WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, методички

 

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Министерства здравоохранения Российской Федерации

АКРАМОВ Н.Р., НАЗМЕЕВ Р.Н., МАТАР А.А.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С

СИНДРОМОМ ВАРИКОЦЕЛЕ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

(учебно-методическое пособие) Казань, 2012 2 Печатается по решению учебно-методической комиссии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России Составители:

Акрамов Наиль Рамилович – Доцент кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, д.м.н.

Назмеев Руслан Наилевич – Детский уролог-андролог амбулаторного центра детской урологии и андрологии г. Казани, к.м.н.

Матар Асаад Ахмадович – Заведующий отделением детской урологии и андрологии ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, к.м.н.

Рецензенты:

Лобкарев Олег Александрович – Доцент кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, д.м.н.

Сатаев Валерий Уралович – Заведующий курсом детской хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, д.м.н.

Диагностика и лечение мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях / Акрамов Н.Р., Назмеев Р.Н., Матар А.А. – Казань, 2012. – 77 с.

Учебно-методическое пособие содержит историю развития и современные представления о клинической картине, методах диагностики и амбулаторного лечения синдрома варикоцеле у мальчиков. Определена роль ультразвуковой диагностики в прогнозе лечения больных с данной патологией. Представлена схема комплексной консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков.

Пособие предназначено для детских урологов-андрологов, детских хирургов врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, и врачей других специальностей, оказывающих медицинскую помощь детям с андрологическими заболеваниями.

Подготовлено в рамках гранта Президента Российской Федерации МД-680.2011.7.

Казанский Государственный Медицинский Университет Авторский коллектив

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С

АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ

2.1. Зарубежные эпидемиологические исследования

2.2. Эпидемиология синдрома варикоцеле в г. Казани

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ.......... 3.1. Алгоритм диагностики синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях

3.2. Физикальный осмотр мальчиков с синдромом варикоцеле................. 3.3. Ультразвуковые методы исследования

3.3.1. Ультразвуковые исследования почек

3.3.2. Ультразвуковые исследования органов мошонки

3.3.3. Ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ НА

АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

4.1. Лечение больных

4.2. Консервативная терапия – основной метод лечения мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АМК – аорто-мезентериальная компрессия Ао – аорта ВБА – верхняя брыжеечная артерия ВПГ – венозная почечная гипертензия ЛОПВ – левая общая подвздошная вена ЛПВ – левая почечная вена ЛСК – линейная скорость кровотока ЛЯВ – левая яичковая вена НПВ – нижняя полая вена ОРС – органы репродуктивной системы ППВ – правая почечная вена УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ЦДК – цветовое допплеровское картирование ФРГ – флебореногипертензия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования Состояние популяционного здоровья населения России прогрессивно ухудшается. По итогам массовых специализированных осмотров детей и подростков, андрологические заболевания, определяющие в будущем их репродуктивное здоровье, обнаружены у 36% в 2002 году[7] и у 46,9% - обследованных в 2004 году[38]. Варикоцеле, крипторхизм, паховые и паховомошоночные грыжи, гидроцеле и др. нарушают репродуктивную функцию мужчины, что является ведущим аргументом для хирургического вмешательства[24,47,60]. Третья часть мужского населения, страдающего бесплодием, оперирована в детстве по поводу этих заболеваний[19]. В связи с этим, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков становится одним из приоритетных направлений отечественной медицины и государственной политики в целом, что отмечено в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007.

Распространенность и спектр заболеваний во многом определяются возрастом мальчика. В период раннего пубертата варикоцеле выявляется у 1,5% обследуемых[63]. В дальнейшем варикоцеле значительно прогрессирует и в период развернутого пубертата достигает 15%[69,84]. При этом пик заболеваемости приходится на детей подросткового возраста 14-15 лет[29], которые составляют от 16 до 23% среди больных с урологическими заболеваниями[8].

Известно, что свыше 80% взрослых мужчин с варикоцеле не имеют инфертильности. Однако во всем мире при варикоцеле продолжают проводить варикоцелектомии. В то же время большинство врачей соглашаются с тем, что подвергать всех мальчиков с варикоцеле необязательной операции дорого, нецелесообразно и неэтично. С другой стороны, если ждать когда подростки представят спермограмму, как взрослые с потенциально нереверсивной инфертильностью, то можно довести будущего мужчину до бесплодия[79]. Поэтому, к середине 70-х годов ХХ века показанием к варикоцелектомии стало не столько бесплодие, сколько варикоцеле само по себе. Операция «high ligation» стала приобретать более «профилактический» характер.

Но множество модификаций в лечении варикоцеле не снижают частоту рецидива синдрома, который колеблется от 1% до 43,5%[8,80]. В связи с этим педиатры, детские хирурги и детские урологи-андрологи должны определить у каких подростков имеется большой риск развития бесплодия и кому показано раннее вмешательство, а кому консервативная терапия. Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна[65]. Становится очевидным необходимость разработки алгоритма обследования и комплексного лечения пациентов с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях.

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

С АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Улучшение репродуктивного здоровья мужчин является одним из ведущих направлений здравоохранения в современных условиях сложной демографической ситуации в нашей стране, обусловленной не только высокой смертностью, но и низким уровнем рождаемости. Становится целесообразным системный подход к учету распространенности репродуктивно значимых болезней, многие из которых манифестируют в детском возрасте[54].

В то же время мальчики и юноши-подростки оказались лишенными законного внимания в отношении охраны репродуктивного потенциала. Проблема усугубляется тем, что под наблюдение педиатров переданы подростки до 18 лет, а это влечет за собой необходимость совершенствования педиатрической службы. Между тем, особенностью заболеваний половой сферы в детском и подростковом возрасте является то, что, во-первых «эти болезни не болят». Следовательно, не вызывают жалоб, не беспокоят родителей и самого подростка и, в конечном итоге, не приводят пациента к врачу. Вторым важным фактором является сочетание недостаточной грамотности родителей пациента со стеснительностью юноши. Третий фактор – незнание педиатром четко обозначенного адреса обращения: к кому направить мальчика с патологией органов репродукции: хирургу, урологу-андрологу, эндокринологу, психологу, сексологу, генетику? Имеющие негативные тенденции настоятельно требуют изменения подхода к профилактике, диагностике и лечению репродуктивных расстройств у детей и подростков[63].

В целях охраны репродуктивного здоровья мальчиков и юношейподростков, организации урологической и андрологической помощи детскому населению в Российской Федерации вышли приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации: «Положение об организации деятельности врача детского уролога-андролога» от 12.08.2003 №404, от 20.08. №416 «О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 27.08. №337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» и введении специальности 040202.02 детская урология-андрология», от 23.11.2003 №566 «Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков», от 31.12.2003 №656 «О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям Российской Федерации»[40,41,43,49].

Усилиями небольшого числа детских урологов-андрологов были изданы описанные выше приказы Минздрава Российской Федерации, которые привели к выходу очередного приказа, открывающего значительные перспективы для организации квалифицированной амбулаторной уроандрологической помощи детям: №320 от 28.04.2006 в который внесены дополнения к приказу Минздрава РФ от 16.10.2001 №371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек».

По данному приказу нормативный штат детского уролога-андролога составляет 0,5 ставки на 10000 детского населения[42].

Благодаря этим приказам, к профилактическим осмотрам стали привлекать детских урологов-андрологов с целью предотвращения позднего выявления патологии органов репродуктивной системы (ОРС) и функционально взаимосвязанных с ней органов и систем. В процессе выявления заболеваний ОРС необходимо учитывать критические периоды в постнатальном развитии органов репродукции, которые приходятся на следующие возрастные группы:

Новорожденный ребенок.

1 год – исключение пороков и аномалий развития.

4 года – крайний возраст возможной регрессии врожденных аномалий.

8 лет – период адренархе и активации надпочечникового стероидогенеза.

11 лет – крайний срок препубертатного периода.

12 лет; 13 лет; 14 лет – этапы периода полового созревания.

16 лет [45].

Таким образом, оптимальным являются профилактические осмотры детей в этих возрастных группах. Но, так как на настоящее время число специалистов этого профиля крайне ограничено, рекомендуется направлять родителей с детьми на профилактические осмотры в указанные выше сроки.

