности болевого синдрома на 100 мм шкале, где обозначается: 0 — отсутствие боли, 100 — максимальная боль, которую когда либо испытывал пациент. Под эффективно стью понимается разница между уровнями до и через 20 мин после введения препарата. Способ "В": эффективность препарата оценивается одним из пяти пунктов — нет эффекта; боль немного уменьшилась; боль уменьшилась; боль сильно уменьшилась; боль исчезла.

Эффективность по обеим используемым методикам была выше при примене нии вольтарена. Так, по методике А средняя разность между начальным уров нем боли и после введения аналгетика бригадой СМП была почти в 2 раза вы ше у вольтарена. По методике В боль существенно уменьшилась у подавляюще го большинства больных в 1 группе (92,5%). Во 2 группе аналгин был эффек тивен только в 24% случаев. При этом для купирования болевого синдрома при применении аналгина требовалось значительно больше времени (р>0,002).

Аналгин вызывал у трети больных побочные эффекты, в то время как у вольта рена эти явления отмечены только в 12% наблюдений. В 2 х случаях во 2 груп пе потребовался повторный вызов СМП.

Таким образом результаты исследования показали, что вольтарен превосхо дит аналгин по эффективности, безопасности и быстроте наступления аналге зии.

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ КАК ЦЕЛЕВОЙ

ПОКАЗАТЕЛЬ РАБОТЫ СТАНЦИИ СКОРОЙ

ПОМОЩИ

Жуков А.Е., Тиунов В.К., Нелюбин В.В., Николаев В.Н., Девяткова Г.И.

МУЗ "Пермская городская станция скорой медицинской помощи" Одним из целевых показателей, отображающих работу станции скорой помо щи является догоспитальная летальность, как по приезду бригады, так и в ее присутствии. Ее анализ дает возможность оценить работу диспетчера, прини мающего вызов (показатель — точность предположения диспетчера 03), каче ство оказания медицинской помощи выездными бригадами (показатель — ко личество дефектов, выявленных при экспертной оценке выездной документа ции), а также вопросы организации службы скорой помощи (показатели — время ожидаемого обслуживания вызова, время доезда до адресата, обеспече ние по виду профильности бригадами).

Нами проведен анализ догоспитальной летальности за период 1999 2001 го дов. Статистические показатели представлены в таблицах 1, 2, 3, 4.

Таблица Анализ догоспитальной летальности Анализируемый Всего обслужено Догоспитальная летальность до Летальность при бригаде Пермская городская станция скорой медицинской помощи является внекате горийной и обслуживает население миллионного города. Всего бригад 74, дис лоцированных на 8 подстанциях. На каждой подстанции работает, кроме ли нейных бригад, по одной реанимационной и кардиологической. На централь ной подстанции по две кардиолгических и реанимационных бригады, а также консультативные детская реанимационная и две неврологические бригады. За анализируемый период количество бригад и их профиль не менялись. Станция работает в режиме АСУ.

Какой то закономерности летальных случаев на догоспитальном этапе от ча са суток, дня недели, месяца года нами не выявлено. Лишь по нозологическим единицам отмечается рост травматизма как причина смерти с 19 до 1 часа но чи, и сердечно сосудистых заболеваний с 23 до 7 часов утра.

Таким образом, полученные статистические данные показывают тенденцию роста вызовов, обслуживаемых бригадой скорой помощи в среднем на 3,2% ежегодно. В то же время растет и догоспитальная летальность, но темпы роста ее выше — в среднем на 7,5% и в основном за счет роста вызовов к больным с внезапными смертями и к больным, где причинами смерти явились сердечно сосудистые заболевания (табл.2).

Таблица Догоспитальная летальность по нозологическим единицам Анализируе Травмы Сердечно Внезапная Новообразо Острые Прочие Но за анализируемый период наблюдается уменьшение летальности при бри гаде, что заставляет думать, что те случаи, где смерть наступила до приезда бригады — бригада к ряду больных фактически не успела. Среднее время ожи дания обслуживания увеличилось с 11,9 мин до 13,5 мин при стабильном сред нем времени доезда до адресата, что произошло из за увеличения времени ожидания обслуживания в диспетчерской на 1,4 мин (табл.3).

Таблица Качественные показатели обслуживания вызовов с летальным исходом Анализируемый Среднее время ожи Среднее время до Точность предполо Обеспечение период в годах дания обслуживания езда до адресата жения диспетчера диагнозов При стабильной работе диспетчера 03 — точность предположений 94,3 — 95%, отмечается тенденция к ухудшению показателя — обеспечение диагноза с 74,3% до 66,9%, т.е. на реанимационный повод при занятости специализиро ванных бригад, приходилось посылать линейные, что не смогло не сказаться на качестве обслуживания вызовов. Количество выявленных дефектов врачами экспертами при анализе вызовов с летальными исходами при бригаде значи тельно увеличилось.

Процент успешных реанимаций за анализируемый период находится на отно сительно постоянном уровне (табл.4).

Таблица Летальность при бригаде Анализируемый период Всего летальных Успешные реанимации Выявлено дефектов при Таким образом, проведенный нами анализ целевого показателя "досуточная летальность" показывает, что имеет место ежегодная тенденция к росту вызо вов, в том числе и в случаях, заканчивающихся летальными исходами.

