WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, методички

 

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

В УЧРЕЖДЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра военно-полевой терапии

Утверждаю

Начальник кафедры военно-полевой терапии

военно-медицинского факультета в УО «БГМУ»

доктор медицинских наук, профессор полковник м/с А.А Бова 5 марта 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для проведения практического занятия по дисциплине «Военно-полевая терапия»

Тема: «Острая лучевая болезнь от внешнего равномерного облучения. Особенность острой лучевой болезни от нейтронного облучения.

Острые лучевые поражения от сочетанного, неравномерного облучения.

Комбинированные радиационные поражения»

Учебная группа: студенты УО «БГМУ».

Обсуждено на заседании кафедры 4 марта 2010 г., протокол № I. Учебные и воспитательные цели:

Учебная цель: освоение студентами практических навыков по диагностике степени тяжести радиационных поражений в различные клинические периоды заболевания, а также получение знаний о методах профилактики радиационных поражений, средствах купирования первичной реакции, организации медицинской сортировки и современных принципах терапии лучевых поражений на различных этапах медицинской эвакуации.

Воспитательная цель: прививать студентам любовь к врачебной профессии, сострадание к больному посредствам изучения оказания помощи пострадавшим от радиационных воздействий.

II. Место проведения занятия: учебный класс (согласно расписанию занятий) III. План проведения практического занятия и расчет учебного времени:

1. Введение, мотивация темы. 5 мин 2. Определение исходного уровня знаний (тестовый контроль и разбор допущенных ошибок). 20 мин 3. Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных больных) 30 мин 4. Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов: 125 мин — Острая лучевая болезнь, основные синдромы и их характеристика в зависимости от дозы облучения и периода болезни.

— Изменения крови и костного мозга. Ранняя диагностика — Характеристика клинического течения кишечной, сосудисто-токсемической, церебральной форм острой лучевой болезни — Особенности клиники острой лучевой болезни: в зависимости от геометрии облучения, от нейтронного облучения — Особенности клинического течения и диагностики острой лучевой болезни, возникающей от внутреннего и сочетанного облучения — Особенности клиники и диагностики комбинированных радиационных поражений.

Синдром взаимного отягощения, Периоды течения комбинированных поражений — Профилактика радиационных поражений. Радиопротекторы — Общие принципы лечения острой лучевой болезни. Тактика лечения в различные периоды болезни. Этапное лечение — Особенность лечения острой лучевой болезни от нейтронного, сочетанного, комбинированного радиационного поражения — Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза лиц, перенесших острую лучевую болезнь 5. Решение и обсуждение ситуационных задач 20 мин 6. Контроль знаний по теме занятия (тестовый контроль и разбор допущенных оши- 20 мин бок) 7. Заключение и задание для самостоятельной подготовки обучаемых 5 мин Итого: 225 мин IV. Учебно-материальное обеспечение:

а) литература для самостоятельной работы обучаемых по теме занятия:

Основная:

Военно-полевая терапия. Учебник под ред. проф. А.А. Бова— Мн.: БГМУ, 2008.

Военно-полевая терапия. Практикум. Учебное пособие под ред. А.А. Бова.- Мн.: БГМУ, 2009.

Дополнительная:

Внутренние болезни. Военно-полевая терапия. Под ред. А.Л. Ракова и А.Е. Сосюкина.— С.Пб.— Фолиант.— 2003.

Военная токсикология, радиология и медицинская защита. ВМА им. С.М. Кирова.— Под ред.

С.А. Куценко.— С.-Пб., Фолиант.— 2004.

Информационные источники, рекомендуемые обучаемым по разделу:

Сайт БГМУ www.bsmu.by в разделе военно-медицинский факультет, кафедра военно-полевой терапии.

б) наглядные пособия (слайды, схемы, таблицы, ксерокопии документов и др.):

— истории болезни из архива 432 ГВКМЦ, данные лабораторных исследований, учебный DVD-диск с презентацией по теме занятия, синдромосходные больные.

в) учебные кино и видеофильмы (с указанием конкретного фрагмента по изучаемому вопросу):

учебные видеофильмы № 13 - г) учебно-методические комплексы, электронные обучающие программы:

— электронный учебно-методический комплекс по дисциплине «Военно-полевая терапия»

— Бова А.А., Горохов С.С. Военно-полевая терапия.— Электронный учебник.- Мн., ВМедФ.компьютерный тест для самоконтроля усвоения материала по дисциплине «Военно-полевая терапия»

д) технические средства обучения:

— телевизор, DVD-проигрыватель, компьютерный класс.

е) ситуационные задачи:

— ситуационные задачи по теме занятия, компьютерный тест.

V. Методические рекомендации по проведению практического занятия.

1. После приветствия преподаватель проверяет посещаемость студентами занятий, объявляет тему занятия, отмечает ее актуальность и значимость для врача в условиях военного и мирного времени (ОЛБ как боевая терапевтическая патология и как последствия радиационных аварий), определяет цель, учебные задачи и план проведения занятия.

2. Преподаватель проверяет выполнение задания по самостоятельной подготовке. Методом устного опроса и программированного контроля (с помощью вопросов для тестового контроля) устанавливается исходный уровень знаний обучаемых по данной теме.





3. С целью освоения практических навыков, обучаемые распределяются на группы по 2—3 человека для курации тематических больных, синдромосходных с лучевым поражением.

При этом сокращается время курации, поскольку она не преследует цели изучения основного заболевания курируемых больных, детализации анамнеза жизни и болезни, а ставится задача выявить те проявления заболевания, которые сходны с соответствующими симптомами ОЛБ.

Обучаемые должны дать оценку имеющимся количественным и качественным изменениям анализов крови и/или костного мозга с точки зрения наличия лучевой болезни, ее формы, степени тяжести и периода заболевания.

4. Вне палаты обсуждается диагноз заболевания, план обследования и лечения больного применительно к соответствующей форме острой лучевой болезни, выявляются лечебнодиагностические возможности этапов первой врачебной и квалифицированной помощи, отрабатываются вопросы военно-врачебной экспертизы, рассматриваются перспективные направления совершенствования диагностики и лечения ОЛБ.

По такому плану проводится разбор 2-3 больных.

В случаях отсутствия тематических и синдромосходных больных, обучаемые работают с учебными историями болезни, а также решают ситуационные задачи по разбираемым вопросам.

5. С целью проверки и закрепления усвоенного материала обучаемым предлагается ответить на вопросы тестового контроля.

6. Преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовки обучаемых, Объявляет тему следующего занятия и дает задание на самостоятельную подготовку.

Общее время занятия - 5 часов.

В современных условиях распространения и значения радиационного фактора для здоровья человека необходимы чёткие представления всех сторон и последствий воздействия ионизирующих излучений (ИИ).

ИИ является мощным потенциальным средством массового поражения. Атомные заряды обладают не только огромной разрушительной силой, но и способностью поражать личный состав возникающей при взрыве проникающей радиацией. Это приводит к появлению большого числа пораженных с различными формами лучевой болезни. В конце 2-й мировой войны США подвергло атомной бомбардировке 6.08.45г. г. Хиросиму и 9.08.45г. г.

Нагасаки. Считается, что 17% энергии этих бомб выделено в виде радиационного излучения.

Погибло 140000(-+10) и 70000(-+10), в их числе и от ОЛБ, от которой погибали до конца 1945г. В мире накоплено 18000 мегатонн ядерной взрывчатки, эквивалентное 1 миллиону бомб, сброшенной над г. Хиросима.

В условиях военных действий могут возникать формы лучевых поражений, обусловленные воздействием ионизирующего излучения, а также сочетанным воздействием на организм внешнего гамма-излучения и внутреннего облучения радионуклидами, механического и термического факторов поражения. Взрыв нейтронного устройства сопровождается выделением энергии, до 70% которой приходится на энергию ИИ, главное место среди которых занимают нейтроны (70 —80%), при незначительном удельном весе ударной волны и светового излучения. Среди всех санитарных потерь пораженные только ИИ в зоне взрыва водородной бомбы составляют 8 – 10%, атомной бомбы — 10 – 15%, нейтронного устройства — 80 – 95%. Они могут возникать как в момент ядерного взрыва, так и на следе радиоактивного облака.

Ликвидация последствий промышленных аварии, в том числе трагический опыт Чернобыля показал, что имеющиеся знания по медицинской радиологии позволяют делать прогноз лучевого поражения, предвидеть особенности клинического течения и вести активную лечебную тактику при острых лучевых поражениях. В ликвидации последствий взрыва блока Чернобыльской АЭС принимало участие более 300 000 (50% -военнослужащие) ликвидаторов, из них 237 перенесли ОЛБ :140 –лёгкой (1-2 Гр), 55 – средней (2-4 Гр), 21 – тяжелой (4-6 Гр), 21 –крайне тяжелой степени тяжести (6-16 Гр).

В условиях большого числа пострадавших эффективность оказания помощи во многом зависит от единого понимания патогенетических механизмов, единых подходов в оказании медицинской помощи, преемственности в лечении на этапах оказания медицинской помощи, лечебных учреждениях как военной медицины, так и Министерства здравоохранения РБ. Студенты должны быть подготовлены в вопросах различных вариантов радиационных поражений в объеме, необходимом для их оценки степени тяжести, проведения медицинской сортировки и этапного лечения пораженных и больных с лучевыми поражениями в экстремальных ситуациях - мирного времени (аварии на производстве, техногенные и экологические катастрофы, террористические операции, диверсионные акты и др.), а также в условиях боевой деятельности войск.

Изучить со студентами клиническую картину, течение и особенности диагностики и лечения различных форм острой лучевой болезни (ОЛБ) – типичной костно-мозговой и острейших форм: кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной, а так же неравномерном, сочетанном облучении, комбинированные радиационные поражения; систему и методы их ранней диагностики; организацию этапного лечения и вопросы военно-врачебной экспертизы пораженных ионизирующими излучениями.

1. Закрепить знания студентов по клинике различных вариантов ОЛБ, объему и характеру первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи, военно-врачебной экспертизе.

2. Отработать владение методами диагностики различных вариантов острых поражений ионизирующими излучениями, организации медицинской сортировки и лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.