Ребенок с выявленной патологией обследуется, ставится на учет в специализированный центр (кабинет) и далее получает наблюдение и лечение в режиме согласования и сотрудничества с его районным педиатром и специалистами. При таком построении работы вполне реальной представляется достижение цели снижения отсроченных репродуктивных осложнений у контингента детей, страдающих заболеваниями ОРС.

Система специализированной уроандрологической помощи пациентам детского возраста с заболеваниями ОРС ведет свое начало с 2003 года и в настоящее время не может претендовать на общность подходов и единство учитываемой информации. Оценка состояния учета заболеваний и патологических состояний ОРС в трех регионах Российской Федерации: Москва, Чувашская республика, Смоленская область за последние десять лет показала, что имеется тенденция к сокращению числа мальчиков до 18 лет. Несмотря на это число операций на ОРС растет в среднем на 0,2% в год.

Выявлено, что данные не позволяют получить целостного представления об эпидемиологии заболеваний ОРС, не прослеживается путь пациента от выявления болезни до специализированной помощи. В настоящее время не существует единой системы регистрации и учета выявленных заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей подростков. Нет персонифицированной связи между учреждениями различных уровней медицинской помощи, позволяющей установить механизм выявления заболевания и проследить путь пациента от первичного звена – поликлиники в стационар.

Полностью отсутствуют данные о реабилитации больных, оперированных на ОРС.

Установлено, что мальчики и подростки с заболеваниями ОРС наблюдаются различными специалистами: педиатрами, детскими хирургами, детскими урологами-андрологами, урологами общей сети, эндокринологами.

Вследствие этого отсутствует единый регистр этих заболеваний, позволяющий оценить общую картину состояния репродуктивного здоровья детей в каждом регионе.

Кроме того, нерешенным является вопрос преемственности между амбулаторной и стационарной помощью детям с заболеваниями ОРС, а также контроль результатов лечения с позиции их влияния на функциональное состояние и репродуктивные возможности уже взрослого мужчины[54].

В 2001 году на 8 форуме «Хирургические, фармакологические и технологические аспекты взрослой и детской урологии» (Нью-Йорк, США) была продемонстрирована нелицеприятная статистика амбулаторных осмотров мальчиков с варикоцеле. Оказалось, что при физикальном обследовании гиподиагностика и недооценка степени варикоцеле составляет 36%, а гипердиагностика – 15%.

Позднее в США для определения качества оказываемой помощи мальчикам с варикоцеле было проведено исследование с целью независимой экспертизы практической деятельности педиатров по диагностике варикоцеле при обращении подростков. Обследование состояло из многочисленных выборочных вопросов высланных 5000 педиатрам. В общей сложности ответили 544 (10,9%) врача, и 92 (16,9%) из них признали, что они программно не выполняли медицинские осмотры гениталий у юношей. Из 497 педиатров (10,9%) программно или случайно осматривали гениталии. При оценке наличия варикоцеле, 13 (2,5%) из 521 использовали только визуальную проверку, 50 (9,6%) – изучали пациентов только в «безучастной» позиции и 379 (72,7%) педиатров никогда не использовали маневр Valsalva. Из 517 респондентов 442 (85,5%) направляли пациентов с варикоцеле к урологу для дальнейшей диагностики и 72 (13,9%) ничего не делали. На вопрос, что вызывает наибольшее беспокойство у мальчиков с варикоцеле, 327 из 497 (65,0%) педиатров указали на ухудшение будущей фертильности, 120 (30,0%) – на замедление роста яичка, 105 (24,2%) – боль и 18 (4,3%) – косметический дефект. Из чего следует, что большинство педиатров США программно не выполняют медицинские осмотры на предмет варикоцеле или соответственно не обследуют пациентов с варикоцеле, несмотря на то, что две трети врачей отдают себе отчет о потенциальном значении варикоцеле. Это исследование демонстрирует необходимость в повышении образовательных мер среди педиатров относительно необходимости в медицинском осмотре гениталий, методов медицинского осмотра. Следует отметить, что в России подобных исследований не проводилось.

Таким образом, современная демографическая ситуация с обострившимся в последние годы дефицитом мужского населения и его сниженным репродуктивным потенциалом диктует необходимость неотложных мер по совершенствованию медицинской помощи детскому населению по профилю «детская андрология и профилактическая репродуктология».

ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ

2.1. Зарубежные эпидемиологические исследования До 40-х годов XX века варикоцеле считалось безобидным заболеванием, «не нуждающимся в каком-либо хирургическом лечении»[2]. Несмотря на это, во многих странах мира еще в XIX веке широко обследовали призывников в плане выявления варикоцеле. При обнаружении этого заболевания призывников признавали негодным к военной службе. Так, по данным Sistach (1860), из 2 165 470 новобранцев во Французской армии за 1850-1859 гг. были комиссованы из-за варикоцеле 1,05%, а по подсчетам Dardignoc за 1882гг. из 3 704 158 рекрутов освобождены 0,14%. Следует заметить, что освобождались только те из них, у которых болезнь была обнаружена в выраженной стадии. Лица с невыраженным варикоцеле зачислялись в нестроевые части. Таких больных в 1,5 раза больше чем первых. По данным Annoquin, за 1873-1895 гг. из 7 035 238 новобранцев освобождены по поводу расширения вен семенного канатика 9448 и 14900 человек зачислены в резервные войска – табл. 2.1[24].

Частота встречаемости варикоцеле у призывников XIX века Эпидемиологические исследования, проведенные в ХХ веке, включавшие от 4 тыс. до 7,5 млн. человек, показали, что частота варикоцеле в разном возрасте неодинакова и составляет от 2,3 до 30,7%[5]. В работе Страхова С.Н.

(2006) указывается, что распространенность заболевания в мужской популяции варьирует от 8 до 19,3%[61]. По сводным данным Paduch D.A., Skoog S.J.

(2001) и Шаркова С.М. с соавт. (2006), частота варикоцеле подвержена менее значительным колебаниям (от 9,0 до 25,8%) и во многом зависит от субъективизма исследователей – табл. 2.2[68].

Если эпидемиологические исследования по поводу одностороннего варикоцеле основаны на большом клиническом материале, то двухстороннему варикоцеле посвящено мало работ. В основе их лежит изучение малого числа пациентов, т.е. целенаправленных исследований эпидемиологии двухстороннего варикоцеле по существу единицы.

Евдокимов В.В. с соавт. в 2002 году в своих исследованиях показали, что левостороннее варикоцеле встречается у 87%, двухстороннее – у 11%, правостороннее – у 2% пациентов. При обследовании врачами поликлиник 32000 призывников, школьников старшего возраста, мужчин, страдающих бесплодием, и лиц, обратившихся по поводу левостороннего варикоцеле, выявлено 9,5% больных варикоцеле. Среди них преобладали больные с левосторонним варикоцеле 3 степени (80,5%). Варикоцеле 1 степени не было обнаружено[25]. После углубленного обследования 2826 пациентов число выявленных больных с двухсторонним варикоцеле достигло 1055 (37,7%), число больных с субклинической формой возросло до 12,5%[5].

Общепризнано, что появление варикоцеле тесно связано с периодом полового созревания и зависит от возраста. Так, Steeno O. и соавт. диагностировали варикоцеле у 5% мальчиков до 12 лет и у 15% – в возрасте 12- лет. Oster J. у детей до 10 лет не находил варикоцеле, а у 14-летних мальчиков – уже в 19% случаев[10]. Thomas D., и Duffy P. (2008) считают, что варикоцеле встречается у 6% 10-летних мальчиков и у 15% - 13-летних[86]. Резкое увеличение частоты варикоцеле за столь короткий временной интервал объясняется, прежде всего, значительным усилением кровоснабжения органов мошонки, обусловленным быстрым ростом яичек и изменениями гормонального статуса, характерными для пубертатного периода. Во многих работах утверждается, что левостороннее варикоцеле встречается в 80-98% наблюдений, правостороннее – в 1-9% и двухстороннее – в 2-20%[10].

Docimo S.G. et al. (2007) считают, что варикоцеле встречается в возрасте 10-15 лет примерно у 15% мальчиков. При этом 1 степень обнаруживается у 9%, 2 – у 4% и 3 – у 2%. Но истинное количество варикоцеле может быть недооценено, т.к. много пациентов программно не подвергаются соответствующему обследованию. Приблизительно 90% варикоцеле обнаруживается слева, двухстороннее варикоцеле встречается в 2-10%[84].

