WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 ||

«МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2002 Москва, ЦДХ, 1 4 октября 2002 года Москва 2002 МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2002 М., Авиаиздат, 2002 93 с. Российская академия ...»

-- [ Страница 2 ] --

В контрольной группе, аналогичной основной по количеству наблюдений, воз расту больных и нозологическим формам гнойных хирургических заболеваний, после рассечения и удаления гноя, обработка ран производилась по стандарт ной методике (растворы антисептиков, мази на водорастворимой основе). В раннем послеоперационном периоде болевой синдром выражен в большей сте пени. В этой группе констатирована более продолжительная кровоточивость раны. Интенсивность репаративных процессов была менее выражена.

Таким образом, аргоноплазменная коагуляция аппаратом "ФОТЕК ЕА 140" (Рос сия), в режиме бесконтактного воздействия, при лечении гнойных ран способ ствует более интенсивному очищению раны от некротических тканей, стимули рует развитие грануляций, уменьшает кровоточивость раны в процессе, как первичного оперативного пособия, так и время последующего лечения ран.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ

ТЕРАПИИ ВЕРТЕБРОГЕННОГО КОРЕШКОВОГО

БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Мартиросян Г. Р., Ованесян Г.А., Косян А. Ш., Ованесян И.Г.

г. Ереван, Республика Армения, Национальный институт здравоохранения, ка федра неврологии и детской неврологии, клиника неврологии Научно медицин ского центра "Скорая помощь" Лечение вертеброгенного болевого синдрома является одним из актуальных вопросов неврологии: по статистическим данным каждый второй человек в те чение жизни страдает болями в спине или шее.

С целью проведения комбинированной терапии данного синдрома нами ис пользовано сочетание Целебрекса и Мидокалма. Выбор вышеуказанных препа ратов обусловлен патогенетическими механизмами развития неврологических осложнений остеохондроза позвоночника — компрессионными (сдавление и деформация корешка, сосуда или спинного мозга) и рефлекторными (раздра жение рецепторов связок с последующим рефлекторным напряжением иннер вируемых мышц, то есть мышечно тонические нарушения).

Для сравнения эффективности сочетания Мидокалма и Целебрекса (I группа больных) были составлены также группы, получавшие только Целебрекс без Ми докалма (II группа) и только Мидокалм без Целебрекса (III группа). Общее коли чество больных, находившихся под наблюдением, — 150 человек в возрасте от 30 до 55 лет, страдающих вертеброгенными корешковыми синдромами, преиму щественно поясничного (L4 L5, L5 S1) и шейного (C4 C7) уровня. Клиничес кий осмотр дополнялся параклиническими методами исследования, включая рентгенографию позвоночника, электронейромиографию, при необходимости компьютерную и магнитно резонансную томографию позвоночника. Длитель ность наблюдения — 2 месяца от начала лечения с динамикой исследований.

Учитывая, что восстановительные процессы в пораженных тканях и органах, во многом, обусловливаются адекватным кровоснабжением, то есть состоянием мик ро и макрокровотока, а также известный факт тромбоцитактивности нестероид ных противовоспалительных средств, в программу исследований было включено также комплексное изучение микроциркуляции методом конъюнктивальной био микроскопии и лабораторным определением ряда реологических параметров.

Сопоставляя полученные данные, сделаны следующие выводы:

1. Наибольшая терапевтическая эффективность с наименьшими побочными явлениями отмечена при использовании сочетания Мидокалма и Целебрекса.

2. Выявлена четкая корреляция между темпами восстановления и степенью улучшения картины микроциркуляции.

3. Установлена стабильность субъективного и объективного статуса больных без последующих рецидивов на протяжении двух месяцев.

Итак, проведенное нами исследование показало, что применение Мидокалма и Целебрекса у больных с вертеброгенными синдромами безопасно, адекватно и эффективно.

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ НАРКОМАНАМ С СОСУДИСТЫМИ

ОСЛОЖНЕНИЯМИ И ГНОЙНО СЕПТИЧЕСКИМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Мельников В.В., Баранович С.Ю., Беребицкий С.Я., Паршин Д.С.

г. Астрахань, Россия, Астраханская государственная медицинская академия Изучено 683 истории болезни пациентов — опийных наркоманов, находив шихся на лечении в клинике кафедры общей хирургии за 1998 2001 гг.

Были выявлены недостатки в лечебно диагностической помощи как на дого спитальном этапе, так и в диагностике, обследовании и хирургической такти ке. С целью их устранения разработаны стандарты оказания неотложной хи рургической помощи наркоманам. Предлагаемые стандарты не противоречат установочным положениям регламентированными МЗ РФ, приказам Департа мента здравоохранения Астраханской области.

I. Стандарты лечебно диагностической помощи на догоспитальном этапе.

1. Наличие следов инъекций и признаков воспаления в проекции сосудов конечностей с проявлениями общей реакции организма на хирургическую ин фекцию, признаков ее генерализации.

2. При отказе больного, его родственников от госпитализации они долж ны быть предупреждены о возможных осложнениях и последствиях соответст вующей записью в медицинскую карту.

3. О самовольном уходе до определения диагноза в приемном отделении подается экстренное сообщение в поликлинику по месту жительства или стан цию скорой медицинской помощи для активного осмотра хирургом на дому.

II. Стандарты диагностики и лечения в хирургическом отделении. Общекли ническое обследование. Обязательно исследование крови на сифилис ВИЧ ин фекцию, носительство вируса гепатита В,С. При генерализованной форме хи рургической инфекции 3 х кратное исследование крови на стерильность.



III. Стандарты предоперационной подготовки, обезболивания. Объем прове дения медикаментозной терапии определять совместно с врачом анестезиоло гом. Обязательна катетеризация центральных вен у больных с генерализован ными формами инфекции. Больным с обширными поражениями мягких тканей с затеками, метастатическими гнойными очагами, поражением сосудов необхо димо проведение эндотрахеального наркоза.

IV. Стандарты хирургической тактики. При хирургической обработке гной ных очагов у наркоманов следует учитывать, что они, как правило, локализу ются вблизи сосудов. Манипуляции должны носить щадящий характер. При по дозрении на аррозию сосуда в состав оперирующей бригады включается сосу дистый хирург. Работать необходимо в двойных перчатках, защитой лица хи рургическим "забралом".

Дальнейшее лечение должно соответствовать современным принципам веде ния больных с гнойной хирургической инфекцией.

ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГОСТИКЕ ЖЕЛТУХ

Мирзоян С.О., Хондкарян К.В., Арутюнян Т.Р., Сейранян А.С., Балаян А.Б. Цатурян Н.М.

г.Ереван, Республика Армения, Национальный Институт Здравоохранения, НМЦ "Скорая помощь" Результаты лечения больных с синдромом желтухи во многом зависят от ран ней постановки точного диагноза. В диагностике заболеваний билиарной сис темы все более широкое клиническое применение получает метод ультразву кового исследования (УЗИ).