В этой связи необходимо упомянуть, что такой показатель, как "досуточная летальность при бригаде" является интегральным, связанным жесткой функци ональной связью с такими показателями, как среднее время ожидания обслу живания, удельный вес специализированных бригад, первично посланных на летальный исход, досуточная летальность в ЛПУ города и общим количеством летальных исходов на догоспитальном этапе скорой помощи. Следовательно, изменение данного показателя нельзя оценивать в отрыве от вышеперечислен ных.

Следует отметить также, что существующие в настоящее время материальные и медицинские ресурсы скорой помощи не позволяют оказывать экстренную медицинскую помощь своевременно и качественно, о чем косвенно говорит прогрессирующее ухудшение таких показателей как время ожидания обслужи вания, обеспечение диагнозов и увеличение количества дефектов.

Выходом из создавшегося положения мы видим лишь коррекцию алгоритма отправления бригад на вызов, как фактор изменения управленческого реше ния в связи с ограничением ресурсов. Однако, следует признать, что реальное увеличение материальных и медицинских ресурсов в связи с неудовлетвори тельной организацией финансирования территориального здравоохранения на сегодняшний день не представляется возможным.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ

ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ОБРАЩАЕМОСТИ

НАСЕЛЕНИЯ НА СТАНЦИЮ СКОРОЙ И

НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ УЧАСТКАМ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПОЛИКЛИНИК ГОРОДА

КУРСКА

Иконникова И.Е, Перлюк Б.И, Остапенко Е.А, Дъякова Т.Г, Школьникова С.А, Плотников А.В г.Курск Ежедневно станция скорой медицинской помощи обрабатывает огромное ко личество поступающих по "03" вызовов. Вызовы подразделяются на срочные и неотложные. Неотложная помощь чаще всего оказывается людям с хроничес кими заболеваниями, а также больным пожилого возраста. Часто возникает си туация, когда неотложные вызовы поступают с 8 00 по 17 00, во время работы поликлиник. Для обработки этой информации на Курской станции скорой ме дицинской помощи был создан программный комплекс "Поликлиника". ПК "Поликлиника" написан на СУБД Clarion3.08. Программный комплекс "Поли клиника" позволяет контролировать обращаемость населения в ССиНМП по каждой поликлинике, по каждому участку в определенный период времени и по другим необходимым параметрам (повод к вызову, возраст больного, по ставленный диагноз, частота обращаемости и т.д.). С 1997 года на Курской ССиНМП функционирует программный комплекс, целью которого является ре гистрация и обработка ежедневно поступающих по "03" обращений. Данные по вызовам хранятся в базах данных формата Foxpro, названия которых формиру ются под общим корнем VIZ и включают в себя дату ее образования (например VIZ0105.dbf). Там содержится полная информация по вызову — его номер, вре мя поступления, данные о больном, повод, данные об обслуживающей бригаде, диагноз и т.п. Входными данными для программного комплекса поликлиника являются БД VIZ*.dbf и огромная база данных списков адресов, обслуживаемых определенной поликлиникой по конкретным участкам. Эта информация была получена в регистратурах поликлиник города Курска.

Программный комплекс "Поликлиника" состоит из следующих модулей: мо дуль переброски данных; модуль ввода данных; модуль обработки данных; мо дуль создания выходных форм. Модуль переброски данных служит для конвер тации данных из формата Foxpro, в котором хранятся данные по вызовам, посту пившим по "03" в формат данных Clarion, на котором написана программа "По ликлиника". Модуль ввода данных предназначен для ввода и коррекции данных по принадлежности определенных адресов к той или иной поликлинике и уча стку, а также ряд служебных баз данных, необходимых для функционирования модуля обработки данных. Модуль обработки данных предназначен для отсле живания принадлежности больного, обратившегося на ССиНМП к конкретному участку, а также проверки соответствия повода и времени поступления обраще ния. Модуль создания выходных форм служит для наглядного представления обработанной информации. С помощью данного комплекса проведено сопостав ление вызовов участковых врачей на дом по поликлиникам и терапевтическим участкам с обращением внимания на те участки, где выявлена высокая обраща емость в ССиНМП. В результате статистической обработки был проведен корре ляционно регрессивный анализ врачебной помощи на дому по всем поликлини кам в динамике, с целью выявить взаимосвязь между обращаемостью населения на ССиНМП и посещениями участкового врача на дом, на основании этого было установлена обратная умеренная зависимость этих показателей.

Таким образом, анализ обращаемости населения города по поликлиникам поз волил определить участки с высокой обращаемостью на ССиНМП, довести ин формацию до поликлиник, принять меры по оптимизации деятельности работы участковых врачей с целью улучшения работы с населением терапевтических участков и в итоге улучшения показателей работы поликлиник. Возможное разделение скорой и неотложной помощи и оказание неотложной медицин ской помощи на дому силами поликлиники может востребовать результаты но вых подходов к контролю обращаемости населения в ССиНП по терапевтичес ким участкам.

КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОГО КАРБОПЕРИТОНЕУМА

ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В

УРГЕНТНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Каиров Г.Т., Балановский А.П., Чернов Ю.Н., Правдин О.Г., Балановский П.А., Удут В.В.