Таким образом, немногочисленные эпидемиологические исследования, касающиеся варикоцеле, демонстрируют значительные колебания распространенности данного синдрома у мальчиков. При этом различаются также удельный вес локализации и степени выраженности патологического процесса.

2.2. Эпидемиология синдрома варикоцеле в г. Казани С целью изучения эпидемиологической обстановки синдрома варикоцеле в г. Казани нами в 2005 году был проведен ряд профилактических осмотров мальчиков в возрасте 10-17 лет в общеобразовательных школах Приволжского и Советского районов.

Всего было осмотрено 1069 мальчиков, из них у 159 (14,87%) был выявлен синдром варикоцеле – табл. 2.3, рис. 2.1.

Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани в При анализе встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков, оказалось, что более половины осмотренных мальчиков были в возрасте 14- лет – 589 (55,10%). Такая же картина в отношении выявленной патологии:

более половины мальчиков с синдромом варикоцеле были в возрасте 14- лет – 95 (59,75%). Данные показатели наглядно представлены на рис. 2.2.

Рис. 2.1. Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков 10лет в г. Казани (2005 г.).

количество пациентов Рис. 2.2. Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани в зависимости от возраста (2005 г.).

Если в возрасте 10-11 лет варикоцеле встречается с частотой 7,90то наибольшая частота данного синдрома приходится на возраст лет – 16,84% (p0,05). В возрасте 17 лет вновь уменьшается до 9,52% – рис. 2.3.

Рис. 2.3. Удельный вес синдрома варикоцеле у мальчиков, в зависимости от возраста по г. Казани (2005 г.).

При определении степени варикоцеле пользовались той же классификацией, что в контрольной и исследуемой группах. Варикоцеле 1 степени выявлено значительно больше, чем в контрольной и исследуемой группах – 30,82%. При этом 3 степень диагностирована значительно меньше – 13,84%, а 2 – была такой же (табл. 2.4).

Пациенты с варикоцеле, выявленные на профилактических осмотрах При анализе зависимости связей по степени варикоцеле и возрасту мальчиков, определено, что в возрасте до 13 лет чаще диагностирована 1 степень (41,03%), тогда, как старше 15 – 3 степень (18,31%). Полученные результаты статистически недостоверны (p0,05), но имеется тенденция: в возрасте 10-13 лет чаще выявляется клинически менее значимая степень, чем в старшем школьном возрасте (14-17 лет). Данные результаты представлены в рис. 2.4 и таблице 2.5.

количество пациентов Рис. 2.4. Распределение мальчиков с варикоцеле по степени в зависимости от возраста.

Распределение мальчиков с варикоцеле по степени в зависимости от возраста Возраст 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет Всего

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ

Актуальность диагностики синдрома варикоцеле обусловлена не только частотой возникновения данной патологии, но и не до конца изученным этиопатогенезом. Диагностика синдрома варикоцеле включает:

осмотр и пальпацию наружных половых органов для определения наличия варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и стороны поражения;

инструментальные методы исследования.

Следует отметить, что существует значительное количество публикаций посвященных диагностике, описанию клинической картины и лечению синдрома варикоцеле[59,70,91,92].

Заболевание развивается постепенно, на начальных этапах местные проявления и жалобы практически отсутствуют. Иногда больные отмечают тянущую боль и тяжесть в мошонке, которые усиливаются после физической нагрузки, занятий спортом и при других состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. При осмотре у большинства больных имеет место увеличение объема левой половины мошонки, под кожей которой просвечивают узловые образования. Пальпаторно определяются плотноватые образования, более четко проявляющиеся при натуживании[60].

Першуков А.И. (2002) отмечает, что визуальный осмотр должен предшествовать любой пальпации[47]. При осмотре необходимо обращать внимание на рост, вес, стадию полового созревания и соответствие указанных позиций календарному возрасту, наличие нарушений эндокринного баланса.

Иногда сами пациенты замечают у себя некоторое утолщение по ходу левого семенного канатика. Чаще всего это заболевание выявляется при профилактических осмотрах подростков и обследовании бесплодных мужчин – рис.

3.1[47,91,94].

Рис. 3.1. Внешний вид половых органов пациента Т., 13 лет на амбулаторном профилактическом осмотре (синдром варикоцеле слева 3 степени).

Величина яичка является важным, поддающимся измерению анатомическим параметром. Более того, величина и консистенция яичка в известной мере могут служить показателем его функции[17,76]. «На глаз» можно обнаружить большие различия в размерах одного яичка по сравнению с контралатеральным. Средний тестикулярный объем служит хорошим показателем тестикулярной функции, поскольку он четко коррелирует с количеством спермиев. Хотя нормальная андрогенная функция может быть возможна с маленькими яичками, последнее несовместимо с представлением о нормальном сперматогенезе[17]. Schonfield W.A. и Bebe G.W. (1942) впервые предложили определять объем яичка путем сравнения со стандартными моделями, объем которых известен[8]. Широкое распространение получил орхидометр, предложенный в 1966 году Prader A., состоящий из набора 12 пластмассовых или деревянных моделей (объемом от 1 до 25 см) и также основанный на сравнительной пальпации яичка[8].

Вышеперечисленные методы орхиоволюмометрии обладают одним недостатком, а именно, различия в толщине кожи мошонки, размере придатка могут приводить к неточным результатам. Несмотря на данную погрешность, орхидометры полезны для скринингового исследования на несоответствие тестикулярного объема нормальному показателю более чем на 20%[2].

УЗИ органов мошонки:

Степень расширения вен семенного канатика и размеров яичек, кроме физического обследования, можно определить методом ультразвукового исследования мошонки, при проведении которого выявляют следующие параметры:

яички – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, толщина белочной оболочки;

придатки яичек – структура паренхимы, сравнительная волюмометрия, наличие или отсутствие кист; полость мошонки – наличие или отсутствие жидкости;

степень расширения вен семенного канатика и яичка;

определение направления тока крови в покое и при проведении нагрузочных проб[26,34,35,36].

Rivkess S.A. et al. (1987) считают, что у подростков с варикозным расширением вен семенного канатика, не имеющих жалоб, метод ультразвукового исследования позволяет точно оценить тестикулярные размеры на основе используемого вычисления V = 0,5236длинаширина толщина[8].

Jit I. et al. (1988) показали, что в норме у подростков левое яичко на см меньше правого. Erkan I. et al., (1990) Sawczuk I. et al. (1993) по данным УЗИ органов мошонки рассчитали средние значения объемов яичек в нормальной популяции у детей в возрасте 11-12 лет: V CPN правого яичка (мл) = 2,42 ± 0,34; V CPN левого яичка (мл) = 2,21 ± 0,64; VCPN = 0,21 (мл); р>0,05. И у подростков в возрасте 13-14 лет: V (мл) = 11,447 ± 0,443; V cpN левого яичка (мл) = 10,528 ± 0,423; VCPN = 0,9 (мл); р>0,05. При этом авторами не выявлена достоверная разница в объемах яичек в обеих возрастных группах. С точки зрения Elmore J.M. (2002), целесообразно определять средние размеры яичек в зависимости от стадии полового развития по Tanner, а не от возраста мальчика. В данной работе также продемонстрировано, что средние размеры левого яичка при варикоцеле меньше правого, но различия статистически недостоверны – табл. 3.1.

Средние значения объема яичек в зависимости от стадии полового развития, Стадия по Tanner V правого яичка (в мл) V левого яичка (в мл) В то же время, согласно исследованиям Даренкова И.А. (1996), существует статистически достоверная разница (р0,05).

Сопутствующие урологические и андрологические заболевания выявлены у 72 (20,57%) пациентов с синдромом варикоцеле. У 6 (1,71%) мальчиков помимо варикоцеле выявлены еще два сопутствующих заболевания органов репродуктивной системы и у 1 (0,29%) – три. Среди них наиболее часто встречались сперматоцеле, водянки яичек, пахово-мошоночные грыжи и фимоз – 46 (13,14%) (табл. 3.6).

Как видно из таблицы 3.6, у каждого пятого подростка с синдромом варикоцеле можно ожидать развития сопутствующего заболевания органов мочевой и репродуктивной систем. Этот факт нельзя сбрасывать со счетов, так как от своевременного устранения этих заболеваний зависит фертильность будущего мужчины.

