WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 16 |

«ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: новое измерение социально экономического прогресса Программа развития ООН Экономический факультет МГУ им. М.В. Ломоносова ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: новое измерение социально экономического прогресса ...»

-- [ Страница 6 ] --

Существуют два подхода к получению агрегированных характеристик путем расчета стандартизованных коэффициентов смертности, с одной стороны, и с использованием таблиц смертности – с другой.

Общий коэффициент смертности мало пригоден для серьезного анализа, поскольку существенно зависит от возрастного состава населения – чем больше в населении пожилых, тем при прочих равных условиях, общий коэффициент выше. Поэтому общими коэффициенЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ тами пользуются лишь в случае отсутствия какой либо другой информации. Бессмысленно использовать общий коэффициент для сравнения ситуации в странах с различной возрастной структурой, хотя советская пропаганда проделывала этот трюк систематически. Даже в Энциклопедическом словаре говорилось: «В СССР смертность значительно ниже, чем в дореволюционной России (10,1 на тысячу жителей в 1979 г. по сравнению с 29,1 в 1913 г.) и основных капиталистических странах» [Советский энциклопедический словарь, 1982:

1221].

Недостатками общего коэффициента не обладает Стандартизованный коэффициент смертности. Это общий коэффициент смертности для некоторого условного населения с той же возрастной смертностью, что и в изучаемом населении, но стандартной фиксированной структурой населения. Расчет осуществляется путем взвешивания возрастных коэффициентов смертности по некоторой фиксированной системе весов:

где – стандартизованный, а – возрастной коэффициент смертности, x – возраст, а – веса для стандартизации.

Расчет может быть проведен как для всех возрастов, так и для их части. Например, от 15 до 60 лет или старше 20 лет и т.д. Можно рассчитать стандартизованный коэффициент смертности от всех причин или от некоторой причины. Стандартизованные коэффициенты смертности от отдельных причин можно складывать, сумма соответствует объединенной причине смерти. Если взять исчерпывающий перечень причин смерти, то сумма даст коэффициент смертности от всех причин.

Сегодня для стандартизации чаще всего используются модельные возрастные структуры, разработанные Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), так называемые, Европейский стандарт и Всемирный стандарт ВОЗ. Они приводятся во всех Ежегодниках мировой санитарной статистики, публикуемых этой организацией. Причем существуют два варианта Европейского стандарта – старый и новый. Попытка перейти на новый стандарт оказалась не совсем удачной, и шире используется старый стандарт (табл. 8.3).

Таблица 8.3. (Старый) Европейский стандарт ВОЗ 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85 и более 0,07 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0, Именно на его основе рассчитаны стандартизованные коэффициенты смертности в нижней части табл. 8.1, а на рис. 8. представлена эволюция стандартизованных коэффициентов смертности от основных групп причин в России.

Рисунок 8.3. Эволюция стандартизованных коэффициентов смертности от основных групп причин в России (на 1000 человек) Таблицы смертности Альтернативный путь получения агрегированных характеристик смертности – расчет таблиц смертности, которые представляют собой упорядоченную последовательность величин, показывающих, как некоторое условное поколение родившихся постепенно уменьшалось бы при переходе от младших возрастов к старшим под влиянием уровня смертности, существующего в данном году. На основании возрастных коэффициентов смертности для каждого возраста вычисляется несколько показателей, разносторонне характеризующих порядок вымирания исходного поколения людей.

Ниже приведен пример таблицы смертности (табл. 8.4). Во второй строке таблицы представлены стандартные демографические обозначения показателей таблиц, x – шаг изменения возраста, т.е. в нашем примере – 1 год или 5 лет.

Показатели таблицы делятся на две группы: число доживающих, число человеко лет жизни и ожидаемая продолжительность жизни отЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ носятся к точному возрасту x лет, а остальные – к возрастному интервалу от x до x+x лет. Слово «вероятность» используется условно, в силу традиции. Строго говоря, речь идет об относительной частоте.