г. Томск, Россия, НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН; муни ципальный родильный дома 1, гинекологическое отделение; муниципальный родильный дом 2, гинекологическое отделение Известно, что напряженный карбоперитонеум и десуффляция индуцируют серьезные нарушения мозгового кровообращения в интраоперационном пери оде, которые прямо зависят от величины внутрибрюшного давления и скорости десуффляции. У 30 больных внематочной беременностью с различным исход ным тонусом вегетативной нервной системы исследовано состояние цереб ральной гемодинамики на этапах ургентного лапароскопического вмешатель ства на органах малого таза в условиях комбинированной анестезии пропофо лом и напряженного карбоксиперитонеума в 8 и 12 мм рт ст. Результаты обра ботаны статистически в среде "Statistica 5". До инсуффляции газа в брюшную полость у больных с симпатотонией (СТ) выявлен повышенный тонус мозговых сосудов и снижение венозного оттока; у женщин с парасимпатотонией (ПТ) снижение тонуса мозговых сосудов и замедление венозного кровотока, при сравнении с показателями реоэнцефалограммы (РЭГ) лиц с эутотонией (ЭТ). В условиях напряженного пневмоперитонеума в 8 мм рт.ст. у больных с ЭТ ско рость церебрального кровотока снижалась в 1,6 раза и повышался тонус мозго вых сосудов в 1,3 раза. У больных с СТ внутрибрюшное давление в 8 мм рт. ст.

индуцировало повышение тонуса сосудов в 2 раза и снижение скорости веноз ного кровотока — в 2,1 раза. Изменения церебральной гемодинамики, вызван ные напряженным карбоперитонеумом в 8 мм рт. ст., у больных с ПТ характе ризовались снижением скорости мозгового кровообращения в 2,3 раза и повы шением тонуса сосудов в 1,9 раза. Напряженный пневмоперитонеум в 12 мм рт.ст. вызывал у больных с ЭТ снижение скорости церебрального кровотока в 1,9 раза и повышение тонуса мозговых сосудов в 1,5 раза; у больных с СТ — по вышение тонуса сосудов в 3 раза и снижение скорости венозного кровотока — в 2,9 раза; у пациенток с ПТ — снижение скорости мозгового кровообращения в 3,3 раза и тонуса сосудов в 1,5 раза. Таким образом, предоперационная оцен ка тонуса ВНС позволяет определить величину безопасного напряженного кар боксиперитонеума и прогнозировать выраженность нарушений церебральной гемодинамики на этапах эндовидеохирургического вмешательства на органах малого таза у больных с различным исходным тонусом ВНС.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ ПРИ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ

СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Камышова Е.А., Якушенко М.Н., Богатырева Л,А.

г. Нальчик, Россия, Кабардино Балкарский государственный университет; Рес публиканская детская клиническая больница МЗ КБР Целью работы явился анализ эффективности применения небулайзерной те рапии (НТ) у 403 детей первого года жизни, госпитализированных в РДКБ г.

Нальчика с бронхообструктивным синдромом (БОС) различного генеза. Этио логическая структура БОС представлена следующими нозологиями: острый об структивный бронхит, бронхиолит, рецидивирующий бронхообструктивный синдром микроаспирационного генеза (гастроэзофагальнорефлюксная бо лезнь), очаговые пневмонии с бронхообструктивным синдромом, дебют брон хиальной астмы. С тяжелой степенью БОС было 38% детей, более 50% со сред нетяжелой степенью бронхиальной обструкции, в 11 % отмечалась легкая сте пень бронхиальной обструкции. Анализ объема бронхолитической терапии на догоспитальном этапе оказания неотложной помощи выявил, что в 80% случа ев на догоспитальном этапе использовался эуфиллин, при этом в 35% случаях нарушался режим дозирования. По прежнему в амбулаторной практике ис пользуются комбинированные препараты, содержащие эфердин, глауцин, по давляющие кашлевой рефлекс (бронхолитин, солутан). Регистрировались слу чаи применения антигистаминных препаратов при рецидивирующем БОС у де тей с атопическим анамнезом в качестве оказания неотложной помощи при развитии бронхообструктивного синдрома. НТ на догоспитальном этапе оказа ния неотложной помощи детям первого года жизни не использовалась ни в од ном случае. Все госпитализированные дети, в зависимости от степени тяжести и длительности БОС, получили небулайзерную терапию через маску с исполь зованием готовых растворов селективных бета адреномиметиков(вентолин небулы, беродуал, атровент). Эффективность оценивали по динамике клиниче ских симптомов (уменьшение признаков затрудненного дыхания и частоты ды хательных движений, степени участия вспомогательной мускулатуры, умень шение дистанционных хрипов). Средняя продолжительность НТ бронхообст руктивного синдрома средней тяжести составила 1,7 дней, при тяжелом тече нии — 5,8 дней. Проводилась дифференциальная диагностика причин БОС, обучение матерей правилам ухода за ребенком, перенесшим БОС, правилам кормления, образовательная программа для детей с отягощенным семейным аллергоанамнезом, перед выпиской матери получали письменные рекоменда ции и план действий при возникновении БОС. Отмечено сокращение сроков стационарного лечения с 10 14 дней до 5 6 дней при использовании НТ. Отме чена высокая эффективность и безопасность НТ при оказании неотложной по мощи детям первого года жизни с БОС раличного генеза, что позволяет широ ко использовать ее в амбулаторной практике, уменьшить частоту госпитализа ций и применения внутривенных и внутримышечных инъекций детям этой возрастной группы.

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В

РЕЗУЛЬТАТЕ ЗАСЫПКИ ГРУНТОМ НА ГЛУБИНЕ

Каржауов А.К., Изимбергенов М.Н.