Сопутствующие урологические и андрологические заболевания у пациентов с варикоцеле (n=350) 3.3. Ультразвуковые методы исследования При проведении исследования были использованы данные визуализирующих методов обследования с применением современной аппаратуры.

Ультразвуковые исследования проводились в режиме двухмерной эхографии и допплероэхографии; ангиографические – флеборенографии с флеботонометрией.

Виды и объем инструментальных методов исследования отражены в таблице 3.7.

Виды и объем инструментальных методов обследования, проведенных больным с варикоцеле в исследуемой группе (n=350) Согласно данным таблицы 3.7, ультразвуковое исследование органов мошонки и почек проведено у всех пациентов за исключением четырех (1,14%) мальчиков, отказавшихся от обследования и хирургического лечения, а также 20 (5,71%) мальчиков отказавшихся от УЗИ органов мошонки. У 326 (89,14%) больных была проведена ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна. В том числе 92 (27,88%) больным УЗИ органов мошонки (рис. 3.3) проводилось дважды – до и после лечения.

Рис. 3.3. Эхограмма левой половины мошонки пациента У., 14 лет. Визуализированы варикозно расширенные вены, наслаивающиеся на тень яичка (сканирование с использованием линейного УЗ-датчика 7,5-10 МГц).

Обследуемым больным проводили комплексное ультразвуковое исследование на аппаратах «Acuson Sequoia » (USA), Aloka 1700, Aloka (Japan) и General Electrics (USA) в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и ЦДК, энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3,5 и 7,5МГц.

При проведении УЗИ органов мошонки использовался линейный датчик, исследовали размеры яичка в трех направлениях, определяли структуру паренхимы яичка. Измеряли размер придатка яичка и его гемодинамические показатели, а также наличие и структуру других патологических образований. Изучены гемодинамические параметры на разных участках яичковой вены и ЛПВ.

Исследование проводили после стандартной подготовки больного, направленной на снижение газообразования в кишечнике, затрудняющего визуализацию ренокавального отдела ЛПВ. Больной находился в положении лежа на спине и стоя. Определяли диаметр, характер и скорость кровотока по яичковой вене и ЛПВ на уровне ворот почки, аорто-мезентериального сегмента и в прикавальном отделе (Рис. 3.4).

Ультразвуковое исследование послужило методом отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботонометрией. Критериями отбора служили: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и линейная скорость кровотока по ней более 1,0 м/с, при этом соотношение диаметр прилоханочного отдела ЛПВ / диаметр аорто-мезентериального сегмента ЛПВ 3,7.

Ультразвуковые методы исследования проводились большинству больных исследуемой группы. Выполнялись УЗИ почек (346 пациентов – 98,86%), органов мошонки (330 – 94,29%) и УЗДГ вен тестикулярного бассейна (312 – 89,14%).

Рис. 3.4. Эхограмма пациента С., 16 л., изображающая взаимоотношение сосудов аорто-мезентериального сегмента в норме (ЛПВ – левая почечная вена, Aо – аорта, ВБА – верхняя брыжеечная артерия, НПВ – нижняя полая вена Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра;

признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2**/d ЛПВ1* = 2,0).

У 32 (9,25%) мальчиков УЗИ почек проведено до и через 1 год после лечения. У 92 (27,88%) больных УЗИ органов мошонки проводилось дважды – до и после лечения.

При проведении УЗИ почек оценивались размеры почек, толщина паренхимы, объем лоханок, подвижность почек.

Исходя из полученных данных, выявлено, что у пациентов с синдромом варикоцеле средние значения размеров, площади и паренхимы левой почки статистически достоверно были больше, чем правой почки (р0,05), поэтому у мальчиков с синдромом варикоцеле, сопровождающимся левосторонней ФРГ, можно констатировать факт о тенденции в увеличении площади и толщины паренхимы левой почки, по отношению к правой (табл. 3.11).

Сравнительные результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней венозной почечной гипертензией и без нее (n=312) Полученные данные подтверждают высказывания Н.А. Лопаткина (1986) о существовании флебореногипертензионной нефропатии, которая требует хирургической коррекции, так как собственных компенсаторных механизмов у таких пациентов недостаточно.

3.3.2. Ультразвуковые исследования органов мошонки Ультразвуковые исследования органов мошонки включали: определение размеров, структуры, наличия патологических образований яичка и придатка яичка, диаметра сосудов.

Как видно из табл. 3.12, объем левого яичка и диаметр головки придатка левого яичка у пациентов с варикоцеле был достоверно меньше чем правого яичка и придатка правого яичка.

Результаты УЗИ органов мошонки исследуемой группы (n=330) Локализация Длина, Ширина, Толщина, яичка, Критерием состояния яичка считается наличие варикоцельной орхопатии выражающейся у детей в первую очередь гипотрофией (гипоплазией) яичка. За явления гипотрофии считали уменьшение объема яичка на 20% и более по сравнению с контралатеральным.

Исходя из этого коэффициент К = (Vtd – Vts) / Vtd, где К – коэффициент гипотрофии (гипоплазии), в норме не превышает 0,2; Vtd – объем правого яичка; Vts – объем левого яичка.

В исследуемой группе пациентов с синдромом варикоцеле К = 0,128.

Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,4 мм.

В группе мальчиков с синдромом варикоцеле без венозной почечной гипертензии коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,095. Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,3 мм (табл. 3.13).

Результаты УЗИ органов мошонки у пациентов без левосторонней ФРГ Локализация Длина, Ширина, Толщина, яичка, В группе подростков с синдромом варикоцеле и венозной почечной гипертензией коэффициент гипотрофии левого яичка К = 0,243. Разница в размерах диаметра головки придатка составила уже 0,8 мм (табл. 3.14).

Результаты УЗИ органов мошонки с левосторонней венозной почечной Локализация Длина, Ширина, Толщина, яичка, При анализе результатов ультразвуковой орхометрии, нормотрофия яичек констатирована у 233 (74,68%) пациентов, гипотрофия (гипоплазия) левого яичка – у 71 (22,76%), гипотрофия (гипоплазия) правого яичка – у (2,56%), что представлено в таблице 3.15.

Результаты ультразвуковой орхометрии в зависимости от степени венозной почечной гипертензии (n=312) Размеры яичек Гипотрофия левого яичка Гипотрофия правого яичка Как видно из таблицы, гипотрофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,69 отмечена у 64 (22,07%) пациентов с синдромом варикоцеле без ВПГ. У 219 (75,52%) размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У 7 (2,41%) отмечена гипотрофия правого яичка (К = -0,33 – -0,20).

У 7 (31,81%) пациентов с синдромом варикоцеле с ВПГ отмечена гипотрофия (гипоплазия) левого яичка с К = 0,21 – 0,81. Еще у 14 (63,64%) по результатам ультразвуковой орхометрии размеры яичек были одинаковыми (К = -0,19 – +0,19). У одного (4,55%) отмечена гипотрофия правого яичка – К = При сравнении результатов мануальной и эхоскопической орхометрии выявлено, что по результатам УЗИ органов мошонки (71 – 22,76%) чаще выявляется гипотрофия левого яичка, чем при пальпаторном определении размеров яичка (57 – 16,29%). Уменьшение в размерах правого яичка пальпаторно вовсе не определено ни одного из мальчиков с синдромом варикоцеле – рис. 3.5.

пальпация testis УЗИ testis Рис. 3.5. Сравнительные данные клинической и ультразвуковой орхометрии 3.3.3. Ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна Признаками АМК ЛПВ с ВПГ считали повышение ЛСК в ЛПВ более 1,0 м/с и сужение ЛПВ менее 3,0 мм в аорто-мезентериальном сегменте. При этом оценивали соотношение диаметра (d) прилоханочной части ЛПВ к диаметру (d) аорто-мезентериальной части ЛПВ в клино- и ортостазе. Увеличение этого показателя более 3,7 при переходе пациента в вертикальное положение, свидетельствовало о наличии функционального стеноза ЛПВ. Если же соотношение d прилоханочной части ЛПВ / d аорто-мезентериального сегмента было более 3,7 как в клино-, так и в ортостазе, то такое состояние расценивали как органический стеноз ЛПВ (рис. 3.6-3.8).

Обобщенные среднестатистические результаты УЗДГ ЛПВ исследуемой группы представлены в таблице 3.16.

Рис. 3.6. Эхограмма больного Х., 13 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте, удвоение левой почечной вены в прилоханочном отделе d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 4,0).