3. Получить навык оказания неотложной терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации с использованием табельных средств.

4. Ознакомить студентов с перспективами развития и дальнейшего совершенствования диагностики и лечения поражений ионизирующими излучениями.

5. После изучения темы занятия и отработки практических навыков студенты должны — объем терапевтической помощи раненым и больным с различными формами радиационных поражений на медицинских пунктах и в лечебных организациях Вооружённых Сил в мирное и военное время;

— патогенез, клинику, диагностику, профилактику и лечение, и принципы военноврачебной экспертизы различных форм поражений ионизирующим излучением;

— применение современных средств диагностики и лечения поражений ионизирующим излучением;

— перспективы развития организационных форм терапевтической помощи больным и пораженным ионизирующими излучениями в мирное и военное время;

— проводить медицинскую сортировку и оказание медицинской помощи по неотложным показаниям при различных формах поражений ионизирующими излучениями;

— проводить общеклиническое обследование пораженных ионизирующим излучением;

— выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи пораженным с различными формами радиационных поражений;

В современных условиях распространения и значения радиационного фактора для здоровья человека необходимы чёткие представления всех сторон и последствий воздействия ионизирующих излучений (ИИ).

ИИ является мощным потенциальным средством массового поражения. Атомные заряды обладают не только огромной разрушительной силой, но и способностью поражать личный состав возникающей при взрыве проникающей радиацией. Это приводит к появлению большого числа пораженных с различными формами лучевой болезни. В конце 2-й мировой войны США подвергло атомной бомбардировке 6.08.45г. г. Хиросиму и 9.08.45г. г.

Нагасаки. Считается, что 17% энергии этих бомб выделено в виде радиационного излучения.

Погибло 140000(-+10) и 70000(-+10), в их числе и от ОЛБ, от которой погибали до конца 1945г. В мире накоплено 18000 мегатонн ядерной взрывчатки, эквивалентное 1 миллиону бомб, сброшенной над г. Хиросима.

В условиях военных действий могут возникать формы лучевых поражений, обусловленные воздействием ионизирующего излучения, а также сочетанным воздействием на организм внешнего гамма-излучения и внутреннего облучения радионуклидами, механического и термического факторов поражения. Взрыв нейтронного устройства сопровождается выделением энергии, до 70% которой приходится на энергию ИИ, главное место среди которых занимают нейтроны (70 —80%), при незначительном удельном весе ударной волны и светового излучения. Среди всех санитарных потерь пораженные только ИИ в зоне взрыва водородной бомбы составляют 8 – 10%, атомной бомбы — 10 – 15%, нейтронного устройства — 80 – 95%. Они могут возникать как в момент ядерного взрыва, так и на следе радиоактивного облака.

Ликвидация последствий промышленных аварии, в том числе трагический опыт Чернобыля показал, что имеющиеся знания по медицинской радиологии позволяют делать прогноз лучевого поражения, предвидеть особенности клинического течения и вести активную лечебную тактику при острых лучевых поражениях. В ликвидации последствий взрыва блока Чернобыльской АЭС принимало участие более 300 000 (50% -военнослужащие) ликвидаторов, из них 237 перенесли ОЛБ :140 –лёгкой (1-2 Гр), 55 – средней (2-4 Гр), 21 – тяжелой (4-6 Гр), 21 –крайне тяжелой степени тяжести (6-16 Гр).

Для полного освоения темы необходимо знать:

– из организации медицинского обеспечения войск и экстремальной медицины - медицинская сортировка и этапное лечение с эвакуацией больных терапевтического профиля.

– из радиационной медицины и экологии – основные свойства и характеристики ионизирующих излучений, первичные стадии в их действии, радиобиологические эффекты на клеточном уровне, биологическое действие различных видов ионизирующих излучений на организм человека, физиологические и патологические реакции организма в зависимости от дозы ионизирующих излучений.

– из физиологии – структура и функции костного мозга, современная схема кроветворения, физиология и патология эритрона, физиология и патология гранулоцитов, физиология системы гемостаза.

– из патологической физиологии и пропедевтики— патогенез и клиника астеногиподинамического синдрома, острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, патофизиология системы гемостаза и клиника геморрагического синдрома.

– из фармакологии - лечение геморрагического, гастроинтестинального синдромов;

– из инфекционных болезней – порядок оказания неотложной помощи и принципы лечения синдрома инфекционных осложнений.

Вопросы для контроля знаний из смежных дисциплин:

Вопрос №1. Медицинская сортировка и этапное лечение с эвакуацией больных терапевтического профиля.

Ответ. Медицинская сортировка предусматривает распределение раненых и больных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой медицинской помощи и принятым порядком эвакуации. При проведении медицинской сортировки раненые и больные обычно распределяются на группы, исходя из нуждаемости в санитарной обработке и необходимости изоляции; исходя из нуждаемости в медицинской помощи, месте и очередности ее оказания; исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, используемых для эвакуации, очередности и способа транспортирования, эвакуационного назначения (начиная с медр, омедо).

Эвакуация пораженных и больных терапевтического профиля из этапа квалифицированной медицинской помощи проводится по назначению: в военный полевой госпиталь, в 432 главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь, на специализированные больничные койки специализированных больничных отделений Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Вопрос №2. Основные свойства и характеристики ионизирующих излучений, первичные стадии в их действии.

Ответ. Ионизирующие излучения, в отличие от неионизирующих, обладают необычайно высокой биологической эффективностью, приводящей к повреждению молекул и к гибели клетки. Возбуждение, ионизация атомов и молекул качественно не зависят от вида ускоренной заряженной частицы. Эти процессы зависят от линейной передачи энергии (ЛПЭ) и линейной плотности ионизации (ЛПИ). Разрывы связей молекул происходят в местах поглощения энергии, а также в связи с её миграцией по макромолекуле и на соседние, вызывая повреждения в других местах. Поглощение энергии излучения водой приводит к образованию продуктов её радиолиза – Н2О+, Н+,ОН+ и т.д. Образуются ионы, свободные радикалы, обладающие высокой реакционной способностью Ионизация и возбуждение вызывает не только повреждение органических молекул, но и сами эти повреждения способны передавать энергию излучения, проявлять новую повреждающую активность в отношении к различным клеточным элементам.

Вопрос №3. Радиобиологические эффекты на клеточном уровне и биологическое действие различных видов ионизирующих излучений на организм человека.

Ответ. Высокочувствительными элементами клетки являются ДНК и мембраны. Повреждение мембран митохондрий приводит к дефициту АТФ в клетке. Повреждение рибосом приводит к дефициту пластического материала-белка, а мембран лизосом - к выбросу ферментов протеаз и ДНК-аз, способных лизировать клетку. Французы Бергонье и Трибондо установили правило, согласно которому радиопоражаемость отдельных клеток прямо пропорциональна их митотической активности и обратно пропорциональна степени дифференцированности. Биологическая стадия характеризуется формированием повреждений на клеточном, тканевом и органном уровне с эффектами последствий облучения. Сроки формирования ее находятся в широких пределах — от 10-6 сек. до многих лет.

Вопрос №4. Структура и функции костного мозга, современная схема кроветворения.

Ответ. Морфологически костномозговая ткань представляет собой стромальную сеть из разветвлённых ретикулярных клеток, соединённых между собой коллагеновыми волокнами, на которых располагаются островки кроветворных клеток. Стромальные клетки (фибробласты, макрофаги, ретикулярные, эндотелиальные клетки) выделяют специфические регулирующие факторы, направляющие пролиферацию стволовых клеток, дифференцировку и функционирование их потомков. Кроветворение в костном мозгу происходит островками, состоящими из клеток определённого вида. Пролиферация и дифференцировка клеток происходит параллельно. Стволовые клетки кроветворения закладываются онтогенетически, имеют высокий, но лимитированный пролиферативный потенциал и обладают способностью к - самоподдержанию, - пролиферации, - дифференцировке по всем росткам. Считается, что у человека около 0,3-0,7% клеток костного мозга относятся к стволовому пулу.

Срок жизни функционального пула:

Вопрос №5. Патогенез и клиника астеногиподинамического синдрома.

Ответ. В основе астеногиподинамического синдрома находятся функциональные и органические нарушения нервной и эндокринной систем, которые опосредуют большинство патологических изменений гомеостаза при действии ИИ. При этом развиваются астенические состояния, нарушения нейровисцеральной регуляции, вегетативные расстройства.

Вопрос №6. Основные нарушения системы гемостаза и клиника геморрагического синдрома.

Ответ. В физиологических условиях гемостаз обеспечивается взаимодействием и совокупностью реакций всех трех звеньев этой системы - сосудистое, тромбоцитарное и плазменно-коагуляционное. Первичный гемостаз, связан с взаимодействием стенки сосуда с Тр и адгезивными белками и обеспечивает обтурацию сосуда в месте ее разрыва. В этом гемостатическом механизме ведущую роль играют Тр благодаря их взаимодействию с сосудистой системой, участию в процессе свертывания крови и фибринолиза.

3. Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных больных).

4. Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

— Изменения крови и костного мозга. Ранняя диагностика — Характеристика клинического течения кишечной, сосудисто-токсемической, церебральной форм острой лучевой болезни — Особенности клиники острой лучевой болезни: в зависимости от геометрии облучения, от нейтронного облучения — Особенности клинического течения и диагностики острой лучевой болезни, возникающей от внутреннего и сочетанного облучения — Особенности клиники и диагностики комбинированных радиационных поражений. Синдром взаимного отягощения, Периоды течения комбинированных поражений — Профилактика радиационных поражений. Радиопротекторы — Общие принципы лечения острой лучевой болезни. Тактика лечения в различные периоды болезни. Этапное лечение — Особенность лечения острой лучевой болезни от нейтронного, сочетанного, комбинированного радиационного поражения — Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза лиц, перенесших острую лучевую Учебный вопрос: Острая лучевая болезнь, основные синдромы и их характеристика в зависимости от дозы облучения и периода болезни.

Острая лучевая болезнь — это патологическое состояние, которое возникает при внешнем однократном, повторном или длительном (на протяжении нескольких часов, суток – до 4 дней) облучении всего тела или большей его части проникающими излучениями (гамма-, рентгеновские лучи и нейтроны) в дозе обычно превышающей 1 Гр.