г. Актюбинск, Республика Казахстан, Западно Казахстанская государствен ная медицинская академия, региональный центр медицины катастроф В работе Регионального Центра медицины катастроф (РЦМК) за 2001г. имели место два случая оказания медицинской помощи пострадавшим, оказавшихся в подземном плену в течении длительного периода времени. В первом наблюде нии при проведении подземных работ произошел обвал грунта в земляном ко лодце диаметром один метр с частичной засыпкой мужчины 29 лет на глубине метров. Смещением нижнего уровня грунта — песка "плывуна" сдавило тулови ще и нижние конечности пострадавшего. Извлечение его через вход колодца оказалось невозможным из за ограниченного пространства и сдавления тела по стоянно поступающим песком. Для предупреждения асфиксии пострадавшему был спущен противогаз с нереверсивным клапаном с присоединенным к нему шлангом воздуховодом длиной 15 метров и шлем для защиты от черепно мозго вой травмы. Из за угрозы дополнительного обвала от повышенного давления на грунт вблизи колодца в основном была проведена ручная аварийно спасатель ная работа с привлечением техники только на определенных этапах. Работы за няли около 22 часов. Состояние пострадавшего оценивалось как тяжелое, в ре зультате нервно психической травмы, синдрома длительного сдавления конеч ностей, общего переохлаждения, гиповолемии. Бригадой РЦМК в ходе спасатель ных работ, с риском для жизни, проводилась симптоматическая и противошоко вая терапия с контролем гемодинамики через созданный котлован рядом с ко лодцем и прорытый тоннель к больному. До этого этапа врачебную помощь при шлось оказывать будучи подвешенными на канате и находясь головой вниз из за узости колодца. Благодаря противогазу с длинным воздуховодом и защите пост радавшего подручными средствами в виде каркаса кольца удалось предотвра тить его асфиксию, несмотря на случившуюся дважды полную засыпку песком.

После извлечения пострадавшего на месте начата интенсивная противошоко вая терапия, продолженная в БСМП. Исход данного случая благоприятный, па циент на 3 сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Аналогичный случай произошел с ребенком 2 лет, оказавшимся "пленником" колодца диаметром 0,7 метра и глубиной 6 метров. Используя предыдущий опыт аварийно спасательная служба ЧС провела аналогичную работу по осво бождению ребенка уже за 5 часов.

Таким образом, использование предлагаемой тактики позволяет поддержи вать жизнеобеспечение организма пострадавших в замкнутом ограниченном пространстве на глубине в течение длительного времени спасательных работ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ДОГОСПИТАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ ПРИ

ВНЕЗАПНОЙ КОРОНАРНОЙ СМЕРТИ

Ковалёва Н.Н., Дербинёва З.И., Сенин В.А.

г. Железногорск, Красноярский край, ЦМСЧ 51, отделение скорой медицинской помощи.

Внезапная кардиогенная смерть (ВКС) составляет 15 20% в структуре естест венной смертности и её проблема остаётся одной из актуальных в практичес кой медицине. Нами обобщены результаты работы бригады интенсивной тера пии (БИТ) и эффективности их реанимационной помощи 64 больным с внезап ной коронарной смертью на этапе оказания скорой помощи. Диагноз внезап ной остановки сердца фиксировали на основании клинических признаков от сутствия кровообращения, прекращения спонтанного дыхания, утрата созна ния. Механизм остановки сердца уточняли при помощи мониторного наблюде ния и регистрации ЭКГ.

Критериями успешной реанимации считали восстановление сердечной дея тельности до уровня стабильной гемодинамики, самостоятельного дыхания и сознания. Различали стойкий эффект реанимации (выживание больного свыше 28 дней от начала развития ВКС), временный (восстановление жизненных функций организма на некоторое время, но с летальным исходом в течение дней от начала заболевания) и отсутствие эффекта (восстановление жизнен ных функций было безуспешным).

Клинически на догоспитальном этапе различали 3 вида коронарной патоло гии: острую коронарную недостаточность у 27 больных (42,2% случаев), ост рый инфаркт миокарда у 22 больных (34,3% случаев) и острую сердечно сосу дистую недостаточность у 15 больных (23,4% случаев). Они тесно связаны с проявлениями нестабильности коронарного кровообращения, со структурны ми изменениями в миокарде, гипоксией и возникновением фатальных аритмий сердца вплоть до его остановки.

Анализ полученных данных свидетельствует, что наиболее частой формой развития ВСС являлась фибрилляция желудочков — 79,1% случаев, значитель но реже асистолия — в 20,1% и в редких случаях электромеханическая диссо циация — 0,8% случаев.

При развитии ВКС врачи БИТ применяли для оживления больных комбиниро ванные наборы экстренной лекарственной терапии и портативное реанимаци онное оборудование, входящее в их табель оснащения, соответственно стан дартам оказания медицинской помощи. Тактика лечения была направлена на восстановление и стабилизацию электрической стабильности сердца и вклю чала чередование электрической дефибрилляции, наружного массажа сердца, искусственной вентиляции лёгких, введение лекарства. Результативность реа нимационных мероприятий у больных с ВСС позволяет констатировать, что до госпитальный эффект реанимации был отмечен у 9 (14%) больных, но только в 5 ти случаях (7,8%) эффект был стойким и пациенты были выписаны домой.

Временный эффект (летальный исход в течение 28 дней от начала заболева ния) — 4 случая (6,2%), отсутствие эффекта — 55 случаев (85,9%). По статис тическим данным успешно реанимируются в случаях внебольничной останов ки сердца от 2% до 24% больных.