Как мы уже говорили, таблица рассчитывается на основе коэффициентов смертности. Вероятность дожить от возраста x до x+x лет x p x равна доле x летних, которые при интенсивности смертности соответствующего периода доживут до возраста x+x лет. В справочниках и учебниках содержится много вариантов формул перехода от коэффициентов смертности к показателям таблицы. Наиболее известна формула Чанга (Chiang C.L.), предложенная им в 1968 году:

где xax – это доля возрастного интервала, прожитая в среднем теми, кто умер в этом интервале возрастов.

Иначе говоря, произведение – это среднее число лет, прожитых умершими в этом возрастном интервале до момента смерти.

Предположение, что смерти равномерно распределены внутри интервала эквивалентно гипотезе, что. Часто для большинства возрастов делают именно такое допущение. Эта формула не единственная, существует много способов расчета вероятностей смерти на основе коэффициентов смертности, но результаты различаются несущественно.

В детских возрастах гипотеза о равномерном распределении случаев смерти внутри возрастного интервала применима не всегда. Она абсолютно не пригодна для расчетов на первом году жизни, так как большинство смертей на первом году жизни происходит в первые дни жизни. Для определения используются специальные приближенные формулы2, либо вероятность смерти на первом году жизни,, также именуемая коэффициентом младенческой смертности, непосредственно определяется из данных статистики. Вероятность смерти в возрасте 0 лет в России определяется по формуле:



где M1 – число умерших в возрасте до 1 года из родившихся в том году, для которого проводятся вычисления; M 1 – число умерших в возрасте В HMD, например, используется следующий метод. Если коэффициент смертности в возрасте 0 лет то для девочек принимается равной 0,35, а для мальчиков 0,33. Если же коэффициент меньше 0,107, то до 1 года из родившихся в предыдущем году; N – число родившихся в том году, для которого проводятся вычисления; N 1 – число родившихся в предыдущем году.

. Число доживающих до возраста 0 – число родившихся, обычно принимается равным 100 000, далее число доживающих до возЧисло умирающих в возрасте от x до Несколько сложнее подобрать формулу для чисел живущих в возрасте от x до лет. По определению коэффициента смертности, он равен отношению числа умерших к числу человеко лет, прожитых в данном интервале возрастов. Прилагая это определение к условному Число человеко лет жизни в возрастах x лет и старше, как следует из названия, равно:

Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте x лет равна среднему числу лет, которое предстоит прожить лицу, дожившему до возраста x лет, т.е. ex = Tx / lx.

Показатели таблиц смертности практически не зависят от возрастного состава населения. Наиболее часто используются такие показатели таблиц смертности, как ожидаемая продолжительность жизни для новорожденных и для доживших до определенного возраста.

Кроме обычных таблиц, по тем же принципам рассчитывают таблицы смертности по причинам смерти. В этом случае рассчитываются уже не только общие числа умирающих в некотором возрасте, но и от отдельных выделенных причин смерти. По аналогии с вероятностью дожить от возраста х до лет и практически точно так же определяются вероятности не умереть в данном интервале возраста от некоторой причины смерти и т.д.3.

Наиболее часто в публикациях встречаются два показателя: ожидаемая вероятность для новорожденного (когда либо в будущем) умереть от некоторой причины смерти и средний ожидаемый возраст смерти от некоторой причины смерти.

Первый показатель есть сумма чисел умирающих от отдельных выделенных причин смерти по всем возрастам.

Более подробно о таблицах смертности по причинам смерти лучше всего на русском языке написано в статье К.Ю.Шабурова (1994).

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Таблица 8.4. Краткие таблицы смертности населения России, 2005 г.