В клинике за 5 лет в плане комплексного обследования 384 больным в возра сте от 18 до 83 лет с различными формами желтух как экспресс метод диагно стики в день поступления в срочном порядке проводилось УЗИ. Длительность желтушного анамнеза у больных составляла от 3 дней до 1,5 месяца. В некото рых случаях повторная сонография выполнялась на следующие сутки после со ответствующей подготовки. Для объективной оценки диагностических данных УЗИ его результаты во всех случаях были верифицированы другими методами исследования, а у 253 больных также и интраоперационными результатами.

При получении данных сонографии, указывающих на паренхиматозный харак тер желтухи, диагноз подтверждался также и лабораторными исследованиями.

Анализ результатов УЗИ 384 больных с желтухой разной этиологии и сопос тавление их с данными комплексного обследования органов гепатопанкреато дуоденальной зоны, нам дал возможность оценить точность и пределы диагно стических возможностей метода.

При определении паренхиматозного или механического характера желтухи точность диагностики УЗИ достигается 98,3%. Метод оказался достаточно ин формативным при установлении уровня окклюзии (63%), а при локализации препятствия проксимальнее дистального отдела холедоха можно было судить и о его причине (рубцовая стриктура, камень и пр.). При проведении соногра фии для дифференциальной диагностики между механической желтухой доб рокачественной и злокачественной этиологии, ошибки допущены в среднем в 22% случаев. При механической желтухе вызванной заболеваниями панкреа тодуоденальной зоны УЗИ было неинформативным только в 28 % случаев.

Наши клинические наблюдения и полученные результаты свидетельствуют о том, что УЗИ является ценным, высокоинформативным экспресс методом диагно стики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой и может установить характер желтухи, провести диффе ренциальную диагностику между желтухой паренхиматозного и механического характера, установить уровень и причину обтурации желчных протоков. С помо щью УЗИ можно быстро получить необходимую информацию для определения дальнейшей диагностической программы и выбора правильной и своевременной лечебной тактики. Однако УЗИ имеет свои пределы диагностических возможно стей, и для установления окончательного диагноза результаты сонографии необ ходимо обязательно верифицировать другими методами исследования.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В

ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ

МЕХАНИЧЕСКИХ ЖЕЛТУХ

Мирзоян С.О., Хондкарян К.В., Мовсесов В.А., Шаумян Л.М., Саргсян К.Г., Симонян Т.В.

г.Ереван, Республика Армения, Национальный Институт Здравоохранения, НМЦ "Скорая помощь" Проблема механической желтухи остается одной из ведущих в хирургии. Ре зультаты ее лечения во многом зависят от своевременной и правильной диа гностики.

В клинике за 5 лет комплексное дооперационное обследование проходили 253 больных с механической желтухой. Инструментальное обследование боль ного начинали, как правило, с применения более простых и безопасных мето дов, в дальнейшем, по мере необходимости, прибегали к боле сложным, от ме нее инвазивного к более инвазивному. По нашему мнению наиболее приемле ма следующая последовательность: ультразвуковое исследование (УЗИ), фиб роэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), компьютерная томогафия (КТ) и рет роградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

УЗИ является абсолютно неинвазивным и простым и поэтому занимает первое место в диагностическом алгоритме. 253 поступившим больным с желтухой в срочном порядке проводили УЗИ. В 186 случаях выявили желчную гипертен зию, в 195 — уровень окклюзии, в 183 — причину желтухи. Информативность УЗИ в диагностике патологических процессов желчевыводящей системы по на шим данным составляет около 87%.

Диагностическую ФЭГДС проводили во всех случаях, когда предполагали пре пятствие на уровне дистального отдела холедоха. Она позволяла уточнить со стояние большого дуоденального сосочка, характер желчи и ее поступление в двенадцатиперстную кишку, а также выявить прорастание двенадцатиперстной кишки опухолью и сдавление ее из вне, вызванное процессами внепротоковой локализации. В 53 наблюдениях с ее помощью подтверждена причина желтухи.

При механической желтухе диагностические возможности увеличились с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии. По нашим данным во время операции результаты КТ нашли подтверждение почти в 98% случаев.

В определении уровня и причины обтурации желчных путей наиболее ин формативна ЭРХПГ, которую выполняли в процессе предоперационной подго товки. Введение контрастного вещества непосредственно в желчные протоки дает исчерпывающую информацию об их состоянии, что помогает в определе нии тактики дальнейшего хирургического лечения. Диагнозы, поставленные на основании этого метода, верифицированы у 54 больных. Причину, вызвав шую механическую желтуху выявили у 45, а уровень обтурации правильно ус тановили у 53 больных.

Таким образом, использование современных специальных методов исследова ния, рациональная их комбинация и правильная последовательность значи тельно расширяют возможности дооперационной диагностики причин механи ческой желтухи.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ПРИ

УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ

СТЕНКИ КАК ЭКСПРЕСС МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Мирзоян С.С., Арустамян Л.В., Мириджанян Г.М.

Республика Армения, Ереванский Государственный Медицинский Университет им. М. Гераци, кафедра хирургических болезней Проблема хирургического лечения ущемленных, особенно рецидивных и многократно рецидивирующих грыж чрезвычайно актуальна. Результаты лече ния этих грыж зависят от своевременной и точной диагностики. Еще до хирур гического вмешательства необходимо уточнить размеры дефекта передней брюшной стенки, наружные параметры выпячивания, характер содержимого грыжевого мешка и пр.

С целью улучшения результатов диагностики и соответственно хирургическо го лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки еще в приемном покое до госпитализации в стационар мы проводили обязательное срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) передней брюшной стенки.

Наше сообщение основано на анализе результатов догоспитального срочного УЗИ исследования 142 больных (88 женщин и 54 мужчин) в возрасте от 22 до 77 лет, у которых клинически подозревалось наличие ущемленных грыж живо та различных локализаций. УЗИ брюшной полости и зоны предполагаемой грыжи проводилось на ультразвуковом аппарате UMG "ATL" линейным датчи ком с частотой сканирования 5 7,5 МГц.

Кроме размеров дефекта передней брюшной стенки, при ущемленных, невпра вимых или многокамерных грыжах с высокой степенью достоверности (96%) можно было высказаться о содержимом грыжевого мешка (наличие петель ки шок, большого сальника, наличие или отсутствие жидкостного компонента и пр.). Немаловажное значение имело установления факта перистальтики ущем ленной петли тонкой кишки (67 наблюдений) и ее отсутствие (11 наблюдений).

В срочном порядке из 142 больных оперированы 115. В 3 случаях на основании данных УЗИ выявлена скользящая грыжа, а из за отсутствия признаков грыжи передней брюшной стенки 3 пациента не были госпитализированы.

При ультразвуковом сканировании передней брюшной стенки с высокой до стоверностью оценивались размеры и локализация грыжевого дефекта, четко определялись функциональное состояние передней брюшной стенки, ширина и толщина прямых мышц, а также всех тех анатомических структур, ткани ко торых используются при выполнении герниопластики, что помогало в выборе метода оперативного вмешательства.