ОПЫТ РАБОТЫ ШКОЛЫ "АРТЕРИАЛЬНАЯ

ГИПЕРТЕНЗИЯ" В Г.САРАПУЛЕ УДМУРТСКОЙ

РЕСПУБЛИКИ НА СТАНЦИИ СКОРОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Козлов С.Ю., Вязников О.А.

В настоящее время проблема артериальной гипертензии выходит на 1 место среди заболеваний сердца и сердечно сосудистой системы.В ряде европейских стран,а также США и Канады приняты программы,направленные на снижение артериального давления (АД) у больных артериальной гипертензией (АГ),раз работнаны различные методики коррекции АД. В результате этого снизилось количество смертей и инвалидизации от осложнений АГ в 2 6 раза в зависимо си от страны.

За последние годы наблюдается рост больных с АГ по Удмуртской республи ке. В 2000 году зарегистрировано 150625 больных. По г.Сарапулу — 1474. Низ кие цифры зарегистрированных больных с АГ объясняются недостаточной диг ностикой и низкой обращаемостью трудоспособного населения.Проанализиро вав количество вызовов,поступивших на станцию скорой медицинской помо щи,выяснилось,что вызова по поводу гипертонических кризов стоят на 1 месте по нозоологии вызовов и составлят 11,5% от общего количества вызовов и 55, % от вызовов по поводу заболеваний сердечно сосудистой системы. В резуль тате этого увеличились сроки нетрудоспособности, инвалидизации в следст вии осложнений гипертночических кризов.

Нет единой системы,позволяющей связать результаты оказания помощи,лечения и наблюдения скорой медицинской помощью,стационарами и поликлиниками.

Все это привело нас к созданию первой в Удмуртской республике школы "Ар териальная гипертензия) на базе станции скорой медицинской помощи.Была разработана программа школы,которая включает в себя задачи,цели,кад ры,привлекаемые для к работе в школе,методики обучения и методические по собия,ожидаемые результаты. Программа школы одобрена МЗ УР,главным кар диологом республики,управлением здравооохранения г.Сарапула. Школа нача ла свою работу с ноября 2001 года,Кработе в школе привлекались кардиологи города,врачи БИТ ССМП,сотрудники республиканского кардиодиспансера,пре подаватели кафедр терпии ИГМА,священослужители,диетологи,врачи ЛФК,фармацевты,фельдшера скорой помощи,обучающие больных правильному измерению АД.Информация о школе была дана в СМИ(телевидение,радио,пе чать).Всего в школе за период с ноября 2001 года по апрель 2002 года обучено 282 чел. Проведено 6 занятий школы.

Промежуточные результаты работы школы:

1.Снизилось количество осложнений острый инфаркт миокарда С АГ на 0, %,стенокардия с АГ,ОНМК осталось на прежнем уровне,но уменьщилось коли чество вызовов к трудоспособному населению на 4,4 % 2.Изменилась тактика оказания помощи больным с гипертоническими криза ми бригадами скорой помощи в свете последних российских и мировых разра боток.

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ОТКАЗАМИ ОТ ПИЩИ

Комиссаров А.Г.

г.Набережные Челны, Республика Татарстан, Психоневрологический диспансер Введение. В психиатрии отказы от пищи (ОП) принято считать неотложными состояниями,, требующим экстренной медицинской помощи. ОП чаще возника ют в структуре психотических состояний у больных шизофренией и проявля ются отказом от приема пищи и воды, что может привести к истощению и ка хексии, соматическому неблагополучию и летальному исходу. К пациентам с ОП принято применять психореанимационные подходы (Нельсон А.И. 1999г), включающие в себя экстренную диагностику и интенсивную терапию.

Цель: оценить эффективность неотложных подходов к терапии больных ши зофренией с ОП.

Методы: в исследование были включены пациенты психиатрического стацио нара за три года, поступившие с психозами и сопутствующими им ОП. В зави симости от ведущей психопатологической симптоматики пациенты были раз делены на три группы: группа бредовых ОП, группа кататонических ОП, груп па депрессивных ОП. Каждый пациент с ОП априорно рассматривался нами как ургентный. Во всех группах применялись единые принципы неотложной тера пии, не зависимо от ведущего синдрома. Они включали в себя: адекватную ин фузионную терапию, экстренную электросудорожную терапию (ЭСТ), психо фармакотерапию. ЭСТ назначалась по неотложным показаниям и проводилась в первые дни поступления пациента в стационар. В среднем проводилось сеансов. Учитывалась оценка общего соматического состояния, клиническая динамика психоза, время начала приема пищи и летальность.

Результаты: 1. Выявлено, что за отчетный период на стационарном лечении находилось 19 больных шизофренией, в клинической структуре которых пре обладали ОП. Количество пациентов с ОП составило 0.93% от общего числа пролеченных больных за исследуемый период. У всех пациентов с ОП течение шизофрении было приступообразно — прогредиентным (F20.01 20.02 по МКБ 10). В психопатологической структуре преобладали три группы расст ройств: бредовые ОП — 12 пациентов, кататонические ОП — 2 и депрессивно ступорозные — 5 больных. 2. Продемонстрировано, что во всех трех группах пациентов на фоне единой схемы неотложной терапии отмечалась стабилиза ция соматического состояния, быстрая редукция остроты психотической симп томатики. Пациенты в течение трех дней терапии начинали принимать пищу.

Летальных исходов не было.