Первый период ОЛБ, который развивается в ответ на радиационное воздействие, называется периодом общей первичной реакции. Характерными проявлениями этого периода являются симптомы острых функциональных расстройств ЦНС сердечно-сосудистой системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта и терморегуляции. Время появления отдельных симптомов, их выраженность и длительность проявлений зависит от степени тяжести лучевого поражения. Остро возникающие функциональные расстройства ЦНС и эндокринной системы — основные патологические факторы развития проявлений общей первичной реакции на облучение и развитие астеногиподинамического синдрома. Как проявление острых нейроэндокринных расстройств со снижением и истощением компенсаторных возможностей нервной системы следует рассматривать и развитие пострадиационной астении и гиподинамии, на фоне которых возникают разнообразные симптомы нарушения вегетативной регуляции разных органов и систем (неустойчивость кожной вазомоторной реакции, брадикардия, гипотония, потливость и др.).

Гастроинтестинальный синдром как проявление первичной реакции на облучение возникает при раздражении хеморецептивной триггерной зоны и расположенного рядом с ней рвотного центра в результате воздействия образовавшихся при облучении токсических веществ. Уже в первые минуты и часы появляются симптомы, обусловленные распадом облучённых тканей и выходом в кровь из клеток белков, ферментов, биологически активных веществ – кининов, гистамина, серотонина и др. Характерно появление тошноты, рвоты и адинамии. Их время появления и выраженность в наибольшей степени коррелируют с дозой облучения. При легкой степени ОЛБ рвота однократная через два и более часов после облучения; при второй степени ОЛБ — повторная через 1—2 часа; при третьей степени ОЛБ — через 30 мин. — 1 час многократно и при четвертой степени ОЛБ — неукротимая сразу же после облучения. В тяжелых случаях появляются жидкий стул, парез желудка или кишечника. Астеногиподинамический синдром в начальном периоде и в периоде разгара болезни связано с нарушением функций ЦНС и нервно-мышечного аппарата. Он проявляется мышечной слабостью, снижением физической дееспособности, головной болью, головокружением, в тяжелых случаях адинамией.

При объективном исследовании в этот период отмечаются различной степени выраженности изменения кожи — от нормального состояния до выраженной гиперемии, гипергидроза. Лабильность вазомоторов, тремор рук, повышение в первые часы артериального давления, затем его снижение, тахикардия. В крайне тяжелых случаях обнаруживается иктеричность склер, патологические рефлексы, оболочечные симптомы и повышенная температура тела. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, шок, отек легких).

Продолжительность первичной реакции при ОЛБ I степени до нескольких часов, при ОЛБ II степени до 1 суток, ОЛБ III степени до 2 суток, ОЛБ IV степени тяжести более 3 суток.

В течение первых 3 суток проявления периода первичной реакции уменьшаются и исчезают, и наступает следующий период ОЛБ — период относительного клинического благополучия или скрытый период. Он может отсутствовать при крайне тяжелых формах поражения, так как на симптомы первичной реакции наслаиваются симптомы разгара болезни.

В скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия больных, формируется ОЛБ и при специальном обследовании выявляются признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния ряда важнейших физиологических систем и, в первую очередь, системы крови, нервной и эндокринной систем, а также обмена веществ. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, потливость, неустойчивость настроения, расстройства сна, снижение аппетита. Клинически у больных обнаруживаются признаки астенизации и вегетативнососудистой неустойчивости с лабильностью пульса с тенденцией к тахикардии и наклонностью к гипотонии.

Длительность скрытого периода различна: до 30 суток при ОЛБ I степени, 15—25 суток при ОЛБ II степени, до 8—17 суток при ОЛБ III степени, отсутствует или менее 6 суток — при ОЛБ IV степени тяжести.

Период разгара. Основные синдромы этого периода в основном являются следствием депрессии костномозгового кроветворения. Панцитопения резко снижает иммунореактивные защитные силы организма. Вследствие этого развивается синдром инфекционных осложнений. Наиболее характерны проявления — некротические ангины, стоматиты, пневмонии, агранулоцитарные энтероколиты. В тяжелых случаях развивается картина сепсиса.

Тромбоцитопения и снижение резистентности сосудистой стенки, нарушения системы коагуляции ведут к нарушению гемостаза и развитию геморрагического синдрома. Кровоточивость обнаруживается раньше всего на слизистых полости рта, кожи паховых областей, часто присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз, гематурия. Гастроинтестинальный синдром как проявление радиационного гастроэнтерита обусловлен дистрофическими и некротическими изменениями эпителия кишечника.

Из-за резкой болезненности слизистой десен, полости рта и болей при глотании больной не может принимать пищу, резко снижается аппетит, отмечаются диспептические явления, лихорадка, которые усугубляют состояние и ведут к обезвоживанию организма, грубым нарушениям обмена веществ. Могут (в тяжелых случаях) наблюдаться неукротимая рвота, слизисто-кровяные поносы, паралитическое расширение желудка, динамическая непроходимость кишечника. У больных нарушается сон, появляется резкая слабость, адинамия, головные боли, головокружения. При неврологическом обследовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия.

На ЭКГ регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда.

Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено за счет альбуминов.

При бактериологическом исследовании выявляются признаки активации инфекции.

Из крови и костного мозга высевается чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк. Тяжелые инфекционные осложнения, выраженные орофарингеальный и геморрагический синдромы, токсемия, нередко сепсис, делают пораженного ОЛБ II — IV степени тяжести постельным больным. Все это требует специального режима ведения таких больных.

Диагностика степени тяжести ОЛБ в этот период базируется на оценке клинических проявлений и результатов лабораторных исследований.

Период восстановления. Начинается с признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, ретикулоциты, в дальнейшем быстро (в течение нескольких дней) нарастает число лейкоцитов. При исследовании стернального пунктата выявляется бурная регенерация с большим числом митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов.

Одновременно с началом восстановления кроветворения происходит критическое падение температуры тела, улучшается самочувствие, исчезают признаки кровоточивости. У больных восстанавливается двигательная активность и аппетит.

Восстановление функций организма идет медленно. Длительное время сохраняются астенизация, вегетососудистая дистония, отмечаются лабильность гематологических показателей, ряд трофических и обменных расстройств, вестибулярные нарушения, диэнцефальный синдром. Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года.

В дальнейшем на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия. К отдаленным последствиям относятся невротические синдромы (астено-вегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, возникновение лейкозов и новообразований. Выраженность соматических и генетических последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения.

Заключение по вопросу. ОЛБ характеризуется фазовостью течения и полисиндромностью клинических проявлений, среди которых ведущие — синдромы поражения гемопоэтической системы, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Выраженность клинических синдромов и прогноз ОЛБ находятся в прямой зависимости от дозы внешнего гамма-, рентген и нейтронного облучения.

Учебный вопрос. Изменения крови и костного мозга. Ранняя диагностика Гематологические изменения при ОЛБ характеризуются различной глубиной нарушений и фазностью развития в зависимости от степени тяжести радиационного поражения.

Фазность и последовательность изменений состава отдельных элементов крови и костного мозга объясняются неодинаковой радиопоражаемостью, длительностью жизни и сроками регенерации различных кроветворных клеток.

В изменениях общего содержания гранулоцитов выделяют несколько фаз:

Фаза снижения лейкоцитов кратковременна, возникает главным образом в связи с реакцией перераспределения. Вторая фаза начального лейкоцитоза (нейтрофилеза) развивается в первые часы после облучения, обусловлена быстрым выходом из депо клеток вследствие стресс-реакции и действия кортизола.

Через 3-5 суток развивается начальное опустошение — дегенеративная фаза снижения числа гранулоцитов. Уровень падения зависит от дозы ионизирующего излучения и продолжается до 14 суток. Наибольшее соответствие между дозой облучения и выраженностью гранулоцитопении у человека отмечается на 8—9 день после радиационного воздействия.

Фаза абортивного подъема уровня нейтрофилов продолжается 20—30 суток. Максимальное значение этого подъема наблюдается в конце 2-й недели заболевания. Абортивный подъем числа нейтрофилов зависит от размножения поврежденных, но еще сохранивших способность к пролиферации клеток, потомство которых подвергается быстрому отмиранию, т.е. наступает истощение репродуктивной активности пула. Этим обстоятельством и обусловлено наступление фазы второго опустошения.

Изменение числа тромбоцитов после облучения, в общем, подчиняется тем же закономерностям, что и динамика количества нейтрофилов. Наибольшее снижение числа нейтрофилов совпадает с максимальной депрессией уровня тромбоцитов. А степень снижения числа тромбоцитов в конце 3-й недели заболевания коррелирует с дозой облучения.

Специфичность изменений в системе костно-мозгового кроветворения состоит в том, что в течение скрытого периода происходит прогрессирующее его угнетение до уровня опустошения, развивается панцитопения. Наиболее резко уменьшается количество лимфоцитов. Их стойкое снижение в первые 3 суток имеет четкую связь и может быть использовано в целях диагностики и прогноза.

В течение скрытого периода количество лимфоцитов продолжает уменьшаться параллельно с развитием лейко-, ретикуло- и тромбоцитопении Уровень и сроки наступления нейтропении и тромбоцитопении также имеют значение в определении тяжести ОЛБ. Эти изменения достигают наибольшей выраженности к концу скрытого периода. При биохимическом исследовании крови определяется диспротеинемия и др. нарушения обмена. Реальную диагностическую ценность эти лабораторные тесты имеют на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

Нарушения кроветворения в период разгара достигают наибольшей степени выраженности. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижается соответственно до 1,5-3,0 и 60л при ОЛБ I степени, 0,5-1,5 и 30-50109/л при ОЛБ II степени, 0,1-0,5 и менее 30109/л при ОЛБ III степени тяжести. Агранулоцитоз развивается с ОЛБ II степени тяжести на 20-30 сутки заболевания. При ОЛБ III степени тяжести на 8-20 сутки, ОЛБ IV степени тяжести - на 6-8 сутки. Гибель стволовых клеток наступает по мере достижения определённой пороговой дозы.