Таким образом, УЗИ передней брюшной стенки является доступным, неинва зивным и высокоинформативным методом в диагностике грыж передней брюшной стенки и может стать ключевым диагностическим методом, на осно вании которого можно точно определить размеры дефекта, составить пред ставление о содержимом грыжевого мешка, планировать доступ вмешательст ва, сроки его выполнения и определить вид и метод герниопластики.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ

СТАЦИОНАРА

Михайлова И.С., Шуйская О.А.

г.Москва, Центральный клинический военный госпиталь ФСБ РФ Причиной развития желудочковых нарушений ритма: желудочковых тахи кардий (ЖТ) и фибрилляций желудочков (ФЖ) могут явиться острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, особенно с хроническими аневриз мами сердца; миокардиты, врожденные и ревматическими пороки сердца; кар диомиопатии, а так же интоксикация сердечными гликозидами, применение симпатомиметических аминов. Клинические проявления пароксизма ЖТ раз нообразны.

Под наблюдением в кардиологическом отделении госпиталя в течении 12 ме сяцев наблюдались 5 пациентов с зарегистрированными пароксизмами ЖТ. Из них у 1 на фоне развития острого инфаркта миокарда; у 3 на фоне постин фарктного кардиосклероза, хронической аневризмы передней и задней стенки левого желудочка; у 1 на фоне диагносцированной гипертрофической кардио миопатии.

Вызов дежурного кардиолога обусловлен жалобами пациента на резкоразвив шуюся слабость, головокружение, предобморочное состояние, перебои в работе сердца. В последнем случае механизмом возникновения ЖТ, вероятно, явилась желудочковая экстрасистолия. Развитие нарушений ритма на фоне развития инфаркта миокарда сопровождался выраженным болевым синдромом в левой половине грудной клетки. У больного с дисциркуляторной энцефалопатией от мечалась потеря сознания, вероятно, как усугубление гипоксии мозга.

Пробежки ЖТ на ЭКГ за время снятия ЭКГ в кардиологическом отделении не всегда удавалось зарегистрировать. Учитывая изменения гемодинамики, необ ходимость экстренного купирования острой патологии пациенты переводи лись в отделение РИТ, где созданы условия для круглосуточного мониториро вания гемодинамики и ЭКГ.

При возникновении пароксизма ЖТ купирование зависит от характера основ ного заболевания, предшествующей терапии. У 1 пациентки на фоне гипертро фической кардиомиопатии возникали неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии, сопровождающиеся предобморочными состояниями, проходили са мостоятельно и специальной экстренной терапии по дежурству не требовали. У 1 пациента с развитием острого инфаркта миокарда пароксизм ЖТ купирован в/в болюсным введением лидокаином 100 мг в течении 3 5 мин с последующей под держивающей капельной инфузии. У 1 пациента с состоянием клинической смерти, обусловленный развитием фибрилляции желудочков, восстановлен си нусовый ритм кардиоверсией после третьего максимального разряда 360 ДЖ. На фоне продолжающиейся антиаритмической терапии и ИВЛ, 11 раз рецидивиро вали пароксизмы желудочковой тахикардии, переходящие в фибрилляцию желу дочков, вначале хорошо купирующиеся введением кордарона и потребовавшие проведения 11 дефибрилляций, разрядами различной мощности (200 300 Дж).

Этиологическим моментом нарушения ритма сердца явились прогрессирующий коронарный атеросклероз и хроническая аневризма передней стенки левого же лудочка. Больному проведено аортокоронарное шунтирование и аневризмэкто мия, нарушения ритма не рецидивировали. У 2 пациентов с хронической постин фарктной аневризмой задней стенки левого желудочка возник аритмогенный шок, пароксизм ЖТ купирован кардиоверсией 300Дж. В дальнейшем из за осо бенностей коронарного русла пациентам не проведено оперативное и эндовас кулярное лечение ИБС. У всех пациентов начата терапия антиаритмическим пре паратом III класса с выраженной Вблокирующей активностью соталолом.

Механизм эффективности препаратов различных классов у пациентов с паро ксизмальными ЖТ по данным метаанализа показывает, что соталол является абсолютным лидером. Аритмогенность соталола — дозозависимое явление.

Срок реализации аритмогенного эффекта, которое может проявиться не только тахикардией "torsade de pointes", но и мономорфной желудочковой тахикарди ей и фибрилляцией желудочков риск наиболее высокий в первые 3 дня, поэто му препарат назначался в стационаре, а доза наращивалась постепенно. Перед выпиской из стационара средняя доза 160 мг/сутки.

За последующие 12 месяцев наблюдения самочувствие больных удовлетвори тельное, клиническая симптоматика нарушений ритма значительно уменьши лась, повторных госпитализаций не было.

КАРДИАЛГИЯ И ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ В

ПРАКТИКЕ ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ

Михайлова И.С., Забелин И.В.

г. Москва, Центральный клинический военный госпиталь ФСБ РФ Болевой синдром в левой половине грудной клетки является симптомом ог ромного числа заболеваний, нередко несвязанных с собственной патологией сердца, за исключением стенокардии и инфаркта миокарда. Диагностика всех кардиалгий основывается на анамнестических сведениях, динамики ЭКГ, лабо раторных и инструментальных данных обследования. В практике врача скорой помощи встречаются диагностически неясные случаи, требующие предельной внимательности. В настоящее время ишемическая болезнь сердца имеет тен денцию к омоложению. Нетипичная клиническая картина возможного кардио логического заболевания, особенно у молодых, требует более тщательного на блюдения или экстренной госпитализации. С эндокринологической патологи ей в виде симптомов тиреотоксикоза первыми нередко сталкиваются врачи не отложной помощи, кардиологи или терапевты. Диффузно токсический зоб — заболевание, сопровождающееся повышенной продукцией тиреоидных гормо нов и диффузным увеличением щитовидной железы. Под нашим наблюдением находилась пациентка с типичными проявлениями изменений сердечно сосу дистой системы при тиреотоксикозе. Больная, К, 34 лет доставлена в больницу г. Москвы бригадой СМП в связи с болевым синдромом в левой половине груд ной клетки (ноющие боли), с подозрением на развитие инфаркта миокарда. На ЭКГ регистрировалась синусовая тахикардия, очаговые изменения миокарда передне боковой стенки левого желудочка в виде регресса з.R V1 V3, глубоких отрицательных з.Т в грудных отведениях, отрицательных з.Т I, II, AVL, AVF (при ложение 1). При поступлении выполнено ЭХОКГ: ЛП 37 мм. КДР 50мм, КСР мм. ФВ 30%. Определяется акинез всех сегментов на уровне папиллярных мышц с переходом в акинез всех сегментов на уровне верхушки. Базальные от делы сокращаются гиперкинетически. ПП 45мм. ПЖ 43 мм. Умеренная дилата ция правых отделов. Признаки умеренной гипертензии в ПП и ПЖ. Трикуспи дальная регургитация II ст. С диагнозом ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной давности выписана на амбулаторное наблюдение кар диолога поликлиники с рекомендациями проведения коронароангиографии.