Выводы: 1. Среди пациентов психиатрического стационара существует не большая группа больных с ОП, которые нуждаются в применении неотложных подходов и активных методов терапии. 2. Независимо от синдромальной со ставляющей, унифицированный экстренный подход к пациентам с ОП является эффективным на этапе неотложной помощи. Дальнейшее лечение таких паци ентов должно быть дифференцированным и строится на основе существующих принципов терапии психических заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА

ЖЕЛТУХИ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОМ

ОТДЕЛЕНИИ

Краснова М.В., Баранова Е.Н., Гафнер И. Ф., Бедин В.В.

г.Кемерово, Россия, ГКБ 3 им. М. А. Подгорбунского, За 2001 год в отделение поступило 74 пациента с уровнем билирубина выше нормы: от 44 до 476 мкмоль/л. Среди них преобладали женщины — 48, мужчин 26, в возрасте от 16 до 74 лет. Всем пациентам проводились исследования би лирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, белковых фракций, показателей свертываемости кро ви, HBs Ag, a HCV, УЗИ органов брюшной полости с тщательным осмотром били арной системы, обследование на описторхоз (кал, желчь, ИФА).

В первую очередь исключался подпеченочный характер желтухи: обращалось внимание на болевой синдром в анамнезе, расширение ОЖП по УЗИ более 7 мм, повышение ЩФ в биохимическом анализе крови. По этим показаниям проводи лось РХПГ (всего проведено 9 исследований) В 3 случаях выявлен холедохоли тиаз, в 1 выраженная деформация холедоха со стенозом выходного отдела на фоне хронического описторхоза, холангита, в 1 опухоль головки поджелудоч ной железы. В 4 случаях диагноз подпеченочной желтухи снят. При диффуз ном или очаговом поражении печени без признаков повышения давления в би лиарной системе проводилась биопсия печени (лапароскопическая или, чаще, пункционная) проведена у 41 пациентов (59,7 %), при необходимости КТ.

В результате проведенных обследований установлены следующие диагнозы:

хронические анемии 2 (1 гемолитическая, 1 В12 дефицитная), функциональ ные гипербилирубинемии — 4, ПХЭС, холедохолитиаз — 3, рак головки подже лудочной железы — 2, метастатический рак печени — 1, хронические гепати ты различной этиологии 43, циррозы печени 19. Среди хронических гепатитов преобладали вирусные поражения печени (HBV — 11, HCV — 9, HBV+HCV 4 па циента), сочетание вирусного и острого алкогольного гепатита у 6 пациентов, хронический описторхоз у 4, аутоиммунный у 4, у 5 пациентов этиология хро нического гепатита не выявлена.

Таким образом, самой частой причиной желтух в гастроэнтерологическом от делении являлись хронические гепатиты и циррозы печени различной этиоло гии. Для дифференциальной диагностики с подпеченочной желтухой в первую очередь нужно использовать ультразвуковое исследование в первые часы по ступления пациента, выявлять билиарную гипертензию и планировать даль нейшую тактику с привлечением эндоскопистов и хирургов.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО

ВЫСОКОЧАСТОТНОГО АППАРАТА С

АРГОНУСИЛЕННОЙ КОАГУЛЯЦИЕЙ У БОЛЬНЫХ С

ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Куцовол С.П., Низовой А.В.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Кафедра во енно полевой хирургии, Москва Лечению подвергнуты 31 пациент обоего пола в возрасте от 20 до 75 лет с различными формами острой хирургической инфекции (абсцесс, гнойный па рапроктит, флегмона, мастит, карбункул и др.). После рассечения гнойника стальным скальпелем и удаления гноя, рана была обработана факелом низко энергетической аргоновой плазмы. При этом установлена не только коагуля ция тканей раны, но и выраженный бактерицидный эффект. Отмечено почти полное отсутствие кровоточивости, уменьшение болевых ощущений, усилен ное образование транссудата. На третьи и четвертые сутки очищение раны в основном завершается, транссудация уменьшается, в ране появляются грануля ции. При этом очищение раны от некротических тканей протекало одинаково активно во всех возрастных группах, что давало возможность после нормали зации общего состояния их более раннюю выписку из стационара (в опытной группе на 6 7 сутки с момента поступления, в контрольной — 9 11).



Pages:     || 2 |


Похожие работы:

«ДИПЛОМАТИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ МИД РОССИИ ОТЧЕТ о научно-исследовательской работе в 2009 г. Москва УТВЕРЖДАЮ РЕКТОР ДА МИД РОССИИ А.Н. ПАНОВ _3 _февраля_2010г. ОТЧЕТ о научно-исследовательской работе в 2009 г. УЧАСТИЕ В НАУЧНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МИД РОССИИ I. В 2009 г. Институт актуальных международных проблем Дипакадемии подготовил для МИД, а также Администрации Президента РФ, Совета Безопасности, Госдумы 39 справочно-аналитических записок по многим аспектам современных международных...»

«ИСКОРЕНЕНИЕ БЕДНОСТИ – ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ФАКТОР СОЦИАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВА: ЕГО РОЛЬ В СНИЖЕНИИ НЕРАВЕНСТВА ДОХОДОВ, В ПОВЫШЕНИИ ТЕМПОВ РОСТА ЭКОНОМИКИ И ЕЕ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ. Туганов В.Ф, Туганова Е.В. Плохие дороги не ведут к Храму: либо это не храм, либо не та дорога1 Управлять – значит поступать правильно: кто ж посмеет тогда неправильно поступать?2 Россия и Запад различаются сегодня лишь тем, что на Западе хороши дороги, но их почти нет в России. Тем не менее, этого явно недостаточно, чтобы...»