Если после облучения не все стволовые клетки погибли, то спустя некоторое время происходит восстановление клеточного состава ткани и функция её нормализуется. Восстановление содержания гранулоцитов у человека обычно начинается с 4-5 недели заболевания.

Первым признаком фазы восстановления является появление в крови юных лейкоцитов и ретикулоцитов.

Заключение к вопросу. При ОЛБ изменения крови и костного мозга находятся в прямой зависимости между дозой ИИ и степенью депрессии кроветворения. Лабораторная диагностика ОЛБ проводится с первых суток заболевания, но наиболее информативна на 7сутки от воздействия внешнего кратковременного облучения.

Учебный вопрос. Характеристика клинического течения кишечной, сосудистотоксемической, церебральной форм лучевой болезни.

Кишечная форма возникает при облучении в дозе 10–20 Гр. В ее клинической картине с самого начала преобладают симптомы острых желудочно-кишечных расстройств и, прежде всего, радиационного энтероколита Со 2-3 дня возникает орофарингеальный синдром (катаральный, язвенно-некротический гингивит, стоматит, глоссит). Развиваются симптомы выраженной токсемии: лихорадка, боли в мышцах и суставах, прогрессирующая общая слабость, головные боли. Гастроинтестинальный синдром как проявление токсико-септического гастроэнтероколита возникает в период разгара на фоне агранулоцитоза, сепсиса, кровоточивости. В связи с прогрессирующими нарушениями в кроветворении и развитием в середине первой недели агранулоцитоза и полным исчезновением лейкоцитов к концу недели, возникают признаки радиационной некротической энтеропатии: повышается температура тела до фебрильных цифр, часто до 40°С. Некротическая энтеропатия в тяжёлых случаях сопровождается тяжёлой диареей, инвагинацией, прободением кишки и перитонитом (при полном голодании эти осложнения почти не встречаются).

На фоне рвоты, поноса нарастают признаки обезвоживания, нарушения водно – электролитного обмена, астеногиподинамические проявления, кардиоваскулярные расстройства, возникают психомоторное возбуждение, сопор, кома. Больные погибают на 2-3 неделе заболевания от остановки сердечной деятельности, которой предшествует развитие сопора и комы.

Сосудисто-токсемическая форма развивается при облучении в дозе 20-50 Гр. Для этой формы характерны тяжелые гемодинамические расстройства, связанные с парезом и повышенной проницаемостью сосудов и общая интоксикация из-за проникновения во внутреннюю среду продуктов распада тканей, первичных и вторичных радиотоксинов, эндотоксинов кишечной микрофлоры. В ее основе лежит токсико-гипоксическая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной гемо – и ликвородинамики, повышением проницаемости сосудов гематоэнцефалического барьера и проникновением в межклеточное пространство богатой белком жидкости со сдавлением нервных клеток.

Клиническая картина складывается из нарастающих проявлений астеногиподинамического синдрома и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Характерны выраженная первичная эритема, иктеричность склер, прогрессирующая гипотония, коллапс, олигоанурия. На 2-3 сутки исчезают лимфоциты, лейкоциты, возникает глубокая тромбоцитопения, аплазия костного мозга. При явлениях комы пораженные гибнут на 4-8 сутки.

Церебральная форма возникает при облучении в дозе свыше 50 Гр. В ее патогенезе ведущее место принадлежит поражение на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых сосудов, а так же повышение проницаемости гемаэнцефалического барьера, нарушение гемо- и ликвородинамики головного мозга с последующим его отёком и набуханием. Для клинической картины характерно сразу же после облучения появление рвоты с временной потерей сознания через 20-30 мин. После кратковременного лейкоцитоза к концу суток развивается агранулоцитоз и исчезновение лимфоцитов. Во всех случаях развивается радиационно-токсическая энцефалопатия с развитием психомоторного возбуждения, дезориентацией, атаксией, и завершается отеком мозга, комой и гибелью больных на фоне острой недостаточности витальных функций ЦНС. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 суток.

Заключение по вопросу. Течение острейших форм ОЛБ характеризуется быстрым прогрессированием тяжести клиники заболевания и абсолютно летальным исходом: при кишечной - на 8-16 сутки, сосудисто-токсемической - на 4-7 сутки, церебральной - на 1-3 сутки.

Учебный вопрос. Особенности клиники лучевой болезни в зависимости от геометрии облучения и от нейтронного облучения.

Неравномерные радиационные поражения в зависимости от геометрии облучения отличаются большим разнообразием (табл. 1).

Классификация радиационных поражений от неравномерного облучения I. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по горизонтальной оси:

— с максимумом облучения области головы;

— с максимумом облучения нижней части тела.

II. Общее неравномерное облучение с максимумом неравномерности по вертикальной оси:

— с максимумом облучения передней поверхности тела;

— с максимумом облучения задней поверхности тела.

III. Субтотальное облучение.

IV. Местное облучение.

Особенности клинического течения ОЛБ от неравномерного облучения:

1. Наблюдается как бы снижение эффективности биологического действия радиации, что проявляется более легким течением лучевой болезни. Чем больше коэффициент неравномерности, тем слабее проявляется действие радиации.

2. Нет характерной периодизации в течении ОЛБ, нарушается временная зависимость проявления различных симптомов. Сроки их возникновения будут определяться тем, какая область тела и какие органы подверглись воздействию.

3. Угнетение крови и костного мозга выражено менее резко, чем при равномерном облучении в такой же дозе.

4. В клинической картине преобладают симптомы, отражающие нарушение и изменение функции органов, которые в наибольшей степени подверглись радиации.

Облучение грудной клетки может не сопровождаться развитием первичной реакции.

Пораженные предъявляют жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, перебои в сердце. Клинически выявляются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. На электрокардиограмме могут определяться нарушения проводимости, функции автоматизма, возбудимости миокарда и их различные сочетания. В легких после облучения наблюдаются две волны повреждения: радиационный пульмонит и в последующем фиброз легких, развивающийся у пораженных, переживших разгар острой лучевой болезни. Периферическая кровь обычно не изменена, что связано с компенсаторным усилением кроветворения в необлученных участках костного мозга.

Вследствие поражения слюнных желез в течение первой недели после облучения в дозе на костный мозг 5,0 Гр, еще задолго до развития агранулоцитоза, возникают сухость во рту, изъязвления на слизистой поверхности рта. Наряду с этим наблюдаются явления тонзиллита, ангины, фарингита, ларинготрахеита, конъюнктивита, ринита, гиперемия скрытых участков кожи, отечность слизистых щек, языка с отпечатками зубов на их поверхности.

Интенсивность местных радиационных поражений кожи и подлежащих тканей, цикличность их течения варьируют в широких пределах у одного и того же пораженного и зависят от локальной дозы внешнего резко неравномерного облучения (бета-, гамма-лучи, нейтроны), обусловленного в основном аппликацией ПЯД. При этом тяжесть поражения покровов, как правило, не коррелирует с динамикой изменений периферической крови, костномозгового кроветворения. Особую опасность для пораженных представляют локальные облучения конечностей, органов брюшной полости и таза в дозах 20-25 Гр и более. Возникают тяжелые и крайне тяжелые местные поражения в виде жгучей, болезненной и отечной эритемы, которая после скрытого периода (7-10 дней) или сразу переходит в язвеннонекротический дерматит с массивным некрозом подлежащих тканей без четкой демаркационной границы, расстройством регионарной гемодинамики. У пораженных наблюдаются выраженный болевой синдром, тяжелая интоксикация на фоне артериальной гипотонии. В этот период возможно развитие грозных осложнений: шок, гангрена конечностей, прободение полого органа с развитием перитонита, сепсиса, внутреннее кровотечение и др. Тяжесть местных радиационных поражений при меньших дозах облучения (10-20 Гр), их опасность для пораженного возрастают при увеличении площади поражения кожных покровов, а точнее, при увеличении объема и массы тканей, подвергшихся радиационному воздействию и вызывающих соответствующие функциональные расстройства в целостном организме.

У пострадавших при авариях ядерных реакторов установлена пропорциональность тяжести острого лучевого синдрома и местных радиационных травм.

Особенности нейтронных поражений обусловлены различием биологического эффекта по сравнению с другими видами ионизирующего излучения, что связано с ионизирующей и проникающей способностью нейтронов, распределением поглощенной энергии в облученных тканях, взаимодействием облучения с различными элементами субстрата.

Вся энергия нейтронов растрачивается на ядерные взаимодействия с атомами водорода и других легких химических элементов (углерод, кислород, азот), которыми богаты мягкие ткани человека и возникает вторичный поток тяжелых зараженных частиц (протоны отдачи). Одна из особенностей взаимодействия нейтронов с веществом — большой перепад поглощенной телом дозы с наибольшим поглощением энергии на стороне, обращенной к источнику, что обуславливает неравномерность поражения.

Наибольшее поглощение энергии наблюдается мозговой, мышечной и жировой тканями, а наименьшее — костной тканью. Этим объясняются более выраженные, чем при облучении, хромосомные повреждения лимфоцитов (4-14 раз), мутагенный эффект (5-8 раз), поражения кожи (3 раза), кишечного эпителия (3,8 раза), сперматозоидов (4,4 раза). Отмечены также более выраженные нарушения красной крови, более медленное восстановление кроветворения, более выраженные дистрофические нарушения в различных органах.

Клинические проявления и основные закономерности развития ОЛБ, вызываемой нейтронным облучением, принципиально однотипны с таковыми при ОЛБ, обусловленной гамма-излучением, но имеют особенности:

1. Ввиду более высокой относительной биологической эффективности нейтронов и большей проникающей их способности ОЛБ развивается при меньших поглощенных дозах.

При воздействии нейтронного облучения 6-10 Гр развивается кишечная форма, а не костномозговая форма ОЛБ IV степени, возникающая при -облучении в такой же дозе.

2. Более тяжелое поражение органов и тканей в частях тела, обращенных к источнику излучения.

3. Более раннее возникновение и более выраженное проявление первичной реакции, для которой характерны частая рвота, глубокое угнетение пищевой возбудимости, снижение двигательной активности.

4. Продолжительность скрытого периода при таком виде облучения значительно сокращается.

5. На 2-5 сутки развивается выраженный кишечный синдром.