Через 3 недели после выписки из ГКБ проводилось обследование в кардиоло гическом отделении госпиталя. При котором выявлены следующие изменения:

ЭхоКГ: ЛП 3,8х 4,8см. ПП 4,4 см. ПЖ 3.8см. Дилатация правых камер сердца.

ФВ 62%. МЖП 0,9. ЗСЛЖ 0,8 см. Стенки аорты уплотнены. Отмечается гипоки незия МЖП, верхушки, передней стенки ЛЖ. Диастолическая дисфункция лево го желудочка, митральная и трикуспидальная регургитация 1 ст. Признаки ле гочной гипертензии. ЭКГ: Синусовый ритм. Сохраняется регресс з.R V1 V3, от рицательный з.T I,AVL,V1 V4. При обследовании щитовидной железы выявлены признаки гиперфункции щитовидной железы. Диагносцирован диффузно ток сический зоб 2ст, тиреотоксикоз. На фоне начатой терапии метизолом, предни золоном через 10 дней отмечалась положительная динамика объемных харак теристик полостей сердца и сократительной способности миокарда. ЭКГ поло жительная динамика в виде повышения амплитуды з. R V1 V3, невилирования отр з.Т в грудных отведениях до сглаженных. На фоне продолжения терапии амбулаторно в течении 40 дней полностью нормализовалась картина ЭКГ нор мосистолия, сохранены амплитуды з.R,Т; значительно улучшились показатели гемодинамики.

Таким образом, на примере клинического случая данной пациентки, инфарк топодобные изменения ЭКГ в сочетании с болевым синдромом в левой полови не грудной клетки позволили предположить раннее развитие ишемической бо лезни сердца. Необходимость дальнейшего обследования выявило тиреотокси коз, своевременное лечение которого позволило предупредить прогрессирова ние процесса, а также добиться регрессии дистрофических изменений сердеч ной мышцы.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ

ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Бараташвили В.Л., Верткин А.Л.

г. Москва Национальное научно практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП), Научный центр здоровья детей (НЦЗД) РАМН, Московский государственный медико стоматологический университет (МГМСУ) Цель работы: Определить эффективность и безопасность новых технологий лечения и преемственного ведения больных детей и подростков с бронхиаль ной астмой на догоспитальном этапе.

Материал и методы исследования. Исследование проведено у 254 детей и под ростков в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, обратившихся по поводу обострений БА на СМП (157 больных, I группа) или в ОСЗТ РАМН (97 больных, II группа).

Тяжесть состояния, помимо клинических данных, оценивалась по специально разработанной бальной системе оценки и показателям пиковой объемной ско рости выдоха — ПСВ.

В случае традиционной терапии 12 пациентам (26,2%) парентерально вводи ли эуфиллин с антигистаминными средствами (димедрол, супрастин), 5 (10,6%) — преднизолон с антигистаминным препаратом, 29 (63,2%) — комбинации эу филлина, антигистаминных препаратов, преднизолона, спазмолитика (но шпа), анальгина, лазикса и др.

Для небулайзерной терапии применялся комбинированный препарат бероду ал в дозе — 0,5 мл (10 кап) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап) — детям старше 6 лет.

Эффективной считалась терапия при уменьшении ЧДД, ЧСС, возбуждения, ко личества сухих хрипов в легких, нормализации речи, увеличении ПСВ на л/мин (> 15%). Полученные результаты: При традиционной терапии эффектив ность составила 60,8%. Результаты лечения напрямую зависели от степени тя жести приступа БА. Госпитализирован 21 человек, 5 — отказались от госпита лизации, повторно бригаду СМП в течение первых 24 часов вызывали 14 паци ентов (30,4%). Побочные эффекты были выявлены у 12 (26%) больных в виде тахикардии (7) и головокружения (5).

Эффективность небулайзерной терапии составила 100%, ПСВ увеличилась на 37,04%. Госпитализировано всего 33 человека, отказов от госпитализации не отмечено. В течение 24 х часов после лечения лишь к 9 больным (8,1%) вызы вали бригаду СМП повторно. Побочных действий лекарств не отмечено.

Фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии БА на догоспи тальном этапе выявил значительно меньшие расходы на купирование присту па БА при применении небулайзерной терапии. Так, стоимость лечения одного больного при традиционном лечении составила 25,25 ± 5,5 руб., при небулай зерной терапии — 8,42 ± 1,34 руб.

Таким образом, небулайзерная терапия обострения БА у детей и подростков на догоспитальном этапе обладает большими преимуществами по сравнению с традиционной за счет абсолютной эффективности и безопасности, удобства, неинвазивности методики введения лекарств и отчетливого предпочтения па циентов. Небулайзерная терапия позволяет уменьшить количество повторных вызовов в 5 раз, госпитализаций — в 2 раза, что обеспечивает, помимо клини ческого и фармакоэкономический эффект.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

КРЫМСКОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Нарзиев И.И.

г. Бухара, Республика Узбекистан, Медицинский институт, лечебный факуль тет, Областная инфекционная больница Результаты проведенных исследований показали, что на территории Республи ки Узбекистан циркулируют более 20 арбовирусов, из которых две трети вызыва ют у людей заболевания с клиническими симптомами в виде 3 7 дневной лихо радки, экзантемы с явлениями полиартритов, полиаденитов, интоксикационного и геморрагического синдромов, с поражением центральной нервной системы и других органов, нередко заканчивающиеся летальным исходом. Крымская ге моррагическая лихорадка (КГЛ) занимает первое место по заболеваемости среди природно очаговых инфекций на территории республики Узбекистан.

Целью исследования явилось изучение клинической характеристики больных КГЛ и усовершенствование методов лечения.

В течении 2 х лет наблюдались 44 больных КГЛ в возрасте от 14 до 67 лет.

Лёгкая форма КГЛ регистрировалась у 4 (9,1%) больных, средне тяжелая у (50%), тяжёлая у 18 (40,9%).

Диагноз КГЛ установлен на основании клинико эпидемиологических данных, а у 36 (81,8%) больных серологически по методу РНГА.

Анализ клинических проявлений позволил установить, что у 35 (79,5%) боль ных заболевание началось остро с катаральными явлениями, а у 9 (20,5%) боль ных миаглиями. У всех больных отмечалась гиперемия лица и инъекция сосудов склер. Заболевание начиналось с подъема температуры до высоких цифр: 380С 390 С, у 1/3 больных — до 400 С. Длительность лихорадки — от 5 до 15 дней, чаще всего 7 8 дней. Лихорадка имела постоянный или ремитирующий характер, у ряда больных была двухволновой. Симптомы интоксикации выражены с первых дней болезни. Характерным симптомом КГЛ являлась геморрагическая сыпь, ко торая наблюдалась у всех больных. Сыпь была обильной, локализовалась на ту ловище и конечностях. У ряда больных отмечались обширные кровоизлияния в места инъекций и в склеры. Отмечались кровоточивость десен (34,1%), носовые кровотечения (38,6%) и у ряда больных желудочно кишечное кровотечение. В крови у больных: тромбоцитопения (86,4%), лейкопения (93,2%), у части боль ных — эритропения. В моче — умеренная протеинурия, микрогематурия.