«№7 6 А Н Т Р О П О Л О Г И Ч Е С К И Й ФОРУМ В форуме Визуальная антропология приняли участие: Евгений Александров (Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова) Андрей Головнёв (Институт истории и археологии УрО РАН, Екатеринбург) Андрей Горных (Европейский гуманитарный университет, Вильнюс, Литва) Виктор Круткин (Удмуртский государственный университет, Ижевск) Ирина Кулакова (Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова) Яри Купиайнен (Jari Kupiainen) (Университет...»

«. орленок Наш сайт: www.dagorlenok.ru дагестан № 48 (429), 20 ноября 2013 Цена 5 руб. Издаётся с 2002 г. Интеллектуалы в Ярославле! Наши лидеры - Махач Исрапилов, С 2 по 5 ноякамилла Рустамова, Магомедшафи Хизриев, бря в Ярославле александра Милихина. прошёл первый Всероссийский форум Будущие интеллектуальные лидеры России. Среди лидеров нашей страны оказались и мы – че- тыре дагестанских школьника.. Стр Идёт подпИска на 2014 год!!! Ты ведь хочешь и впредь быть в курсе всех важных Главный приз...»

«Потенциал интеллектуально одаренной молодежи – развитию науки и образования Правительство Астраханской области Министерство образования и науки Астраханской области Астраханский инженерно-строительный институт Каспийский государственный университет технологии и инжиниринга им. Ш. Есенова Потенциал интеллектуально одаренной молодежи – развитию науки и образования Материалы II Международного научного форума молодых ученых, студентов и школьников г. Астрахань, 20–24 мая 2013 г. Астрахань 2013 1...»

«Предисловие Российская Ассоциация Прямых и Венчурных Инвестиций (РАВИ) предлагает участникам Первого Российского Венчурного Форума Аналитический Обзор за 2003-2004 годы о венчурных фондах и фондах прямых инвестиций, действующих в России. Обзор, подготовленный РАВИ в прошлом году, охватывал 10-летний период развития рынка прямых и венчурных инвестиций (1994-2004 годы). Опыт сбора информации был успешным, в связи с чем было решено перейти на ежегодный выпуск, более детально описывающий события...»

«Главные новости дня 28 августа 2013 Мониторинг СМИ | 28 августа 2013 года Содержание СОДЕРЖАНИЕ ЭКСПОЦЕНТР 26.08.2013 Coffeetea.ru. Новости Московская кофейня на паяхъ выступила Генеральным спонсором United Coffee&Tea Industry Event и Командного Чемпионата Кофейных Энтузиастов United Coffee&Tea Industry Event (UCTIE) – главное индустриальной событие в России и других странах СНГ. Состоится 12-14 сентября в Москве, ЦВК Экспоцентр,. 7  27.08.2013 PublisherNews.ru. Новости предприятий и...»

«Нанотехнологии Пермского края 2009 Уважаемые участники Второго Международного форума по нанотехнологиям Роснанотех-2009! Пермский край — это крупнейший по промышленному и экономическому потенциалу регион Российской Федерации. В настоящий момент в крае сформирован уже довольно большой кластер высокотехнологичных производств в различных сферах промышленности. Более двух десятков лет в Пермском государственном техническом университете работает научный центр, на базе которого молодые учёные...»

«М.И. Милушин, А.А. Мохов Законодательство и ФАРМБИЗНЕС в 2011 году Издательский дом Медфорум 3 Содержание СОДЕРЖАНИЕ Предисловие................................................. 8 Глава 1. Общие вопросы правового регулирования фармацевтической деятельности..................... 10 1. Становление и развитие фармацевтического дела в России........................................... 2....»

«Фирменный стиль (Текст, выделенный красным, это рерайт) Содержание Вступление Глава 1. Изучение рекламной деятельности с теоритической стороны. 1.1. Фирменный стиль. Его основные элементы. 1.2. Фирменный стиль – основа рекламной деятельности компании 1.3. Особенности проведения редизайна для производственной компании Глава 2. Оценка рекламной деятельности ООО Форум на рынке мебели 2.1. Характеристика предприятия ООО Форум и его коммуникационной стратегии 2.2. Анализ основных конкурентов ООО...»

«Главные новости дня 14 марта 2014 Мониторинг СМИ | 14 марта 2014 года Содержание СОДЕРЖАНИЕ ЭКСПОЦЕНТР 14.03.2014 РИА Ореанда. Экономика РИНТЕХ представит инновационные решения на Medsoft-2014 14 марта, 2014. Компания РИНТЕХ (ГК АйТи) примет участие в 10-ом юбилейном Международном форуме MedSoft, который пройдет с 25-27 марта в Москве в Экспоцентре на Красной Пресне 13.03.2014 Компания Акрон (Acron.ru). Новости Выставка Шины, РТИ и каучуки откроется в Москве 22 апреля 17-я международная...»

«OFFSHORE MARINTEC RUSSIA _ СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА (Часть 2. Формы заявок) Offshore Marintec Russia 07 – 10 октября 2014 г. ЦВК ЭКСПОФОРУМ г. Санкт-Петербург Организатор мероприятия: Настоящий Справочник содержит всю информацию, необходимую для успешной подготовки к участию в выставке. Пожалуйста, найдите время прочесть его внимательно. Это позволит Вам избежать осложнений и дополнительных расходов на выставочной площадке. _ 1 07- 10 октября 2014 года, КВЦ Экспофорум г. Санкт-Петербург OFFSHORE...»