6. Обширные поражения слизистых оболочек с возникновением ранних геморрагий и последующим развитием в этих участках язвенно-некротических процессов, осложняющихся тяжелой инфекцией.

7. Более раннее развитие лейкопении и агранулоцитоза. Но продолжительность агранулоцитоза меньше, чем при -облучении. Большая частота и тяжесть инфекционных осложнений, в частности сепсиса.

8.. Более медленное выздоровление, сопровождающееся выраженными дистрофическими процессами.

Заключение по вопросу. Клиника поражения от нейтронного поражения характеризуется более выраженной симптоматикой, а также её неравномерностью, что связано с высокой проникающей способностью нейтрона. При этом нейтроны в глубине тканей через вторичные протоны отдачи по биологическому эффекту в 10 раз превышают рентгеновское.

Учебный вопрос. Особенности клинического течения и диагностики острой лучевой болезни, возникающей от внутреннего и сочетанного облучения.

При попадании продуктов ядерного взрыва внутрь организма также возникает лучевая болезнь. Она будет иметь некоторые особенности по сравнению с лучевой болезнью от внешнего облучения, связанные со свойствами поступивших в организм радиоизотопов, с типом и энергией их излучения, распределением радионуклидов в организме и скоростью их выведения (табл. 2,3).

Плутоний-238, -239 - и - 86 лет и 25000 лет 46,7 лет; 99,6 суток Почки Основные группы распределения радиоактивных элементов в организме I Стронций, уран, радий, иттрий, цирконий, Преимущественно накапливающиеся в скелете II Лантан, церий, прометий, актиний, торий, Преимущественно накапливающиеся в печени (реамериций, четырехвалентный плутоний и др. тикулоэндотелиальный тип) III Цезий, ниобий, рутений, полоний, теллур, Распределяются равномерно (диффузный тип) Острая лучевая болезнь от сочетанного облучения возникает при одновременном или последовательном воздействии на организм человека внешнего относительно равномерного или неравномерного ионизирующего излучения (гамма-лучи, нейтроны, рентгеновы лучи), инкорпорации продуктов ядерного деления (ПЯД) и их аппликации на кожных покровах, слизистых оболочках. Удельная значимость внешнего облучения, инкорпорации, аппликации ПЯД в формировании степени тяжести радиационного поражения определяется их раздельным вкладом в общую дозу (мощность дозы) облучения организма и, что особенно важно, в дозу (мощность дозы) облучения «критического» органа. Последнее обусловливает сложность клинической картины и своеобразное течение острой лучевой болезни от сочетанного радиационного воздействия.

В периоде первичной реакции на облучение доминирует симптоматика диспепсических расстройств. Рвота может оказаться повторной даже при дозе на костный мозг 1,5-3, Гр. Пораженные отмечают металлический вкус во рту, боли в животе, жидкий стул несколько раз в сутки.

Клиническая картина скрытого периода, его длительность определяются дозой облучения «критического» органа. При определяющем вкладе в тяжесть радиационного поражения относительно равномерного облучения в дозе 1-10 Гр в качестве такого «критического»

органа выступает костный мозг. Количественные характеристики лучевого поражения могут варьировать за счет вклада инкорпорированных радионуклидов, аппликации ПЯД в дозу облучения «критического» органа.

В период разгара заболевания усиливаются симптомы поражения слизистых полости рта, ротоглотки, слюнных желез. При дозе облучения 5 Гр и более на подчелюстную область полностью прекращается секреция слюнных желез, развивается ксеростомия. Ксеростомия характеризуется выраженной сухостью слизистой рта и тяжело переносится пораженными.

Вследствие дополнительного облучения желудочно-кишечного тракта инкорпорированными ПЯД симптомы радиационного энтерита могут возникнуть еще задолго до развития агранулоцитоза. При сочетании внешнего неравномерного гамма-нейтронного облучения с инкорпорацией, аппликацией ПЯД в клинической картине поражения еще в большей мере доминирует симптоматика поражения «критического» органа. Так, при преимущественном облучении головы и шеи (доза облучения 10-15 Гр) первичная реакция сопровождается сильнейшей головной болью. У таких пораженных очень скоро можно отметить прогрессирующую общемозговую симптоматику: загруженность, быструю истощаемость, затем спутанность и потерю сознания. Пораженные погибают при явлениях церебральной комы. При значительно меньших дозах (5-6 Гр) также наблюдается неврологическая симптоматика, хотя и без признаков органического поражения головного мозга. Степень тяжести радиационного нефрита, цистита зависит от объема пораженной ткани почек, мочевого пузыря и дозы их облучения.

В основе поражения почек лежит нарушение целости капилляров с последующим развитием гломерулосклероза.

Инкорпорация ПЯД, не вызывая кардинальных изменений в течении острых радиационных поражений от внешнего равномерного и неравномерного облучения, тем не менее, обусловливает выраженность и тяжесть отдаленных последствий.

Диагностика острой лучевой болезни от сочетанного облучения, так же как и диагностика острой лучевой болезни от внешнего равномерного облучения, основывается на определении дозы (мощности дозы) энергии ионизирующих излучений, поглощенной тканями организма. Решение этой задачи в условиях реальной боевой обстановки будет существенно затруднено из-за невозможности широкого использования физических методов дозиметрии в целях определения дозы, приходящейся на «критический» орган, инкорпорации, аппликации ПЯД. В этой связи важнейшее значение будет иметь правильно осуществляемый анализ анамнестических и клинико-гематологических данных, как наиболее доступных.

Заключение по вопросу. Комплексная оценка клинико-гематологических показателей как своеобразных биологических дозиметров позволяет в большинстве случаев довольно точно воспроизвести условия внешнего облучения, инкорпорации и аппликации ПЯД, определить дозовые нагрузки на органы и системы организма. С этой целью эффективно использование показателей биологической дозиметрии.

Учебный вопрос. Особенности клиники и диагностики комбинированных радиационных поражений. Синдром взаимного отягощения. Периоды течения комбинированных поражений.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения, механических, термических и химических факторов (табл. 4). В результате такого воздействия на организм развивается заболевание, характеризующееся новыми качественными особенностями по сравнению с поражением вызываемым каждым из указанных факторов раздельно.

Классификация комбинированных радиационных поражений на основе Радиационные Радиационно-механические Радиационно-механо-термические КРП характеризуется наличием синдрома взаимного отягощения. Синдром взаимного отягощения – усиление (утяжеление) патологического процесса под влиянием совместного действия нескольких поражающих факторов. Он проявляется более тяжелым, чем при изолированных поражениях, общим течением поражения, увеличением зон раневых и ожоговых некрозов, замедленным заживлением ран и ожогов, снижением барьерных функций тканей и, как следствие этого, генерализацией раневой инфекции, выраженными геморрагическими проявлениями и интоксикацией.В течение КРП (без химического фактора) можно выделить четыре периода (см.табл. 5) — начальный период (первые часы и сутки после травмы) характеризуется преимущественно симптомами механической травмы или ожогов (кровопотеря, болевой синдром, нарушения функций жизненно важных органов и др.). Признаки первичной лучевой реакции доминируют при легких ранениях и ожогах, хотя проявления диспептического синдрома и здесь часто не соответствуют тяжести облучения; гематологические изменения проявляются неспецифической «кортизоловой» реакцией (нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией и анэозинофилией), анемией при массивной кровопотере, гемоконцентрацией при ожогах и синдроме сдавления;

— период преобладания проявлений механической травмы или ожогов соответствует скрытому периоду лучевой болезни. По сравнению с изолированными поражениями в этом периоде отмечаются более тяжелое общее состояние пораженных, более частое и раннее возникновение осложнений, нарастает интоксикация. В крови развиваются лейкопения и анемия;

— период преобладания признаков разгара лучевой болезни. В зависимости от дозы облучения они могут отягощать течение нелучевой травмы, особенно тяжелой. При больших дозах облучения в период разгара лучевой болезни, даже при сравнительно легких ранениях, течение заболевания может осложняться присоединяющейся преимущественно гнойногнилостной инфекцией;

— восстановительный период характеризуется регрессированием симптомов лучевой болезни и медленным заживлением ран. В последующем длительно сохраняются явления астении и последствия травмы.

Периодизация клинических проявлений комбинированных радиационных поражений Первый Первичные реакции на лучевые и нелучевые От нескольких часов до 2-3 суток Второй Преобладание нелучевого компонента От 2 суток до 3-4 недель Третий Преобладание лучевого компонента От 2 до 6-8 недель Четвертый Остаточные явления ОЛБ и нелучевых травм В зависимости от тяжести компонентов Течение комбинированных радиационно-химических поражений зависит от типа ОВ и его дозы, может соответствовать описанной выше периодизации (при комбинации с медленнодействующими ОВ — иприт, фосген) или отличаться (при комбинации с быстродействующими ОВ — ФОВ, цианиды). Так, при комбинированных воздействиях облучения и ФОВ в начальном периоде будут преобладать клинические проявления химической травмы, а в последующем основные клинические синдромы будут определяться лучевым поражением.

Диагностика комбинированных радиационных поражений основывается на оценке тяжести, вида, характера и локализации нелучевых травм, выявлении и установлении степени радиационного воздействия. Факт лучевого поражения на передовых этапах медицинской эвакуации устанавливается по данным анамнеза (нахождение в зоне действия поражающих факторов взрыва или на зараженной местности), клиническим признакам первичной лучевой реакции, несоответствию общей тяжести поражения местным признакам нелучевых травм.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи он подтверждается показателями индивидуальной или групповой дозиметрии. Поражение также считается комбинированным, если устанавливается факт загрязнения поверхности ран или ожогов, а также повязок и обмундирования радиоактивными веществами (мощность дозы на расстоянии 1–1,5 см от поверхности тела составляет более 50 мР/ч). Степень тяжести комбинированных радиационных поражений определяется в соответствии с их медико-тактической классификацией.