Для этиотропного лечения КГЛ нами применялся противовирусный препарат Амиксин. Амиксин был назначен при поступлении 4 больным КГЛ в первый и второй дни по 0,25 и в последующем — 2 раза в неделю по 0,125. Контрольную группу составили 40 больных КГЛ, получавших с патогенетической терапии плазмы крови реконвалесцентов КГЛ для этиотропных целей. У больных при назначении Амиксинапроисходило укорочение продолжительности лихора дочного периода на 2,5 +/ 0,7 дней, снижение симптомов общей интоксикации, на фоне лечения наблюдалась более ранняя нормализация лейкоцитарного ин декса интоксикации. Геморрагический синдром у больных, получавших Амик син, проявлялся только петихиальной сыпью.

Таким образом, применённая лечебная тактика позволила существенно повы сить эффективность терапии КГЛ в современных условиях.

АНТИДЕПРЕССАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

НАПРЯЖЕНИЯ

Ованесян И.Г., Мартиросян Г.Р., Ованесян Г.А., Хачатрян Э.С.

г. Ереван, Республика Армения, Национальный институт здравоохранения, ка федра неврологии и детской неврологии, клиника неврологии Научно медицин ского центра "Скорая помощь" Головная боль напряжения (ГБН) — самая распространенная форма головной боли. Она наблюдается, главным образом, у людей умственного труда, профес сия которых сопряжена с длительной концентрацией внимания, эмоциональ ным напряжением, длительным неудобным положением головы, шеи в сочета нии с недостаточной двигательной активностью на работе и вне рабочего вре мени. ГБН — это монотонные тупые, сдавливающие, стягивающие, ноющие, как правило, двусторонние боли без четкой локализации. Выделяют две формы ГБН: эпизодическую и хроническую. При эпизодической форме частота голо вной боли не превышает 15 дней в месяц. При хронической форме головная боль присутствует свыше15 дней в месяц. Для обеих форм характерны депрес сия и тревога. Для купирования ГБН используются препараты комбинирован ного состава, содержащие аспирин, парацетамол и кофеин, также нестероид ные противовоспалительные препараты. Наиболее стойкий эффект наблюда ется при применении антидепрессантов.

Нами обследовано 78 больных с хронической формой ГБН в возрасте от 25 до 55 лет. Больные были распределены на две группы:

1. Группа больных, получавшая только нестероидные противовоспали тельные препараты (Вайокс).

2. Группа больных, получавшая сочетание вайокса и пароксетина.

Первая группа (37 больных) получала только нестероидный противовоспали тельный препарат — Вайокс. В этой группе патологический синдром держался дольше и отходил более замедленными темпами: улучшение начиналось с третьй недели. При этом полученный терапевтический эффект оказался менее выраженный. У 5 больных этой группы (13,5%) наблюдалось ухудшение после отмены препарата, проявляющееся нарастанием интенсивности и частоты ГБН.

У 2 больных побочный эффект выражался в желудочно кишечных расстройст вах, что послужило основанием для отмены препарата.

Более эффективным оказалось лечение второй группы больных (41 больной), то есть получавшей Вайокс в сочетании с антидепрессантом Пароксетином.

Улучшение в этой группе начиналось со второй недели. Полученный терапевти ческий эффект сохранялся стойко у 86% больных в течение одного года. Через год у 4 больных (9,7%) наблюдалось возобновление ГБН. В этой группе побоч ный эффект в виде желудочно кишечных расстройств наблюдался у 3 больных.

Таким образом, результаты исследований позволяют рекомендовать примене ние нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с антиде прессантами для лечения хронической ГБН.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА НЕКОТОРЫХ

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ

КЛЕТКИ

Плеханов С.М., Сафиулова И. А.

г. Муром, Владимирская область, Отделенческая больница на ст. Муром ГЖД Проанализировано 806 историй болезни по терапевтическому отделению От деленческой больницы на ст.Муром с острой (бактериальной) пневмонией, бронхиальной астмой (приступный период) и обострением хронической обст руктивной болезни легких (ХОБЛ), что составляет 33% от всех больных госпи тализированных в отделение за исследуемый период (2 года).

Из указанных выше заболеваний ведущее место занимают острая пневмония — 399 человек (49,5%) и ХОБЛ — 266 человек (33%).

Мужчины болеют острой пневмонией в 3 раза чаще, чем женщины и в более молодом возрасте: средний возраст 49 и 56 лет соответственно. Бронхиальная астма в 2 раза чаще встречается у лиц женского пола и в более молодом возра сте, чем у мужчин (47 и 53 года).

ХОБЛ одинаково часто встречается у женщин и мужчин (с небольшим преоб ладанием последних) и в равнозначном среднем возрасте — 55 лет.

Время поступления больных в стационар от начала заболевания составило в среднем: острая пневмония — на третьи сутки, приступ бронхиальной астмы — в течение первых суток, обострение ХОБЛ — на седьмые сутки.

Рентгеновское исследование легких проводилось в первые сутки поступле ния в стационар методом стандартной рентгенографии в прямой задней проек ции. При необходимости исследование дополнялось боковыми проекциями, то мограммами и рентгеноскопией.

Наиболее часто воспалительным процессом поражается правое легкое — 68,6%, а в нем — преимущественно нижняя доля — 45,6%, что объясняется ана томическими особенностями строения бронхиального дерева справа. Слева — наиболее часто поражается также нижняя доля — 8,8%, затем язычковые сег менты — 4,2%.

При приступе бронхиальной астмы на рентгенограммах отмечалось повы шенная пневматизация легочных полей, низкое стояние куполов диафрагмы и их ограниченная экскурсия (при рентгеноскопии), уплотнение и тяжистость корней легких. При обострении ХОБЛ рентгеновская картина полиморфна — от диффузного пневмосклероза и локальных изменений в виде плевральных шварт, спаек, уплотнения и тяжистости корней легких до нормальной рентге нологической картины.

СКЛЕРОТЕРАПИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН

ПИЩЕВОДА НА ВЫСОТЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОР

ТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Русин В.И., Переста Ю.Ю., Болдижар А.А., Русин А.В., Болдижар П.А., Румянцев К.Е.