«isicad.ru #96, июль 2012 Содержание От редактора. Короли и Россия — Давид Левин...1 САПР в борьбе за олимпийское золото — Владимир Малюх..4 Обзор новостей. nanoCAD = DraftSight + 15 000 рублей? — Дмитрий Ушаков..12 Компания SolidWorks Russia приняла участие в работе Второго Международного Форума Технологии в машиностроении — 2012...15 Почему Dassault нужно убить SolidWorks — Ральф Грабовски..17 РТС радикально расширяет российский офис: не упустите свой шанс! Фрэнк Гери и BIM: еще один шедевр —...»

«BMW X3 Модели E83 2003 - 2010 годов выпуска с бензиновыми и дизельными двигателями Устройство, техническое обслуживание и ремонт Включены рестайлинговые модели с 2006 г. Москва Легион-Автодата 2012 УДК 629.314.6 ББК 39.335.52 Б71 Гордиенко В.Н. ВМВ X3 серии. Модели E83 2003 - 2010 годов выпуска с бензиновыми и дизельными двигателями Устройство, техническое обслуживание и ремонт. - М.: Легион-Автодата, 2012. - 648 с.: ил. ISBN 978-5-88850-452-9 (Код 3806) В руководстве дается пошаговое описание...»

«Владимир Орлов Президент ПИР-Центра1 Терроризм как современная угроза глобальной безопасности: выводы для России и Индии и области для сотрудничества Доклад на V Дискуссионном форуме Россия и Индия: партнерство в глобальном формате 2 Москва 12 сентября 2011 г. Международное сообщество вступило в XXI век в сопровождении новых, нетрадиционных угроз глобальной безопасности. Не успев освободиться от страхов, которые в XX веке были вызваны гонкой вооружений и угрозой мировой войны с масштабным...»

«ФНС - это супер структура, в сравнении с которой ФСБ, ЦРУ или Моссад - филиалы народного ополчения г. Кологрив (с) Дмитрий Путилин ВЫЕЗДНЫЕ НАЛОГОВЫЕ ПРОВЕРКИ, в преддверии отказа ФНС от них. стр. 2 из 78 Оглавление ОГЛАВЛЕНИЕ 2 ОТ АВТОРА - 3 ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. КОГДА ЖДАТЬ НАЛОГОВУЮ ПРОВЕРКУ? ИЛИ КОГДА ОНИ ПРИДУТ ЗА ТОБОЙ? Глава 1. Часть 1. Плановые и...»

«Ii\IЕ IгсIкс/3 31 ГеЬг’.агу1986 Международное агентство по атомной энер гии i3iвг. ИНФОРМАЦИОННЫЙ ДИРКУЛЯР Огiiпа1: ДОГОВОР О БЕЗЪЯДЕРНОЙ ЗОНЕ В ЮЖНОЙ ЧАСТИ ТИХО ГО ОКЕАНА 1. 6 августа 1985 года Форум южной части Тихог о океана, орган, в состав которого входят независимые и само управляющиеся государства южной части Тихого океана (Анс тралия, Вануату, Западное Самоа, Кирибати, Науру, Ниуэ, Новая Зеландия, Острова Кука, Папуа-Новая Гвинея, Соломоновы Ост рова, Тонга, Тувалу и Фиджи), одобрил...»

«267 ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДЕНЬГАХ Михаил Лурье Песни о растратчиках в уличной сатире эпохи нэпа1 Выражение уличная сатира заимствовано нами из предисловия и примечаний к сборнику Песни уличных певцов, составленному известной ленинградской фольклористкой А.М. Астаховой в 1932 г., но так и не увидевшему свет2. Тексты, собранные для этой книги, послужили одним из источников материала для настоящей статьи. Под уличной сатирой А.М. Астахова понимала юмористические песни на злобу дня, которые наряду с...»

«VII региональный научный форум 2014 Мать и Дитя Геленджик 25–27 июня А12 Верваг Фарма Г07 Юнифарм, Инк Б03 Штада Маркеэтаж Гмбх и Ко.КГ (США) тинг А01 Кьези Фарма- А13 Бернер Росс Г08 Инфамед Б04 Гедеон Рихтер сьютикалс Медикал Г09 Компания Б05 Ядран А02 Фотек А14 Италфармако Список Г10 Фармамед А03 Евротех 3 этаж А15 Фарм-Синтез Г11 Кардиомед А04 МКНТ А16 Карл Шторц В01 Ферринг Г12 НПКФ Медиком участников А05 Санте Медикал А18 MEDLEX GROUP В02 МСД-ФармаГ14 Генфа Медика Системс сьютикалс А19...»

«Главные новости дня 15 января 2014 Мониторинг СМИ | 15 января 2014 года Содержание СОДЕРЖАНИЕ ЭКСПОЦЕНТР 14.01.2014 Elec.ru. Новости Выставка Новая электроника – 2014 Место проведения: Россия, г. Москва, ЦВК Экспоцентр 14.01.2014 Elec.ru. Новости Выставка Новая электроника-2014 пройдет с 25 по 27 марта 2014 года в Москве в ЦВК Экспоцентр Выставка Новая электроника-2014 пройдет с 25 по 27 марта 2014 года в Москве в ЦВК Экспоцентр 14.01.2014 Еxpolife.ru. Новости выставок С 25 по 28 февраля в...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.