Распределение пораженных с КРП на лечебно-эвакуационные группы в зависимости от вида и тяжести компонент травмы (по Е.В. Гембицкому и В.Г. Владимирову, 1985) Легкие травмы; поверхностные ограниченные (до 10% площади Легкие травмы; поверхностные ограниченные (до 10% площади раниченные (до 10% площади тела) ожоги IIIб-IV степени Травмы средней тяжести; обширные поверхностные и глубокие ограниченные ожоги * - при более высокой дозе лучевого воздействия пораженные переводятся в следующую по тяжести группу Лечебно-эвакуационные группы и прогноз для жизни и восстановления боеспособности пораженных с КРП (по Е.В. Гембицкому и В.Г. Владимирову, 1985) Заключение по вопросу. КРП характеризуется усилением и утяжелением патологического процесса под влиянием совместного действия нескольких поражающих факторов и проявляется более тяжелым, чем при изолированных поражениях, общим течением поражения, увеличением зон раневых и ожоговых некрозов, генерализацией раневой инфекции, выраженными геморрагическими проявлениями.

Учебный вопрос. Профилактика радиационных поражений. Радиопротекторы.

Механизмы действия радиопротекторов: 1. «Конкуренция» за «мишени» с продуктами свободно-радикального окисления. 2. Снижение содержания кислорода в клетке. 3.

Снижение поражающего действия на стволовой пул гемопоэза (обратимое снижение интенсивности деления).

Радиопротекторы: Цистамин: за 30- 60 мин перед облучением по 1,2 г внутрь 2 р/сут с разницей в 4-6 часов; фактор изменения дозы (ФИД) = 1,5. Этиол: 0,8 – 2,0 г в\в за 15 – мин до облучения, в тканях сохраняет высокую концентрацию 7 часов; ФИД = 2,5. Мескамин: внутрь 50 – 100 мг за 15 – 30 мин перед облучением, действие – до 60 мин; ФИД = 1,4.

Индралин: радиопротектор экстренного действия, внутрь за 10-15 мин до облучения в дозе 0,45 г, возможен повторный прием через 1 час; ФИД = 2,0 – 2,5. Нафтизин: за 3-5 мин до облучения в\м в дозе 0,1% - 1 мл, продолжительность действия до 2 часов; ФИД до 1,5.

Заключение вопросу. Современные знания патогенетических механизмов радиационных поражений позволило разработать и внедрить эффективные радиопротекторы, которые повышают радиорезистентность организма, боеспособность (трудоспособность) от радиационных воздействий в значительных дозах.

Учебный вопрос. Общие принципы лечения острой лучевой болезни.

Тактика лечения в различные периоды лечения. Этапное лечение.

Принципы лечения ОЛБ предусматривают следующие цели:

— раннее лечение с целью уменьшения тяжести клинических проявлений и предупреждения их осложнений;

— госпитализация поражённых и обеспечение гигиенических условий их содержания, направленных на предупреждение вторичных инфекций, особенно в период развития агранулоцитоза;

— проведение медикаментозной терапии, направленной на предупреждение и смягчение гематологических осложнений, кровоточивости, обменных и трофических расстройств;

— организация рационального питания;

— купирование первичной реакции на облучение, а так же профилактика и лечение осложнений, вызванных острой лучевой депрессией кроветворения, поражениями органов пищеварения;

— уменьшение и компенсация интоксикации, гемодинамических и водноэлектролитных нарушений;

— поддержание функции органов, вторично вовлечённых в патологический процесс;

— придание физиологической направленности процессам репарации, улучшения деятельности систем регуляции и приспособления.

Особенности лечения ОЛБ при массовом поражении.

Основные усилия направлены на лечение перспективных больных, больным же с крайне тяжелыми формами болезни проводится симптоматическое лечение, направленное на облегчение состояния. Пораженные с ОЛБ I степени после купирования первичной реакции возвращаются в строй и подлежат госпитализации лишь в периоде разгара, т.е. спустя месяц после облучения. Больных с ОЛБ II-IV степени, а также с крайне тяжелыми формами госпитализируют с момента установления диагноза.

Купирование первичной реакции:

—ослабление проявлений желудочной и Диметпрамид, диксафен, динстрол, метоклопрамид, кишечной диспепсии и гиподинамии; трописетрон, латран, аминазин, этаперазин, мстацин —снижение выраженности кардиова- Мезатон, норадреналин, коргликон, строфантин, предскулярных и неврологических рас- низолон, никотинамид стройств;

—предупреждение обезвоживания и элек- 0,9% и 10% растворы хлорида натрия, 5% раствор глютролитных нарушений козы Ранняя патогенетическая терапия:

—дезинтоксикация; Гемодез, аминодез, глюконеодсз, поливисолин, полиглюкин, реополиглкжин, реоглюман, солевые растворы, методы экстракорпоральной гемокоррекции — —стимуляция неспецифической рези- Вакцина протейная сухая, продигиозаи. диэтилстильстентности организма и гранулоци- бестрол, деринат, рибоксин, янтарная кислота, картопоэза; бонат лития —угнетение активации протеолитических Контрикал, пантрипин, -каротин, глутатион, процессов и свободнорадикального окис- токоферол, ликопин, супероксиддисмутаза ления;

—иммунокоррекция Тималин, тимоген, Т-активин, тимоптин, дибазол, Лечение в скрытом периоде:

—дезинтоксикация; Гемодез, аминодез, глюконеодез, поливисолин, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, энтеросорбция —коррекция метаболических расстройств -токоферол, оксиметацил. ликопин, супероксиддиси стимуляция неспецифической рези- мутаза, витамины группы В, липоевая кислота, амитетстентности организма; равит, тетрафолевит, гепарин, продигиозан, беталейкин, деринат —седативная терапия; Сибазон, мепробамат, феназепам и др.

—предупреждение выраженной мие- Лейкомакс, нейпоген, тромбопоэтин, эпотин-альфа, лодепрессии и ускорение восстановления трансплантация костного мозга, трансплантация ствогранулоцитопоэза; ловых клеток периферической крови —санация очагов инфекции Антибактериальные препараты, оперативное лечение Лечение в периоде разгара:

—профилактика и лечение инфекционных Изоляция больного, организация асептического режипроявлений; ма, деконтаминация желудочно-кишечного тракта (канамицин, полимиксин, ристамицин, гентамицин, таривид, дифлюкан, нистатин, амфотерицин В), лечение инфекционных осложнений (имипенем, цефотан, цефизокс, клафоран, амфотерицин В, ацикловир, антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, лейкоцитная масса), лечение локальных инфекционных процессов (перекись водорода, фурацилин, декамин, алписарил, хелепин, грамицидин) —лечение геморрагического синдрома и Трансфузии тромбоцитной массы, жировых эмульсий анемии; (интралипид, липовеноз), нативной и свежезамороженной плазмы; эпсилонаминокапроновая кислота, —замещение убыли форменных элементов Переливание крови и ее компонентов (эритроцитарная крови и восполнение пластических мате- масса, лейкоконцентрат, плазма), предварительно обриалов; лученных в дозе 18-20 Гр) —коррекция метаболических расстройств См. лечение в скрытом периоде и стимуляция неспецифической резистентности организма;

Лечение в периоде восстановления:

—нормализация обменных процессов, Анаболизанты (неробол, ретаболил) улучшение тканевой регенерации;

—нормализация метаболических и био- Ноотропы (пирацетам, луцетам, ороцетам), актопроэнергетических процессов в нервной текторы (бемитил, этомерзол) клетке;

—стимуляция иммунологической реак- Тималин, тимоген, Т-активин, тимоптин, дибазол, диутивности; цифон, интрон, реаферон —стимуляция кроветворения; Витамин В12, фолиевая кислота, препараты железа, нуклеиновокислый натрий, карбонат лития, пентоксил общеукрепляющая и симптоматическая Препараты янтарной кислоты, заманиха, элеутерококк, Заключение по вопросу. Раннее лечение позволяет уменьшить тяжесть клинических проявлений ОЛБ, предупредить их осложнения. При массовом поражении основные усилия направлены на лечение перспективных больных, больным же с крайне тяжелыми формами ОЛБ проводится симптоматическое лечение.

Учебный вопрос. Особенность лечения острой лучевой болезни от нейтронного, сочетанного, комбинированного радиационного поражения.

Лечение сочетанных радиационных поражений дополнительно включает сорбцию.

Выбор препарата для селективной сорбции и выведения радионуклида определяется видом поступившего в организм радионуклида (табл.9).

Препараты для селективной сорбции и выведения радионуклидов Название препарата Абсорбар Барий, стронций 25 г препарата в полстакане воды совместно со слабительным Пентацин Плутоний, америций, ит- Ингаляции 5% и 10% растворов по 20-30 мин; 5 мл 5% раствора трий, церий, цинк, свинец внутривенно; по 1 табл. (0,25) 2 раза в день через 1-2 дня Полисурьмин Барий, стронций 4 г в полстакане воды 3 раза в день во время приема пищи в течение 7 суток Тримефацин Уран, бериллий, плутоний, Ингаляция 0,9 г препарата, растворенного в 20 мл хлорида кальцирконий, ниобий ция, 15-20 мин; 40,0 мл 5% раствора внутривенно Ферроцин Цезий, рубидий По 1 г (табл. 0,5) 3 раза в день в течение 2-4 недель Цинкацин Плутоний, америций Ингаляции 10-20 мл 5% раствора; 5 мл 5% раствора внутривенно Основной принцип лечения КРП — своевременное совмещение методов и средств терапии лучевой болезни и нелучевых травм. На передовых этапах медицинской эвакуации показания к оперативному вмешательству строятся на общехирургических принципах.

Лечебные мероприятия определяются периодом клинических проявлений комбинированного радиационного поражения Полная хирургическая обработка ран и ожогов проводимая в сроки, предшествующие выявлению местных и общих проявлений лучевого поражения, является наиболее рациональным и способствует, наряду с активной своевременной противоинфекционной и заместительной терапией, сглаживанию синдрома взаимного отягощения при сочетанных и комбинированных поражениях.

В периоде разгара лучевой болезни операции проводятся только по жизненным показаниям.В разгар лучевой болезни совместные действия хирурга и терапевта должны быть направлены на профилактику раневой инфекции и предупреждение ранних и поздних вторичных кровотечений (применение фибринной и гемостатической губок сухого тромбина и других местных гемостатических средств).

В восстановительном периоде должна проводиться терапия остаточных явлений лучевого поражения (астено-невротического синдрома, трофических расстройств), что способствует реабилитации пораженных и успешному проведению восстановительных операций.