г. Ужгород, Украина, Ужгородский национальный университет, медицинский факультет, кафедра госпитальной хирургии Эндоскопическая склеротерапия (ЭС) варикозно расширенных вен (ВРВ) пи щевода и желудка при портальной гипертензии (ПГ) продолжает завоевывать "права гражданства" при лечении этой тяжелой категории больных. В то же время отдельные вопросы ЭС как то: способ и техника введения, вид склерозан та, осложнения и их профилактика остаются дискутабельными.

В хирургической клинике Областной клинической больницы г. Ужгорода на ми выполнена экстренная ЭС 101 больному на высоте кровотечения из ВРВ пи щевода и желудка при портальной гипертензии. ЭС ВРВ пищевода выполняли при помощи гибкого эндоскопа GIF K 20, GIF D инъектором NM IK (Fujinon S 2218CD). На высоте кровотечения мы вводили 5 20 мл (максимально 25 30 мл) 0.5% раствора полидоканола или 5 15 мл (максимально 20 мл) раствора тром бовара интравазально при ВРВ пищевода ІІІ ст и наличии варикозных узлов, паравазально или комбинированно, используя оба способа введения — при ВРВ пищевода ІІ ІІІ ст и отсутствии места активного кровотечения. Введение осуществляли от угла желудка на 7 10 см выше пищеводно желудочного пере хода по 1 мл на инъекцию или 2 3 мл на инъекцию в варикозный узел.

При этом ЭС у 89.75% пациентов способствовала остановке кровотечения при декомпенсированном циррозе печени. Смертность составила 6.4%, количество "малых" осложнений ЭС колебалось в пределах 11.5% — 24.4%.

У больных с вторичной допеченочной формой ПГ ЭС привела к остановке кро вотечения у 82.6% пациентов, смертность в этой группе составила 13 %. Коли чество "малых" осложнений колебалось от 17.9% до 34.8%.

Среди "малых" осложнений чаще всего встречались: гипертермия (23 34.8%), эрозии слизистой пищевода и дна желудка (17.9 30.43%), язвы пищевода (24. 26.1%), рецидив кровотечения (11.5 17.4%) соответственно при циррозе пече ни и при вторичной допеченочной форме ПГ. "Больших" и системных осложне ний при ЭС ВРВ пищевода и желудка на фоне ПГ мы не наблюдали. Достаточно высокий процент (82.6 89.2%) остановки кровотечений даёт право рекомендо вать эту методику для широкого применения в практической неотложной ме дицине.

ЗНАЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ СТА

БИЛЬНОСТИ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕННОМ ГАСТРО

ДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Слесаренко С.С., Слесаренко А.С., Скудина Н.А.

Г. Саратов, Клиника факультетской хирургии СГМУ Эндоскопическое исследование в диагностике желудочно кишечных крово течений определяет, как правило, лишь источник и интенсивность геморрагии.

В то же время, послеоперационное морфологическое исследование препаратов позволяют нам оценивать особенности гемостаза у каждого конкретного паци ента. Поэтому нами была предпринята попытка совместить два диагностичес ких метода для определения стабильности гемостаза и выбора соответствую щей лечебной тактики.

В клинику факультетской хирургии СГМУ в 2001 году поступило 174 пациента с симптомами язвенного гастродуоденального кровотечения. Всем пациентам про изводилась гастроскопия. У 37 из них кровотечение продолжалось, что явилось по казанием к экстренной операции. У остальных 137 больных с состоявшимся крово течением при гастроскопии производилась биопсия края язвы с целью определе ния локального внутрисосудистого свертывания для решения вопроса о надежно сти гемостаза. У большинства больных обнаружены различные виды тромбов (фи бриновые, глобулярные, тромбоцитарные, гиалиновые) в сосудах микроциркуля торного русла. Всем больным также исследовалось состояние системы гемостаза.

Наличие глобулярных и гиалиновых тромбов, возникших при шоковых состо яниях и способных запустить механизм развития синдрома ДВС, расценивалось нами как проявление локального нарушения внутри сосудистого свертывания крови с высоким риском развития рецидива кровотечения из язвы. У этих же больных имелись и лабораторные нарушения свертывания крови, проявляю щиеся коагулопатией потребления. Данные факты заставили нас оперировать 86 больных в срочном порядке после предоперационной подготовки. 12 паци ентов от операции отказались. У 10 из них возник рецидив кровотечения в сро ки от 4 до 17 дней, причем у 2 х — с летальным исходом.

У 27 пациентов с эндоскопическими признаками стабильного гемостаза при морфологическом исследовании биоптатов выявлялись плотные тромбы в сосу дах язв без некрозов и микротромбов в сосудах тканей язвенного инфильтрата.

Это расценивалось как проявление стабильного гемостаза. Решение вопроса о дальнейшей тактики лечения этих больных принималось в плановом порядке.

Таким образом, морфологические признаки нестабильности гемостаза в сово купности с эндоскопической характеристикой язвы и показателями состояния системы гемостаза могут служить критериями выбора хирургической тактики.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ

КРОВОТЕЧЕНИЙ

Слесаренко С.С., Слесаренко А.С., Скудина Н.А.

Г. Саратов, Клиника факультетской хирургии СГМУ В экстренной ситуации, какой является развитие язвенного гастродуоденаль ного кровотечения, чрезвычайно важно иметь четкие диагностические крите рии, позволяющие выбрать оптимальное лечение. Данный выбор мы основыва ем на прогнозировании риска развития рецидива кровотечения, а диагности ческими критериями считаем совокупность клинических и эндоскопических данных, а также показателей системы гемостаза.

Проведенные исследования состояния системы гемостаза у больных с острым яз венным кровотечением при поступлении и в динамике определили коагулопати ческие критерии прогноза рецидива кровотечения, к которым мы относим струк турную гиперкоагуляцию с коагулопатией потребления. Эффективность лабора торного прогнозирования рецидива кровотечения была подтверждена корреляци онной связью показателей системы свертывания крови с эндоскопическими харак теристиками источника кровотечения, которые, в свою очередь, также являются критериями прогноза. Так, при продолжающемся кровотечении подтеканием из дна или краев язвы (Forrest 1B) из 22 обследованных пациентов лабораторные про явления коагулопатии потребления отмечены у 18 (82%). При остановившемся кровотечении с тромбированными сосудами в язве (Forrest 2A) — из 37 — у (87%), а при сгустке, прикрывающем язву (Forrest 2B) — у 34 из 40 (85%). В то же время, из 54 больных с эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза, ко агулопатия потребления обнаружена у 24 (54%), причем, даже на 2 3 сутки эти признаки сохранялись у 24 (44%) пациентов. Возможность более выраженных внутриорганных нарушений свертывающей системы крови и связанная с этим вы сокая вероятность возобновления кровотечения заставили нас применять у этих пациентов активные хирургические действия в экстренном и срочном порядках.

Таким образом, характеристика состояния свертывающей системы крови яв ляется информативным показателем в определении прогноза рецидива язвен ного кровотечения, что диктует необходимость получения как можно более полной картины показателей коагулограммы при поступлении больного. Даль нейшее динамическое исследование коагулограммы дает возможность обосно ванно принимать то или иное решение относительно тактики лечебных дейст вий, то есть при необходимости конкретизировать показания к оперативному лечению и при этом, в ряде случаев, иметь возможность обоснованно выиграть время для проведения реанимационно восстановительных мероприятий и мак симально возможного обследования больного.