Рис. 3.7. Эхограмма больного Ч., 11 лет. (Отмечается гемодинамически значимая компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте, d ЛПВ2** / d ЛПВ1* = 6,0).

левая почечная вена в прилоханочном сегменте левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте левая почечная вена в прилоханочном сегменте левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте Рис. 3.8. Эхограмма больного С., 16 лет. (Левая почечная вена на всем протяжении одинакового диаметра; признаков нарушения гемодинамики по ЛПВ нет, d ЛПВ2 / d ЛПВ1 = 2,0).

Показатель 2,74±0,88 1,25±0,64 9,14±1,55 0,15±0,07 3, Как видно из таблицы, средний диаметр ЛПВ был незначительно меньше нормативных величин, а средняя ЛСК в аорто-мезентериальном сегменте несколько превышала нормы. Соотношение d ЛПВ1 / d ЛПВ2 в среднем в исследуемой группе был в пределах нормы.

Наиболее часто определялось сужение ЛПВ менее 3 мм в переднезаднем направлении (75 пациентов – 24,04%), реже (61 пациент – 19,55%) – ускорение кровотока по ней более 1,0 м/с. При этом одновременное сужение диаметра ЛПВ и превышение скорости кровотока по ней выявлено у (15,39%) подростков.

левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте левая почечная вена в прилоханочном сегменте Наиболее характерным признаком обструкции ЛПВ мы считали соотношение диаметра прилоханочной части ЛПВ к диаметру аортомезентериального сегмента ЛПВ более 3,7. Положительным этот признак был у 42 (13,46%) пациентов с синдромом варикоцеле. Одновременное сочетание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, превышение скорости кровотока по ЛПВ и соотношение диаметров прилоханочного и аортального сегментов ЛПВ более 3,7 обнаружено у 37 (11,86%) подростков.

Исходя из результатов проведенных ультразвуковых методов обследования пациентов с синдромом варикоцеле показания для проведения флеборенографии с тензиометрией были выявлены у 37 (11,86%) подростков из обследованных с применением метода ультразвуковой допплерографии. Достоверным патологическим отклонением основных ультразвуковых показателей являлось сочетание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ, превышение скорости кровотока по ЛПВ и соотношение d ЛПВ2 / d ЛПВ1 > 3,7, которое являлось прямым показанием для проведения флебографии с флеботонометрией. По результатам флебографии у 22 (7,05%) мальчиков с синдромом варикоцеле выявлены показания для шунтирующих операций. Лишь у 15 (4,81%) мальчиков при проведении УЗДГ вен тестикулярного бассейна нами констатирована гипердиагностика АМК ЛПВ. Это свидетельствует о высокой диагностической точности метода ультразвуковой допплерографии.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ

НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Общепринятым является мнение, что варикоцеле – показание к хирургическому лечению сразу после его выявления. Большинство хирургов к консервативному лечению относятся крайне скептически, считая «это занятие пустой тратой времени». Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна[65]. Кроме того, известно, что медикаментозная коррекция под эходопплерографическим контролем эффективна у 75-78% пациентов с субклиническими формами и у 16,7% пациентов с клинически невыраженным варикоцеле. При всех остальных формах синдрома варикоцеле эффект лечения сводится к профилактике развития варикоцельной орхопатии и не приводит к клиническому выздоровлению[38].

Лечение инфертильности при варикоцеле предполагает использование фармакологических препаратов, восстанавливающих микроциркуляцию в органах мошонки, антиагрегантов (производные пентоксифиллина) и ингибиторов простагландинсинтетазы (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.), таденана и других средств, активизирующих пассаж половых клеток через придаток яичка, а также препаратов других фармакологических групп.

Подчеркивается, что лечебный эффект имеет временный характер, как правило, сопоставимый с продолжительностью курса терапии, которая должна быть не менее 2,5 мес., согласно сроку пассажа гамет по половым путям мужчины. В большинстве литературных источников, где акцентируется преимущество хирургического лечения варикоцеле, указывается на сомнительную результативность фармакотерапии[88,90].

Хирургическая коррекция варикоцеле, известная как варикоцелэктомия – наиболее частая операция при лечении мужской инфертильности. Cozzolino D.J. et al. (2001) показывают, что пациенты с варикоцеле даже с прежде нормальным анализом спермы или документально подтвержденным плодородием относятся к группе риска по угнетению тестикулярной функции и развитию инфертильности. Эти пациенты должны быть пролечены в подростковом периоде, поскольку есть убедительные доказательства, что варикоцеле может иметь прогрессивный токсичный эффект на яичко, которое может в конце концов закончиться невосстанавливающейся инфертильностью, если его оставить нелеченным[56]. Существует противоположное мнение – наряду с тем, что лечение варикоцеле в юности может быть эффективным, часто выполняется много «ненужных» операций[18]. А Cervellione R.M. et al.

(2008) рекомендуют мальчиков с субклиническим варикоцеле наблюдать длительное время в связи с тем, что лишь у 28% из них происходит прогрессирование до клинических стадий[81].

Как правило, профилактическая операция у всех подростков с варикоцеле не рекомендуется. Поэтому, операцию у детей и подростков необходимо проводить в следующих случаях:

Разница в объеме яичек более 2 мл, видная на серийных УЗИисследованиях.

Уменьшение размера яичка в двух стандартных отклонениях по сравнению с нормальной кривой роста яичек.

При двухстороннем варикоцеле[68].

Для коррекции варикоцеле используют следующие методы: консервативную терапию[2,6,19,65]; окклюзирующие операции (открытые[4,21,37,88,90], лапароскопические[30,58,73,74,75], рентгенэндоваскулярные[4,12,72]); операции формирования межвенозных анастомозов[11,39,55]; операции на левой почечной вене[39]. Учитывая тот факт, что в амбулаторных условиях выполнение хирургических операций на территории Российской Федерации является большой проблемой, данный вид лечения пациентов с синдромом варикоцеле не рассматривался.

В отношении консервативной терапии у мальчиков с синдромом варикоцеле много спорных и нерешенных вопросов. Одни авторы утверждают, что до 100% подростков с варикоцеле можно вылечить без операции [65]. Другие исследователи полностью отвергают эффективность консервативной терапии[10,24,29,47]. Третьи, определяя показания для проведения консервативной терапии, назначают большое количество препаратов, не учитывая их взаимодействия между собой[63].

На протяжении последних столетий были множества попыток консервативного лечения варикоцеле. Сторонники консервативных методов с одной стороны стараются весь организм больного поставить в относительно благоприятные условия, а с другой – воздействуют на место заболевания. С этой целью больным запрещается длительная ходьба, физические перенапряжения, длительное стояние на ногах, верховая и велосипедная езда, танцы. Для устранения застоя во внутренней семенной вене рекомендована борьба с запорами и метеоризмом, применение сосудосуживающих и других средств, урегулированием половой деятельности[24].

Половое возбуждение вызывает особенно сильный прилив крови, тем не менее, следует соблюдать большой такт при советах в этом направлении, чтобы не сосредоточить внимание больного на его болезни и не содействовать развитию у него неврастении и связанной с ней импотенцией.

Гребенщиков Г.С., Шевцов И.П. (1970) и Куликов Ю.С. (1970) и др.

рекомендуют в начальных стадиях заболевания проводить консервативное лечение: плавание, купание в открытых водоемах, зимние виды спорта, борьба с запорами, не употреблять алкогольных напитков, тонизирующая физиотерапия, исключение тяжелой физической нагрузки, повышающей внутрибрюшное давление, устранение излишне согревающих мошонку факторов и др.[24]. При варикоцеле I степени, протекающем без особых расстройств, перечисленные выше мероприятия в совокупности с медикаментозной терапией могут, в отдельных случаях, дать стойкий лечебный эффект. При варикоцеле II и III степеней, в особенности при постоянных болевых ощущениях, последнее лечебного эффекта не оказывает и используется для сглаживания негативных воздействий, возникающих в результате операции[13].

Chen S. et al. (2001) предлагают проводить антиоксидантную терапию у мальчиков с синдромом варикоцеле для лучшей адаптации в послеоперационном периоде[82]. Cavallini G. et al. (2004) провели консервативное лечение идиопатического варикоцеле у взрослых пациентов с использованием LCarnitine/acetyl-L-carnitine и суппозиторий Cinnoxicam. Они получили у 38,0% (P=0,01) мужчин восстановление параметров спермы до нормальных величин и исчезновение варикоцеле[83].