Заключение по вопросу. При сочетанных и комбинированных радиационных поражениях проводят неотложную помощь по очевидным клиническим показаниям, а также по совокупности радиационного обследования, состояния внутренних органов, местных радиационных поражений; определяют оптимальную тактику на ближайший период и последующие лечебные мероприятия проводят комплексно с хирургами в зависимости от клинических проявлений и формы лучевой болезни.

Учебный вопрос. Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза лиц, перенесших острую лучевую болезнь.

Прогноз лиц пострадавших от радиационных воздействий в первую очередь зависит от дозы ИИ. Лучевая болезнь I степени (легкая) развивается при облучении в дозе 1-2 Гр (0,026–0,052 Кл/кг). Прогноз для жизни - абсолютно благоприятный. Летальность – 0%, ОЛБ II степени (средняя) развивается при облучении в дозе 2-4 Гр (0,052–0,104 Кл/кг). Прогноз для жизни – относительно благоприятный. Летальность- 5% в сроки на 40-60 сутки. ОЛБ III степени (тяжелая) развивается при облучении в дозе 4-6 Гр (0,104–0,156 Кл/кг). Прогноз для жизни – сомнительный. Летальность – 50% в сроки на 30-40 сутки. ОЛБ IV степени (крайне тяжелая) развивается при облучении в дозе свыше 6 Гр (0,156 Кл/кг). Прогноз для жизни неблагоприятный. Летальность – 95% в сроки на 11-20 сутки.

Реабилитация лиц, перенесших ОЛБ средней и тяжелой степени тяжести проводится в лечебных учреждениях по программе восстановления функций гемопоэза, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Военно-врачебная экспертиза военнослужащих при радиационных поражениях проводится в целях: определения функционального состояния крови, других органов и систем, определение категории годности к военной службе, а также определения причинной связи радиационной травмы или заболевания, а также объёмов и сроков осуществления медикосоциальной помощи военнослужащим, перенесших ОЛБ и их реабилитация.

Вопросы ВВЭ военнослужащих, перенесших ОЛБ решаются в соответствии с требованиями ст. 85 Расписания болезней постановления МО и МЗ РБ № 61/122 от 21.07.2008 г.

лезней Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения; последствия воздействия внешних причин (радиации, низких, высоких температур и света, повышенного давления воздуха аллергические заболевания и реакции:

Заключение по вопросу. Прогноз ОЛБ находится в прямой зависимости от дозы радиационного воздействия с абсолютным благоприятным исходом при легком поражении, неблагоприятном при тяжелом поражении и абсолютно летальном исходом при развитии острейших форм ОЛБ. ВВЭ проводится по исходу периода разгара ОЛБ, с определением степени нарушения функций системы крови, других органов и систем, с учетом осложнений и прогноза, а также с вынесением причинной связи заболевания.

Задача Рядовой А. находился в очаге ядерного взрыва. Через 30 мин после взрыва появилась общая слабость, головокружение, тошнота, многократная рвота. Доставлен на МПП.

Индивидуальный дозиметр отсутствует. Состояние средней тяжести. Вялый, заторможен. Лицо гиперемировано. Частые позывы на рвоту. Пульс 100 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст.

Температура тела 38,2° С. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Медр: состояние средней тяжести, заторможен, лицо гиперемировано, сохраняются позывы на рвоту. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела 38,2° С. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. После оказания квалифицированной помощи эвакуирован в военный медицинский центр.

ВМЦ (15-е сутки после облучения): на фоне относительно удовлетворительного самочувствия отмечено его ухудшение. Появились слабость, озноб, кровоточивость десен, кровоизлияния в кожу, кашель с отхождением умеренного количества гнойной мокроты, одышка, боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, жидкий стул. Состояние средней тяжести. Заторможен, вял. Лицо гиперемировано, кровоизлияния в кожу, кровоточивость десен. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. АД 100/60 мм рт. ст. Частота дыхания 24 в минуту. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, там же выслушиваются звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. Температура тела 39,8° С. В анализе крови: эритроциты 3,5 1012/л, НЬ 100 г/л, ретикулоциты единичные в мазке, лейкоциты 0,6 109/л, лимфоциты 0,2 109/л, тромбоциты 60 109/л, СОЭ 58 мм/ч. Миелограмма: опустошение костного мозга, уменьшение количества пролиферирующих эритробластов на 30%. Рентгеноскопия органов грудной клетки: усиление легочного рисунка. Инфильтрация в проекции нижней доли с обеих сторон. Задание:

1. Установите диагноз.

2. Обоснуйте объем помощи на этапах первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

3. Примите решение об эвакуационном предназначении пораженного и эвакотранспорте.

Рядовой Я. находился в очаге ядерного взрыва. Через 2 ч после взрыва появилась общая слабость, тошнота, рвота. Доставлен на МПА.

МПА : индивидуальный дозиметр отсутствует. Состояние удовлетворительное, отмечалась повторная рвота. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, АД 110/60 мм рт. ст. Температура тела 37,4° С. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Медр. Жалобы на слабость, головную боль, тошноту. Состояние Удовлетворительное. Пульс 86 уд/мин, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела 37,6° С. После оказания квалифицированной помощи эвакуирован в военный медицинский центр.

Военный медицинский центр (3-и сутки после облучения): жалобы на незначительную слабость. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных характеристик. Тоны сердца звучные, АД 120/80 мм рт. ст. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела 36,7° С. В анализе крови: эритроциты 4,5 10 12 /л, НЬ ПО г/л, ретикулоциты 0,2%, лейкоциты 3,5 109/л, лимфоциты 0,5 109/л, тромбоциты 90 109/л, СОЭ 18 мм/ч. Исследование костного мозга: снижение количества пролиферирующих эритробластов на 25 %.

1. Установите диагноз.

2. Обоснуйте объем помощи на этапах первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

3. Примите решение об эвакуационном предназначении.

1. На медицинский пункт батальона доставлен лейтенант 22 лет из ядерного очага после взрыва через 10 часов. Сопорозное состояние, лицо бледное, число дыханий - 30 в минуту, АД - 170/100 мм рт. ст., пульс - 50 в минуту, напряжен. Была повторная рвота. Иногда непроизвольные движения левых конечностей. В области затылка кровоподтек. Индивидуальный дозиметр показал дозу 2 Гр.

Установите диагноз:

а черепномозговая травма б комбинированное поражение: закрытая травма мозга и острая лучевая болезнь 2. У 20-летнего военнослужащего, доставленного в госпиталь из зоны ядерного взрыва через 6 часов, отмечается неукротимая рвота, жидкий стул, гиперемия склер, кожных покровов. АД=80/40 мм рт. ст. Пульс 100 в минуту. В анализах крови лимфопения 0,5109/л, СОЭ 34 мм.

Установите диагноз:

а ОЛБ крайне тяжелой степени (4 ст.), первичная лучевая реакция + в сочетанное радиационное поражение г комбинированное поражение: закрытая травма мозга, ОЛБ средней степени 3. На медицинский пункт доставлен пораженный, находившийся в течение 3 часов в районе ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, головную боль, жажду, сухость и горечь во рту, тошноту, повторную частую рвоту. Больной вял, кожа лица и шеи гиперемирована. По данным индивидуального дозиметра получил 4,5 Гр. Пульс лабилен, 90-96 в минуту, АД - 80/40 мм рт.

Установите диагноз:

а комбинированное поражение: закрытая травма мозга, ОЛБ средней степени тяжести (2 ст.) б ОЛБ тяжелой степени (3 ст.), первичная лучевая реакция + в ОЛБ тяжелой степени (3 ст.), период разгара г острое отравление 4. На медицинский пункт доставлен на носилках водитель-механик 22 лет. В момент ядерного взрыва находился в танке. Жалуется на общую слабость, головную боль, головокружение, жажду, сухость во рту, тошноту, частую рвоту, понос. Состояние тяжелое. Больной вял, видимые слизистые цианотичны. Отмечается отечность и гиперемия лица. Пульс - 100 в минуту, АД - 70/30 мм рт. ст.

Установите диагноз:

а комбинированное поражение: закрытая травма мозга, ОЛБ средней степени б острая лучевая болезнь крайне тяжелой степени (4-й ст.), первичная лучевая реакция (доза 6-10 Гр.) + г острая лучевая болезнь, тяжелой степени (3 ст.) период разгара 5. Поставьте диагноз при следующей клинической картине: офицер 30 лет поступил в госпиталь через 20 дней после ядерного взрыва. Состояние тяжелое, слабость, температура - 38,5°С, тошнота, рвота, бессонница, боли в животе, выпадение волос, сухая шелушащаяся кожа, истощение, кровоизлияния, тахикардия. АД - 90/50 мм рт. ст. В легких справа под лопаткой участок влажных хрипов, болезненность при пальпации живота, лимфоциты - 0,8109/л, лейкоциты - 1109/л, тромбоциты - 80 109/л, СОЭ мм/ч., гипербилирубинемия, азотемия.

Установите диагноз:

а острая лучевая болезнь средней степени тяжести (2-й ст.), общая первичная реакция б острая лучевая болезнь легкой степени тяжести (1-й ст.), период разгара в острая лучевая болезнь средней степени тяжести (2-й ст.), период разгара + г острая лучевая болезнь тяжелой степени тяжести (4-й ст.), период первичной Грамотное использование накопленных знаний радиационной медициной в значительной степени может уменьшить страшные последствия действия ИИ на человека. При этом были спасены жизни большинству пострадавших с тяжелой степенью лучевой болезни.

На практике подтверждена достаточная надежность разработанных клинических критериев оценки и прогнозирования степени тяжести радиационного поражения, изложенных в ряде инструкций по диагностике, медицинской сортировке и лечению таких состояний. Единые подходы к оказанию помощи и этапного лечения лиц с радиационным поражением значительно повышает эффективность по снижению последствий воздействия ИИ.

Подготовил:

Ассистент кафедры военно-полевой терапии военно-медицинского факультета в УО «БГМУ»




Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ШУЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра спортивных дисциплин Учебно-методический комплекс ПО ДИСЦИПЛИНЕ СПОРТИВНАЯ МЕТРОЛОГИЯ для специальности050720.65 - Физическая культура со специализацией Физическое воспитание в дошкольных учреждениях Составитель: Хромцов Н.Е., кандидат педагогических наук, доцент Шуя, 2010...»