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ РАННЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ИАПФ В ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Соплевенко А.В., Корнаева И.Г., Астахова З.Т., Мосин Л.М., Га тагонова Т.М., Кошлякова Т.Н., Дигуров Б.С.

г.Владикавказ, РСО Алания, Северо Осетинская государственная медицинская академия, Республиканская клиническая больница В области лечения острого инфаркта миокарда отмечается значительный прогресс, однако все еще остается высокой летальность, особенно в первые дни заболевания, что диктует поиск новых, эффективных средств лечения данной патологии. В литературе работ, посвященных лечению инфаркта миокарда ин гибиторами АПФ, недостаточно. Целью нашей работы явилось изучение влия ния на течение инфаркта миокарда раннего включения в базисную терапию ингибитора АПФ моэкса (моэксиприл).

В исследование было включено 24 пациента в возрасте от 40 до 65 лет. Диа гноз инфаркта миокарда был поставлен на основании критериев ВОЗ (1970).

Основную группу составили 14 больных, которым в дополнение в стандартной терапии инфаркта миокарда в 1 сутки от начала заболевания был назначен мо экс, контрольную — 10 пациентов, принимавших стандартную терапию (анти коагулянты, бета адреноблокаторы, нитраты). Группы больных были сопоста вимы по полу, возрасту, распространенности и тяжести инфаркта миокарда, клиническим и гемодинамическим параметрам. Начальная доза моэкса соста вила 3,75 мг/сут., в последующем ее увеличивали под контролем АД. Средняя доза моэкса за курс лечения составила 15 мг/сут. За время пребывания боль ных в стационаре анализировали клинические данные, электрокардиографи ческие и эхокардиографические данные (до, через 14 дней лечения и перед вы пиской). Двум из 14 больных, принимавших моэкс, препарат был отменен из за резкого снижения АД. Сравнительная оценка эффективности препаратов сви детельствует о том, что через две недели в группе лечения моэксом значитель но уменьшилось количество приступов стенокардии (уменьшилась потреб ность в нитроглицерине вдвое), исчезло чувство "нехватка воздуха". Электро кардиографические данные свидетельствовали о более быстрой положитель ной динамике. В основной группе отмечены достоверный прирост фракции вы

Pages:     | 1 ||


Похожие работы:

«ТЕПЛОМАССООБМЕН - ММФ H E AT / М А S S T R A N S F E R – M I F Избранные доклады МИНСКИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ФОРУМ ( 2 4 - 2 7 мая 1988 ) Минск, СССР РЕФЕРАТЫ УДК 536.24:533.6 Аладьев И.Т., БаЙковД.В., Турилина Е.С. РЕЖИМЫ УХУДШЕННОГО ТЕПЛООБМЕНА ПРИ ОХЛАЖДЕНИИ ТУРБУЛЕНТНЫХ ПОТОКОВ ЖИДКОСТЕЙ ОКОЛОК РИТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ СОСТОЯНИЯ// Тепломассообмен ММФ. Конвективный, радиационный и комбинированный теплообмен: Избранные доклады. - Минск: ИТМО им. А.В. Лыкова АН БССР, 1989. - Секции I, 2. - Ч. I. - С. 3...»

«№ 17 198 А Н Т Р О П О Л О Г И Ч Е С К И Й ФОРУМ Мария Пироговская Ветлянская чума 1878–1879 гг.: санитарный дискурс, санитарные практики и (ре)формирование чувствительности Что чувства наши, или лучше сказать, что чувственность может быть изощреннее, то доказывали примеры чувств, из соразмерности своей болезнию выведенные [Радищев 1941: 139–140]. Воля к очищению требует противника своего масштаба. А для хорошо динамизированного материального воображения сильно загрязненная субстанция дает...»

«Главные новости дня 29 ноября 2013 Мониторинг СМИ | 29 ноября 2013 года Содержание ЭКСПОЦЕНТР 29.11.2013 Вечерняя Москва (утренний выпуск) Бронзовый царь и золотая люстра.7  Краснопресненская наб., 14 ЦВК Экспоцентр 29.11.2013 Вотпуск. ру. Новости портала MITT 2014 – отработай по полной! Среди субботних посетителей также может быть много потенциальных корпоративных клиентов, - считает Наталья Андронова, генеральный директор Атлантис Лайн. Напомним, что 21 Международная выставка MITT /...»

«Юлия Крячкина ВОСТОЧНОАЗИАТСКАЯ ТРОЙКА В АТЭС: ПЕРСПЕКТИВЫ ДЛЯ ВЛАДИВОСТОКА-2012 С 1 по 8 сентября 2012 г. во Владивостоке пройдет очередной саммит АТЭС. Основными приоритетами России на Саммите-2012 являются: 1) либерализация торговли и инвестиций, региональная экономическая интеграция; 2) укрепление продовольственной безопасности; З И 3) формирование надежных транспортно-логистических цепочек; Л 4) интенсивное взаимодействие для обеспечения инновационного роста. А Таким образом, на настоящий...»

«Человек на Луне? Какие доказательства? (fb2) | Флибуста http://flibusta.net/b/117975/read Помощь и контакты Книжная полка Форумы Правила и ЧаВо Статистика Поддержать библиотеку Книжное б р ат ст во Главная [Все] [А] [Б] [В] [Г] [Д] [Е] [Ж] [З] [И] [Й] [К] [Л] [М] [Н] [О] [П] [Рекомендации [Р] [С] [Т] [У] [Ф] [Х] [Ц] [Ч] [Ш] [Щ] [Э] [Ю] [Я] [Прочее] сообщества] [Книжный торрент] Человек на Луне? Какие доказательства? (fb2) |›‹| - Человек на Луне? Какие доказательства? 7485K скачать: (fb2) -...»

«№ 14 ONLINE 284 А Н Т Р О П О Л О Г И Ч Е С К И Й ФОРУМ Александр Желтов Африканистика, гуманитарные науки и научная парадигма Н.М. Гиренко В африканистике (особенно ленинградской-петербургской) достаточно широко используется термин школа. Однако представляется, что часто этот термин неточно передает суть отношений между старшими и младшими коллегами. Термин школа предполагает не только некоторую общность предмета исследования и методологии, но и определенное институциональное поддержание этой...»

«Могилевский областной М.art.контакт. исполнительный комитет Что кроется Управление культуры за этим названием? Могилевского областного Март — это начало весны, исполнительного комитета начало движения в природе, юность природы. А ведь Могилевский областной молодость и весна — едва ли драматический театр не синонимы! Поэтому молодежный — одно из слов, которые прячутся под загадочной буквой М, — означает о молодежи и для нее, ведь именно молодежь — движущая сила театра, искусства вечно юного и...»