Жиборев Б.Н. (2007) советует проводить подготовку больного к хирургическому лечению в режиме профилактики репродуктивных потерь в супружеской паре. Предусматривается терапия и в послеоперационном периоде:

по показаниям – ингибиторы секреции пролактина, гонадотропные гормоны, андрогены, антиэстрогены, антиоксиданты, неспецифическая сперматогенез стимулирующая терапия. Однако, по его мнению, взгляд на гипогонадизм как на проявление несовершенного эмбриогенеза при хирургических заболеваниях в области гениталий все еще не получил должного развития[20].

Покровский А.В. с соавт. (2007) пациентам с варикозной болезнью назначали микронизированный диосмин (Детралекс) в дозировке 1000 мг в сутки за 2 недели до комбинированной флебэктомии. Прием препарата продолжался еще в течение 30 дней после вмешательства. В результате проведенного анализа полученных результатов лечения, ими рекомендовано микронизированноый диосмин целесообразно использовать в процессе подготовки больного к операции, и после вмешательства. Это позволяет существенно снизить выраженность болевого синдрома, уменьшить размеры послеоперационных гематом, ускорить процесс их резорбции, увеличить переносимость пациентами физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде[50].

Кондаковым В.Т. и соавт. (2006) предложен способ лечения варикоцеле путем применения медикаментозной терапии. Способ заключается в том, что медикаментозное лечение проводится с учетом состояния кровотока яичка, определяемого с помощью метода допплерографии, причем состояние кровотока яичка оценивают по индексу резистентности в его возвратных артериях.

В дальнейшем медикаментозное лечение подбирается и проводится до нормализации индекса резистентности с учетом его возрастной нормы. Медикаментозная терапия включает препараты спазмолитического, мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия. Продолжительность лечения составляет 4 месяца.

Недостатком известного способа является отсутствие дифференциации подхода к выбору пациентов с варикоцеле для проведения данного метода лечения. Всем пациентам вне зависимости от стадии заболевания и типа нарушения регионарного кровообращения в левом яичке назначается однотипная терапия, в результате чего функциональная эффективность лечения снижается. Авторы считают, что причиной развития варикоцеле и сопутствующих нарушений сперматогенеза у детей и подростков является первичная функциональная недостаточность венозных сосудов яичка, однако, отсутствует гистологическое подтверждение данного высказывания.

В то же время существуют работы доказывающие противоположное.

Например, способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле, в котором описаны три его типа (рено-сперматический в результате аорто-мезентериального «пинцета» или клапанной недостаточности левой внутренней семенной вены, илео-сперматический и смешанный) с определением показаний к оперативному лечению при том или ином варианте венозного рефлюкса. Недостатком работы является необоснованное утверждение о значимости отсутствия клапанов левой внутренней семенной вены в развитии варикоцеле и отсутствие возможности применения медикаментозного лечения у больных с варикоцеле.

В одном из отечественных исследований, посвященного консервативному лечению варикоцеле, было пролечено 105 пациентов с варикоцеле 2- степени в возрасте 11-16 лет. Авторами выделено 6 групп пациентов, получавших терапию в послеоперационном периоде. Применялись антиоксиданты (Голд рей, Полижен, Витрум антиоксидант, Триовит), средства, улучшающие микроциркуляцию (Агапурин, Трентал, Пентоксифиллин), венопротекторы (Детралекс, Эскузан). Назначение венопротекторов больным, оперированным по поводу левостороннего варикоцеле 2-3 степени, нецелесообразно в связи с отсутствием положительного эффекта на микроциркуляцию в тестикулах и динамического улучшения оплодотворяющей способности спермы. По их мнению, улучшение венулярного и артериального кровообращения гонад (по данным УЗИ) при одновременном применении антиоксидантов и средств, улучшающих микроциркуляцию, обусловлен тем, что препараты пентоксифиллина, кроме сосудорасширяющего действия, улучшают реологические свойства крови, повышают гибкость эритроцитов, уменьшают вязкость крови, способствуют свободному проникновению в ткани яичек всех компонентов антиоксидантов, в частности аминокислот, витаминов (особенно А, С, Е), микроэлементов (особенно Zn, Cu). Антиоксиданты улучшают тканевое дыхание и нормализуют процессы метаболизма в ткани яичка, защищая сперматогенный эпителий от повреждающего действия свободных радикалов, стимулируют стероидогенез, активируют подвижность гамет. В итоге с первого месяца после операции улучшают репродуктивную функцию гонад. Терапию необходимо осуществлять под контролем УЗИ и показателей спермограмм[62].

Новым направлением в консервативном лечении варикоцеле является улучшение сперматогенеза путем дополнительного воздействия на антиоксидантную систему организма инфракрасным лазером (ИК-лазера). Харченко И.В. и соавт. (2009) предлагают после операции, на фоне лекарственной терапии, включающей прием мембраностабилизаторов, антиоксидантов, комплексов поливитаминов, витаминов «Аевит», дополнительно на область мошонки контактно воздействовать импульсным ИК-лазерным излучением. Лазерное воздействие осуществлялось по разработанному авторами способу ежедневно по 5-7 минут в течение 10-12 дней. Практически у всех больных при динамическом исследовании выявилось улучшение показателей спермограммы[57,66,67].

На основе вышеизложенного можно отметить, что в настоящее время возникла необходимость в разработке обоснованной тактики определения показаний и эффективной, безопасной схемы консервативной терапии у пациентов с синдромом варикоцеле.

Консервативную терапию в исследуемой группе как изолированную, так и в качестве пред- и послеоперационной терапии получили 346 (98,86%) пациентов. В контрольной группе всем пациентам с 2-ой и 3-ей степенью варикоцеле первоначально выполнялась операция, у 72 (48,0%) из них в послеоперационном периоде проведено консервативное лечение (p0,05). Виды лечения представлены в таблице 4.1.

Характер проведенного лечения в исследуемой группе (n=350) Операции типа «high ligation» + послеоперационное лечение Консервативная терапия + операции типа «high ligation»

Консервативная терапия + ЭО ЛЯВ мирование ТИА Изолированная консервативная терапия Как видно из таблицы 4.1, 144 (28,8%) мальчика с синдромом варикоцеле не оперированы. Из них 20 (13,3%) пациентов контрольной группы находились на диспансерном учете детского хирурга без лечения и (35,43%) – исследуемой группы: 120 (34,29%) – получили изолированную консервативную терапию, 4 (1,14%) – не выполняли рекомендации либо отказались от предложенного лечения. Оперированы 356 (71,20%) пациентов с синдромом варикоцеле: 130 (86,67%) – в контрольной группе и 226 (64,57%) – в исследуемой. Из них окклюзирующие операции выполнены у (100,0%) больным – в контрольной группе и 204 (90,27%) –исследуемой.

Транслюминальную эндовазальную окклюзию левой яичковой вены провели у 52 больных с синдромом варикоцеле с ГД ЛПВ-НПВ = 0-4 мм рт. ст. Вмешательства выполняли в отделении урологии ДРКБ МЗ РТ.

В исследуемой группе все пациенты, за исключением отказавшихся от лечения, получали консервативную терапию либо изолированную, либо в комбинации с хирургической коррекцией. В процессе проведения консервативной терапии использованы препараты трех фармакологических групп: ангиопротекторы или флеботоники (Детралекс, Вензол, Гинкор-Форт), препараты, улучшающие микроциркуляцию (Трентал, Пентоксифиллин, Курантил), антиоксиданты (Аскорутин, Аевит, Аскорбиновая кислота и Рутин). В зависимости от комбинации используемых препаратов пациенты исследуемой группы были разделены на 2 подгруппы. В первую вошли пациенты, получившие ангиопротекторы и антиоксиданты, во вторую – дополнительно применявшие препараты, улучшающие микроциркуляцию.

В качестве ангиопротектора (флеботоника) чаще использовался Детралекс®, представляющий собой таблетки, покрытые оболочкой, которые содержат: 500 мг очищенной микронизированной флавоноидной фракции, состоящей из диосмина (90%) – 450 мг и флавоноидов, выраженных как гесперидин (10%) – 50 мг. Детралекс обладает венотонизирующим и ангиопротективным свойствами. На венозном уровне – уменьшает растяжимость вен и венозный застой. На уровне микроциркуляции – снижает проницаемость, ломкость капилляров и повышает их резистентность. Период полувыведения составляет 11 часов, поэтому препарат назначался 2 раза в день внутрь, таблетка – в середине дня и 1 таблетка – вечером во время приема пищи.

Серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата, не наблюдалось. Случаев передозировки не было.

В качестве препарата, улучшающего микроциркуляцию, в основном использовался ТРЕНТАЛ® 400 (пентоксифиллин – 400 мг), относящийся к вазодилатирующим средствам. В качестве активного действующего вещества Трентал® содержит производное ксантина – пентоксифиллин. Трентал® улучшает реологические свойства крови (текучесть) за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов, ингибируя агрегацию тромбоцитов и снижая повышенную вязкость крови. Трентал® улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения. Механизм его действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов и форменных элементов крови. Период полувыведения пентоксифиллина после перорального введения составляет 1,6 ч. Поэтому обычная доза составляла: 1 или 1/2 таблетки Трентал® 400 два или три раза в сутки. Иногда отмечались побочные эффекты со стороны пищеварительной системы: чувство давления и переполнения в области желудка, тошнота, рвота, диарея; изредка пациенты жаловались на головные боли. В этих случаях (26) препарат отменялся.

Наиболее частым антиоксидантным препаратом, используемым пациентами при проведении консервативной терапии являлся Аскорутин (Аскорбиновая кислота+Рутозид), который относится к группе витаминов. Аскорутин – комбинированный препарат, восстанавливающий дефицит витамина С и Р. Рутин вместе с аскорбиновой кислотой участвует в окислительновосстановительных процессах, обладает антиоксидантными свойствами, предотвращает окисление и способствует депонированию аскорбиновой кислоты в тканях. Оба компонента укрепляют сосудистую стенку (способствуют образованию межклеточного вещества и снижают активность гиалуронидазы), уменьшают проницаемость и ломкость капилляров. Побочных действий, требующих отмены препарата не отмечено. Препарат применялся внутрь, по таблетке 2-3 раза в день.

Помимо лекарственных препаратов использовались физиотерапевтические мероприятия: ношение трусов типа плавок, контрастные ванны или душ на мошонку, элементы лечебной физкультуры: занятия плаванием и укрепление мышц передней брюшной стенки.

4.2. Консервативная терапия – основной метод лечения мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях Показаниями для проведения консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков согласно предлагаемому алгоритму диагностики и лечения (рис. 3.2), считали отсутствие гемодинамических изменений в системе тестикулярного бассейна при варикоцеле 1 степени, и в качестве предоперационной подготовки и послеоперационном периоде у пациентов с варикоцеле 2-3 степени.

Предлагаемый нами способ консервативного лечения варикоцеле включает, прежде всего, диагностику путем проведения ультразвукового исследования почек, яичек, допплерографию вен тестикулярного бассейна, при которой определяется гемодинамический тип развития варикоцеле и степень орхопатии, определяемый по индексу резистентности артерий яичка и его размерам, наличию патологических образований, как в яичке, так и в придатке. При наличии гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна проводится ретроградная флеборенография с тензиометрией для определения тактики лечения: консервативная терапия (физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия) или консервативная терапия + оперативное лечение (в зависимости от гемодинамического типа и степени венозной гипертензии); а в случае отсутствия гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна выполняется изолированная консервативная терапия у пациентов с 1 степенью варикоцеле и в качестве пред- и послеоперационной терапии у пациентов со 2 и 3 степенью. При данном методе лечения продолжительность терапии составляет 6 месяцев (2 курса по 2,5 месяца с перерывом 1 месяц) с последующим контрольным обследованием.

Пациент считается излеченным при нормализации диаметра вен семенного канатика и улучшении показателей гемодинамики в сосудах яичка, изменении размеров яичка и патологических образований в нем в сторону нормализации. При необходимости или уменьшении степени варикоцеле повторные курсы консервативной терапии проводят с перерывом в 1 месяц, продолжительностью до двух-трех лет. Диспансерное наблюдение за пациентом ведется ежегодно.

У 346 мальчиков с синдромом варикоцеле использовались два разных способа (4 пациента отказались от лечения).

В первом способе (с 2006 по 2008 г) при варикоцеле 1 степени проводится изолированное консервативное лечение курсами по 2 месяца с перерывом 1 месяц и осмотром больного с контрольным обследованием через 6 месяцев от начала лечения. А при варикоцеле 2-3 степени консервативное лечение проводится в течение 6 месяцев 2 курсами в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде назначаются 2 курса консервативной терапии с перерывом 1 месяц. Комплексное консервативное лечение включает: ношение трусов типа «плавок», восходящий контрастный душ на мошонку, лечебная физкультура на укрепление мышц передней брюшной стенки, занятия плаванием 2-3 р/неделю, применение пероральных препаратов ангиопротекторов по 1 капсуле 2 р/д в течение 2 месяцев ежеквартально (детралекс, венозол, гинкор-форт, флебодиа) и антиоксидантов (аскорутин) по 1 т 2-3 р/д 2 месяца ежеквартально.

Во втором способе (с 2008 по 2009 г) были внесены следующие изменения: продолжительность курсов консервативной терапии увеличена до 2, месяцев с перерывом 1 месяц и к медикаментозной терапии добавлены препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, пентоксифиллин) по 1 т 2р/д в течение 2,5 месяцев ежеквартально. В связи с этим исследуемая группа была разделена на две подгруппы.

В контрольной группе у 52 (34,67%) пациентов была применена послеоперационная терапия, включающая прием флеботоников и антиоксидантов, как представлено в таблице 4.2.

Распределение пациентов с синдромом варикоцеле по времени Исследуемая Изолированную консервативную терапию получили 120 мальчиков исследуемой группы, из них 42 первой подгруппы и 78 – второй. При этом во



Похожие работы:

«Министерство образования и наук и Российской Федерации ВЕСТНИК ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНАЛЬНОГО УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО ЦЕНТРА № 22/2014 Владивосток 2014 УДК 378.12 ББК 94.3 В38 ISSN 2078-3906 Дальневосточный региональный учебно-методический центр Редакционная коллегия: С.В. Иванец, А.А. Фаткулин, Ю.М. Сердюков, П.Ф. Бровко, Г.Н. Ким, Ю.Г. Плесовских, Е.В. Крукович, Т.В. Селиванова Вестник Дальневосточного регионального учебно – методического центра: В38 информационно - аналитический сборник. –...»

«Программа бизнес - консультирования Филиала ФГБОУ ВПО МГУТУ имени К.Г. Разумовского в г.Ростове-на-Дону Основные идеи ФГБОУ ВПО МГУТУ как центр бизнес -консультирования казачьих сообществ система взаимодействия в области программно-целевого бизнес – планирования Реализация проекта ФГБОУ ВПО МГУТУ Комплексное сопровождение бизнес-планов казачьих предприятий в рамках реализации программы государственно-частного партнерства рекомендуемая структура бизнес-плана инвестиционного проекта методические...»

«Труды преподавателей, поступившие в июне-августе 2013 г. 1. Ананян, Е. В. Архитектура города Волжского: от исторического наследия к крупнопанельной цивилизации / Е. В. Ананян // История Прихоперья как поле конструирования региональной идентичности : материалы II историко-краеведческой конференции, г. Урюпинск, 30 ноября 2012 г. / под ред. О. В. Ерохиной, Н. М. Ольшанской. - Урюпинск, 2013. - С. 72-77. - Библиогр. в сносках. 2. Ананян, Е. В. История села Перевозники (колонии Ней Бальцер) от...»

«Стр 1 из 225 7 апреля 2013 г. Форма 4 заполняется на каждую образовательную программу Сведения об обеспеченности образовательного процесса учебной литературой по блоку общепрофессиональных и специальных дисциплин Иркутский государственный технический университет 130302 Поиски и разведка подземных вод и инженерно-геологические изыскания Наименование дисциплин, входящих в Количество заявленную образовательную программу обучающихся, Автор, название, место издания, издательство, год издания учебной...»