«Рабочая программа по биологии. 8 класс. Базовый уровень. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по биологии, 8 класс 2 часа в неделю, 68 часов. Учебник В.В. Пасечник, А.А. Каменский. Биология, 8 класс. М.: Просвещение,2012г. Программа: Биология. 5-11 классы: программы для общеобразовательных учреждений к комплекту учебников, созданных под руководством В. В. Пасечника/авт.-сост. Г. М. Пальдяева.-2-е изд., стереотип.-М.: Дрофа, 2010. Методическое обеспечение программы 1. Н.В.Дубинина, В.В.Пасечник. Тематическое и...»

«Программно-методическое обеспечение 2013-2014 Наименование Вид Автор, название, издательство, год программы программ издания учебника Рабочие тетради. Методические пособия, Аппаратура ы дидактические материалы Класс НАЧАЛЬНАЯ ШКОЛА Русский язык 1 класс- Интерактивная 1 учащихся доска, Журова Л.Е. Безруких М.М. Букварь в 2-х частях.- 2-е Прописи в 3-х ч., 3-е изд,- М.:Вентанаизд,,.- М. : Вентана-Граф, Граф, Журова Л.Е., Евдокимова А.О. Русский язык. Обучение грамоте: Метод. Комментарии к...»

«КУРС ПРАВА ЧЕЛОВЕКА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Москва 2012 УДК 341.231.141.14:343.211.3(470+571)(075.9) ББК 66.4(0)я77-1+67.412.1я77-1 К93 Издание осуществлено в рамках проекта Защита фундаментальных прав и правозащитников при финансовом содействии Дома Cвободы Составитель В. Карастелев Отв. редактор Н. Костенко Курс Права человека : учеб. пособие / [сост. В. Карастелев]. — М. : К93 Моск. Хельсинк. группа, 2012. — 124 с. : ил. — ISBN 5-98440-059-6. I. Карастелев, В., сост. В брошюре изложена современная...»

«УТВЕРЖДЕНА приказом Западно-Каспийского БВУ от _ 2014 г. № СХЕМА КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОХРАНЫ ВОДНЫХ ОБЪЕКТОВ БЕССТОЧНЫХ РАЙОНОВ МЕЖДУРЕЧЬЯ ТЕРЕКА, ДОНА И ВОЛГИ Книга 6. ПЕРЕЧЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ДОСТИЖЕНИЮ ЦЕЛЕВОГО СОСТОЯНИЯ БЕССТОЧНЫХ РАЙОНОВ 1 Содержание Введение 1. Фундаментальные мероприятия по достижению целевого состояния водных объектов бессточных районов междуречья Терека, Дона и Волги на период 2011 – 2020 годы.4 2. Институциональные мероприятия по достижению целевого состояния...»

«Структура. Семантика. Коммуникация: сборник научных статей, 2009, 345 страниц, 5884769806, 9785884769809, Мурманский гос. педагог. университет, 2009. Издание предназначено для лингвистов, преподавателей вузов, аспирантов, учителей, журналистов Опубликовано: 12th May 2008 Структура. Семантика. Коммуникация: сборник научных статей СКАЧАТЬ http://bit.ly/1owfBAG Семантические признаки и их реализация в тексте сборник научных трудов, В. И. Карасик, Волгоградский педагогический институт им. А.С....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина Утверждено на заседании кафедры психологии личности, специальной психологии и коррекционной педагогики Протокол № 5 от 16.01.2009 г. Зав. кафедрой д-р психол. наук, проф. Н.А. Фомина ОБУЧЕНИЕ И ВОСПИТАНИЕ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ИНТЕЛЛЕКТА Программа дисциплины и учебно-методические рекомендации Для...»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО Белорусский государственный медицинский университет Кафедра нормальной анатомии С.Д.Денисов, П.Г.Пивченко ЭПОНИМЫ В АНАТОМИИ Минск 2012 Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО Белорусский государственный медицинский университет Кафедра нормальной анатомии С.Д.Денисов, П.Г.Пивченко ЭПОНИМЫ В АНАТОМИИ Учебное пособие Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов медицинских высших...»

«С.В. Григорьева, С.В. Пономарев, А.В. Трофимов СТАНДАРТИЗАЦИЯ И СЕРТИФИКАЦИЯ ИЗДАТЕЛЬСТВО ТГТУ УДК 001.89(075) ББК Ж.я73 Г834 Р е ц е н з е н т ы: Доктор технических наук, профессор П.С. Беляев Кандидат технических наук, профессор Т.Я. Лазарева Григорьева, С.В. Г834 Стандартизация и сертификация : учеб. пособие. – 2 изд. доп. / С.В. Григорьева, С.В. Пономарев, А.В. Трофимов. – Тамбов : Изд-во Тамб. гос. техн. ун-та, 2006. – 116 с. – 100 экз. – ISBN 5Изложены общие требования к дипломным...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Г.А. Прищепина ТЕХНОЛОГИЯ ХРАНЕНИЯ И ПЕРЕРАБОТКИ ПРОДУКЦИИ РАСТЕНИЕВОДСТВА С ОСНОВАМИ СТАНДАРТИЗАЦИИ Часть 1. Картофель, плоды и овощи Учебное пособие Барнаул Издательство АГАУ 2007 УДК 633/635.07:635-156:631.563.8:006(072) Прищепина Г.А. Технология хранения и переработки продукции растениеводства с...»

«Департамент образования Кировской области Кировское областное государственное образовательное автономное учреждение дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) Институт развития образования Кировской области Негосударственное образовательное учреждение дополнительного образования Центр информационных технологий в обучении Познание И.В. Вылегжанина Безопасность ребенка в информационном обществе Методические рекомендации для образовательных учреждений по проведению...»

«Электронный учебник Маркетинговая деятельность предприятия Авторы: Табачный Е. М., Фрей Д. А. Направление Экономика, менеджмент подготовки: Дисциплина: Маркетинг Адрес ресурса: http://dot.mpei.ac.ru Контактная 111250, г. Москва, ул. Красноказарменная, д. 14, информация: ГОУВПО МЭИ (ТУ), кафедра ЭКО, тел.: (495) 362-77- 30, E-mail: TabachnyYM@mpei.ru Состав ресурса В состав электронного образовательного ресурса “Электронный учебник Маркетинговая деятельность предприятия входят: • электронное...»

«Е. С. Мельников О. И. Григорьева Н. В. Беляева ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ. ЛЕСНОЕ ХОЗЯЙСТВО Учебное пособие Санкт-Петербург 2009 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М. Кирова Кафедра лесоводства Е. С. Мельников, доктор сельскохозяйственных наук, профессор О. И. Григорьева, кандидат сельскохозяйственных наук, доцент Н. В. Беляева, кандидат...»

«МАКРОЭКОНОМИКА С.Р. Моисеев МОСКВА 2008 УДК 330(075.8) ББК 65.012.2я73 ОГЛАВЛЕНИЕ М74 Рецензенты: Моисеев С.Р. Макроэкономика : учебное пособие / С.Р. Моисеев. — М. : КНОРУС, М74 2007. — с. Введение в макроэкономическую теорию ISBN 978-5-85971-893-1 Глава 1. Макроэкономическое равновесие Изложены основные темы вводного курса макроэкономической теории, 1.1. Как оценить размер экономики? подробно рассматриваются теории экономического роста и делового цикла, проблемы инфляции и безработицы,...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ Утверждено на заседании Учебнометодической комиссии по специальности Протокол №_ от _20г. Председатель, (степень, звание, ФИО) МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ИЗУЧЕНИЮ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ВЗРОСЛЫМИ И ДЕТЬМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Методическое обеспечение утверждено на заседании кафедры факультетской педиатрии _...»

«ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РФ ДЕПАРТАМЕНТ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ Б.А.Чичков РАСЧЕТ НА ПРОЧНОСТЬ ДИСКОВ ТУРБОМАШИН (С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧИСЛЕННЫХ МЕТОДОВ) Методическое пособие по дисциплине Конструкция и прочность авиационных двигателей, для НИРС и дипломного проектирования для студентов специальности 160901 всех форм обучения 5 ДЕПАРТАМЕНТ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ГРАЖДАНСКОЙ...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Горно-Алтайский государственный университет Юридический факультет Кафедра уголовного, гражданского права и процесса Уголовное право (Общая часть. Особенная часть) Учебно-методический комплекс Для студентов, обучающихся по специальности 030501 Юриспруденция Горно-Алтайск РИО Горно-Алтайского государственного университета 2008 Печатается по решению методического совета...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный университет им. В.И. Ульянова-Ленина Факультет географии и экологии Кафедра ландшафтной экологии НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ Методические указания по выполнению курсовых и дипломных работ Казань – 2008 1 УДК 001.891 ББК 72 У 75 Печатается по решению учебно-методической комиссии факультета географии и экологии КГУ Протокол № 3 от 4.12.2008...»

«В.И. ГАРАДЖА РЕЛИГИОВЕДЕНИЕ Учебное пособие для студентов высших учебных заведений и преподавателей средней школы. 2-е издание, дополненное АСПЕКТ ПРЕСС ББК 86.3 Г 20 Данное издание представляет собой авторскую работу, вошедшую в число победителей в открытом конкурсе, который проводится Государственным комитетом РФ по высшему образованию и Международным фондом “Культурная инициатива”. Гараджа В.И. Г 20 Религиоведение: Учеб. пособие для студентов высш. учеб. заведений и преп. ср. школы. — 2-е...»

«Аннотация к учебной программе по географии Количество часов: 34 Учебно-методический комплекс: Учебник География. Начальный курс 6 класс Т.П.Герасимова. Москва, Дрофа,2013г. Методические рекомендации География. Начальный курс 6 класс Т.П.Герасимова. Москва, Дрофа,2008г. Атлас География. Начальный курс 6 класс Роскартография, 2013 Программа составлена на основе Федерального государственного образовательного стандарта основного общего образования, авторской программы Домогацких Е.М. Программа по...»










 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.