«Главные новости дня 14 марта 2014 Мониторинг СМИ | 14 марта 2014 года Содержание СОДЕРЖАНИЕ ЭКСПОЦЕНТР 14.03.2014 РИА Ореанда. Экономика РИНТЕХ представит инновационные решения на Medsoft-2014 14 марта, 2014. Компания РИНТЕХ (ГК АйТи) примет участие в 10-ом юбилейном Международном форуме MedSoft, который пройдет с 25-27 марта в Москве в Экспоцентре на Красной Пресне 13.03.2014 Компания Акрон (Acron.ru). Новости Выставка Шины, РТИ и каучуки откроется в Москве 22 апреля 17-я международная...»

«Выпуск 14 апрель-май 2012 Школьные годы чудесные Май – пора весны, праздников, радостный и весёлый месяц. И в то же время немного грустный. Потому что в школе последний звонок и выпускные вечера в начальных классах. Одни ребята уходят из школы навсегда, другие взрослеют и переходят в среднее звено. Это девятиклассники и четвероклассники. Они решили поделиться с читателями Самыми яркими воспоминаниями из школьной жизни. Яна, 9б Школа. Сколько ассоциаций и эмоций связано с этим словом. Основная...»

«A/66/661 Организация Объединенных Наций Генеральная Ассамблея Distr.: General 19 January 2012 Russian Original: English Шестьдесят шестая сессия Пункт 130 повестки дня Взаимодействие между Организацией Объединенных Наций, национальными парламентами и Межпарламентским союзом Вербальная нота Постоянного представительства Марокко при Организации Объединенных Наций от 12 января 2012 года на имя Генерального секретаря Постоянное представительство Королевства Марокко при Организации Объединенных...»

«МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ АКАДЕМИЙ НАУК Б.Е.Патон Об основных результатах деятельности МААН (сентябрь 2009 г. – октябрь 2010 г.) Москва – 2010 МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ АКАДЕМИЙ НАУК Б.Е.Патон Об основных результатах деятельности МААН (сентябрь 2009 г. – октябрь 2010 г.) Москва – 2010 ПАТОН Борис Евгеньевич Об основных результатах деятельности МААН (сентябрь 2009 г. – октябрь 2010 г.) – Москва, 2010. – 76 с. Доклад президента МААН, президента Национальной академии наук Украины академика НАН...»

«Доклад Научно-технологический форсайт РФ: региональный аспект (некоторые выводы исследования) Стенограмма выступления, 10.10.2007 Санкт-Петербург, III Российский Венчурный Форум Докладчик: Виктория Желтова (Мовилы), эксперт Центра стратегических разработок Северо-Запад Презентация доклада: http://csr-nw.ru/content/data/article/file/st45_2078.pdf Информация о проекте Анализ перспектив технологического развития регионов России в рамках проведения научнотехнологического форсайта РФ...»

«РАДИОЛОГИЯ 2005 МАТЕРИАЛЫ ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ФОРУМА РАДИОЛОГИЯ 2005 МОСКВА Центр международной торговли 31 мая - 3 июня Москва 2005 1 МАТЕРИАЛЫ ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ФОРУМА РАДИОЛОГИЯ 2005 М., 2005 - 596 с. Министерство здравоохранения и социального развития РФ Российская академия медицинских наук Российский научный центр рентгенрадиологии Росздрава Российская ассоциация рентгенрадиологов Российская ассоциация специалистов УЗ диагностики в медицине ЗАО МЕДИ Экспо 5- 94943-023-9 ©МЕДИ...»

«1 Министерство образования и науки Российской Федерации Сводные данные международных мероприятий в области образования, науки и инноваций на 2013 – 2015 гг. (Россия, страны СНГ) Выпуск 4 *** Сводные данные международных мероприятий в области образования, науки и инноваций с 1986 г. издавались в виде брошюр и рассылались по министерствам, ведомствам и организациям, федеральным и региональным центрам России и др. С 1998 года информация рассылается в электронном виде. Информация также...»

«МСФО в кармане 2009 Вступительное слово Представляем вам очередной выпуск брошюры МСФО в кармане, в который вошли изменения МСФО по состоянию на март 2009 года. Наша публикация охватывает материал, сделавший данное издание популярным во всем мире: общие сведения о структуре и проектах КМСФО; анализ применения МСФО в мире; краткое описание всех действующих стандартов и интерпретаций; последняя информация о проектах, разрабатываемых КМСФО и КИМСФО. Настоящее издание является незаменимым...»

«Список  доменов  Ru ­Center,  заблокированных  с  24  ноября  2010  г. ааааа.рф аааа.рф аанг.рф аарон ­авто.рф абажур.рф абакан ­автоматизация.рф абакана.рф абакан ­карта.рф абакан ­наутилус.рф абаков.рф абак.рф абактал ­инструкция.рф абактал.рф абап.рф абарис.рф аббревиатура.рф абб.рф абвгд.рф абвер.рф абдоминопластика.рф абд.рф абдулманов.рф абдулов ­александр.рф...»

«Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук Издания, отмеченные (), включены в международные базы цитирования. 1. Авиакосмическая и экологическая медицина 2. Авиакосмическое приборостроение 3. Авиационная промышленность 4. Авиационные материалы и технологии 5. АвтоГазоЗаправочный Комплекс плюс Альтернативное топливо 6. Автоматизация в промышленности 7....»

«Создан по инициативе Диагностов - активных Участников Форума http://forum.autodata.ru/ и Издательства Легион - Автодата http://autodata.ru/, зарегистрирован в Едином государственном реестре юридических лиц Российской Федерации 23 октября 2007 г. Поддерживается Издательством Легион - Автодата АРХИВ Авторских статей интернет-ресурса ЛЕГИОН-АВТОДАТА за предыдущие годы Внимание: адреса за 2009 год приводятся сокращенные и, если Вы хотите найти статью, то перед скопированным адресом статьи...»

«Дорогие друзья! На Десятом международном инвестиционном форуме Сочи-2011 Председателем наблюдательного совета Агентства В. В. Путиным было озвучено Поручение по созданию Стандарта деятельности органов исполнительной власти по обеспечению благоприятного инвестиционного климата. Разрабатывая проект Стандарта Агентство проанализировало инвестиционную практику наиболее успешных регионов. И мы пришли к выводу, что картина с инвестклиматом в разных субъектах Российской Федерации отличается...»

«№8 300 А Н Т Р О П О Л О Г И Ч Е С К И Й ФОРУМ Константин Богданов Риторика ритуала. Советский социолект в этнолингвистическом освещении 1. В работах историков своеобразие советской эпохи предстает своеобразием идей, ситуаций и даже человеческих типов, воплотивших реализацию воспитательного проекта по созданию нового, советского человека (в эпоху Брежнева неблагозвучно перекрещенного в гомососа — hominem sovieticum — и совка), но, с филологической точки зрения, это также (или прежде всего)...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.