«1695855 Аналитико­ синтетическая переработка информации ПРОФЕССИЯ **ной 0*° Т. В. Захарчук, И. П. Кузнецова АНАЛИТИКО-СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ Учебно-практическое пособие Санкт-Петербург УДК 002.53/.55 ББК Ч736.23я73 3 38 3 38 Захарчук Т. В. Аналитико-синтетическая переработка инфор­ мации : учеб.-практ. пособие / Т. В. Захарчук, И. П. Кузнецо­ ва. — С П б.: Профессия, 2011. — 104 с. — (Азбука библиотеч­ ной профессии). ISBN 978-5-904757-10-6 В пособии представлен материал по...»

«Зайцева Ольга Николаевна Биография: родилась в Москве, в 1963 г., окончила среднюю школу № 680 г. Москвы, в 1986 г. Московский государственный педагогический институт им. Ленина, филологический факультет. Основное место работы: учитель ГБОУ СОШ № 1058 г. Москвы Заслуженный учитель РФ, кандидат педагогических наук, доцент, лауреат НППО Образование в 2006 и 2012 гг. СПИСОК опубликованных и приравненных к ним научных и учебнометодических работ Зайцевой Ольги Николаевны НАУЧНЫЕ РАБОТЫ 1. История...»

«УНИВЕРСИТЕТ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ Общая информация Университет Центральной Азии – один университет, три кампуса. Университет Центральной Азии (УЦА) был учрежден в экономического развития Центральной Азии и ее горных согоду. Учредительный договор и Устав этого частно- обществ в частности и, при этом, одновременно - в оказании го светского университета были подписаны Президента- помощи различным народам региона в сбережении своих ми Республики Таджикистан, Кыргызской Республики богатых культурных...»

«НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ИНСТИТУТ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ, ПРАВА И ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ФАКУЛЬТЕТ ЖУРНАЛИСТИКИ И СРЕДСТВ МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ Кафедра социологии и политологии Утверждено решением УМО НОУ ВПО ИГУПИТ от _2013 г. протокол № ИТОГОВЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЭКЗАМЕН Методические указания для студентов очной и очно-заочной форм обучения специальность 030201 – Политология “Согласовано” Проректор по учебной работе Г.А....»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПУТЕЙ СООБЩЕНИЯ (ПГУПС – ЛИИЖТ) _ Кафедра Логистика и коммерческая и работа ТЕХНОЛОГИЯ ГРУЗОВОЙ И КОММЕРЧЕСКОЙ РАБОТЫ СТАНЦИИ Методические указания для курсового проектирования г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008 г. УДК 656.2 ББК О.284.025 Рассмотрены вопросы управления грузовой и коммерческой работой на грузовой станции и путях необщего пользования. Предназначены для студентов...»

«Д. М. Сахарных (Институт повышения квалификации и переподготовки работников образования Удмуртской Республики, г. Ижевск). denis@udmurt.info Рецензия на учебник Кураева А. В. Основы религиозных культур и светской этики. Основы православной культуры. 4–5 классы: учебное пособие для общеобразоват. учреждений — М. : Просвещение, 2010. — 95 с. : ил. Рецензируемое издание представляет собой опытный образец учебника по апробируемому в 4–5 классах школ 19 регионов России в 2010—2012 гг. предмету...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ АВТОНОМНОЙ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ РВУЗ КРЫМСКИЙ ИНЖЕНЕРНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Экономический факультет Кафедра учта и аудита Утверждаю Первый проректор _20_г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по написанию и защите дипломной работы специалиста (Специальность 7.03050901 “Учт и аудит”) Симферополь, 2012 2 Методические рекомендации по написанию и защите дипломной работы специалиста (Специальность 7.030500901 “Учт и аудит”) /...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Калмыцкий государственный университет Е.О. Басангоеа ВВЕДЕНИЕ В ТЕОРИЮ МНОЖЕСТВ И КОМБИНАТОРИКУ Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим советом по математике и механике УМО по классическому университетскому образованию РФ в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по группе математических и механических направлений и специальностей...»

«Министерство образования и науки Самарской области ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПОВОЛЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОЛЛЕДЖ СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО Акт согласования с Приказ директора колледжа от Название организации 30. 08. 2011 г. № 128/1-03 от 00. 00. 0000 г. № 00 Акт согласования с Последняя актуализация Название организации Приказ директора колледжа от 00. 00. 0000 г. № 00 от 29.08. 2013 г. № 199/1-03 ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ...»

«Уважаемые выпускники! В перечисленных ниже изданиях содержатся методические рекомендации, которые помогут должным образом подготовить, оформить и успешно защитить выпускную квалификационную работу. Рыжков, И. Б. Основы научных исследований и изобретательства [Электронный ресурс] : [учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки (специальностям) 280400 — Природообустройство, 280300 — Водные ресурсы и водопользование] / И. Б. Рыжков.— Санкт-Петербург [и др.] : Лань,...»

«Т. В. ТЕРПУГОВА, гл. библиограф отдела национальной и краеведческой литературы НБ РК Консультация по методике составления библиографических пособий со сложной структурой Методика составления библиографической продукции отрабатывалась библиотеками всех уровней на протяжении 20 века. В целом к 60-м годам сложились общие основополагающие моменты, были выработаны канонические приемы, которые обобщены в пособиях Михаила Аркадьевича Брискмана и Михалины Петровны Бронштейн. В фондах НБ РК есть одно из...»

«ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Ф.М. ДОСТОЕВСКОГО ФАКУЛЬТЕТ КОМПЬЮТЕРНЫХ НАУК ТРЕБОВАНИЯ К СОДЕРЖАНИЮ И ОФОРМЛЕНИЮ ВЫПУСКНОЙ КВАЛИФИКАЦИОННОЙ (ДИПЛОМНОЙ) РАБОТЫ Специальность 230101.65 - Вычислительные машины, комплексы, системы и сети пр вление 09.03.01 - нформ тик и вычислительн я техник ОМСК – 2012 УДК 378.14 Б 733 Богаченко Н.Ф., Гуц А.К. Б 733 Требования к содержанию и оформлению выпускной квалификационной работы. (Методические указания по выполнению и оформлению квалификационной...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ, МОЛОДЕЖИ И СПОРТА УКРАИНЫ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ, МОЛОДЕЖИ И СПОРТА АРК РВУЗ КРЫМСКИЙ ИНЖЕНЕРНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Экономический факультет Кафедра учета и аудита МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по подготовке и защите выпускной квалификационной работы студентами специальности 6.050309 Учет и аудит Симферополь, 2011 ББК 65. М Рассмотрено на заседании Ученого совета экономического факультета РВУЗ КИПУ и рекомендовано к изданию. Протокол №2 от...»

«В.Б. Русаков В.В.Мороз Методическое пособие концептуальной самоподготовки П Р О З Р Е Н Ь Е книга для начального чтения _ (рабочие материалы) 2011 г Методическое пособие концептуальной самоподготовки П Р О З Р Е Н Ь Е1 Цель: 1) оказать помощь людям, вступившим на путь самообразования, в преодолении разрушительного плюрализма мнений в отношении КОБ Мертвая вода; 2) оказать помощь людям в формировании адекватного Жизни мозаичного богоцентричного мировоззрения и миропонимания; 3) оказать помощь...»

«СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ: 2. ПРОГРАММЫ ОТДЕЛЬНЫХ УЧЕБНЫХ ПРЕДМЕТОВ ПО РЕАЛИЗУЕМЫМ УМК 2.1. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА к системе учебников Школа России (для 1–4 классов общеобразовательных учреждений), обеспечивающих достижение требований к результатам освоения основной образовательной программы начального общего образования Достижение результатов образования, предъявляемых Федеральным государственным образовательным стандартом начального общего образования (ФГОС) в значительной степени достигается...»

«ОТЧЕТ ПО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ, НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ, ИСПОЛНИТЕЛЬСКОЙ И ТВОРЧЕСКОЙ РАБОТЕ РОСТОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ КОНСЕРВАТОРИИ (АКАДЕМИИ) ИМ. С. В. РАХМАНИНОВА ЗА 2012-2013 УЧЕБНЫЙ ГОД 1 СОДЕРЖАНИЕ Часть I. Научно-исследовательская работа..3 1.1. Диссертации и монографии..4 1.2. Научные статьи..10 1.3. Участие в научных конференциях..13 1.4. Научные сборники..19 1.5. Научное редактирование..21 Часть II. Научно-методическая работа.. 2.1. Учебные пособия, учебно-методические комплексы...»










 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.