Число дожи- Числощих - Веумереть Вероятность Возраст вающих до возраста в возx доте в возx доте от возраста x Как мы уже говорили, продолжительность жизни человека равна возрасту его смерти, то есть ожидаемая продолжительность жизни есть средний возраст смерти от всех причин смерти, а ожидаемый возраст смерти от некоторой причины смерти равен среднему возрасту смерти тех, кто когда либо умрет от данной причины смерти.

Возрастные особенности смертности На рис. 8.4 показано, как меняются с возрастом основные характеристики смертности. В качестве примера мы взяли показатели для населения Российской Федерации (2005 г.) и США (2003 г.).

Вероятность умереть (представлена в полулогарифмическом масштабе) сначала снижается с возрастом, достигая минимума в интервале возраста 8–12 лет, затем вновь растет. Риск смерти сначала убывает по мере укрепления организма ребенка, а затем растет сначала в результате новых рисков, возникающих при включении ребенка во «взрослую»

жизнь, а далее – по мере старения взрослого. Показатели для мужчин во всех возрастах, кроме самых старших, существенно выше, чем показатели для женщин. Показатели для России существенно выше, чем для США, причем показатели для российских женщин мало отличаются от показателей для мужчин США.

Кривая чисел умирающих имеет два локальных максимума. Один приходится на возраст 0 лет. Второй максимум получил в литературе название «модальная продолжительность жизни».

Максимум смертей мужчин CША приходится на возраст 83 года, а женщин 87 лет, российских женщин 81 год, а российских мужчин – всего 63 года. Как видно на средней панели рис. 8.4, распределение смертей российских мужчин принципиально отличается от трех других распределений, оно как бы сплющено и смещено влево. Это следствие чрезвычайно высокой смертности в сравнительно молодых возрастах.

Как следует из таблиц смертности (см. табл. 8.4), режим смертности таков, что до возраста 60 лет доживает чуть более половины новорожденных мужчин и 81 % женщин.

Те же особенности смертности видны на нижней панели рисунка, где представлены числа доживающих. Числа доживающих для мужчин США убывают несколько быстрее, чем женщин. В России эта разница весьма значительна.

Можно сказать, что кривые, подобные кривым для женщин или кривым для мужчин США, в настоящее время характерны для населений большинства стран. Представленные же российские «мужские» кривые, напротив, весьма специфичны. От современных кривых развитых стран их отличает чрезвычайно высокая вероятность смерти в средних возрастах, как результат – быстрая убыль числа доживших и очень низкая модальная продолжительность жизни и размытая модель распределения числа умерших по возрасту. От кривых начала ХХ века или от кривых

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Рисунок 8.4. Возрастные кривые таблиц смертности населения Российской Федерации (2005 г.) и США (2003 г.) 0. смертности менее успешных из развивающихся стран (в терминах ООН – least developed countries) их отличает достаточно низкая смертность в детских возрастах. Подобные сочетания можно обнаружить лишь в некоторых других бывших республиках СССР, но и в этих странах ожидаемая и модальная продолжительность жизни не опускаются сегодня столь низко.

В процессе исторической эволюции смертности, о которой речь шла в начале главы, кривые смертности претерпели кардинальное изменение.

Для большинства популяций животных, живущих в природных условиях, повышение уровня смертности с возрастом почти не наблюдается. Лишь некоторые привилегированные виды (например, слоны или львы) знают смерть в результате старения, в смертности большинства видов преобладают внешние факторы, опасные, независимо от возраста. Есть основания полагать, что до неолитической революции смертность человека также мало зависела от возраста. Свойственный современному человеку существенный рост смертности с возрастом возник после известного ослабления зависимости от природной среды.

За время роста продолжительности жизни возрастные кривые смертности изменились не очень сильно. Когда продолжительность жизни была около 30 лет, уровень смертности новорожденных был примерно таким же, как в самых старших возрастах, кривая вероятностей умереть была U образной. Смертность детей снижалась быстрее и снизилась значительнее, чем пожилых, и современные кривые имеют J образную форму.

Кардинально изменилось соотношение показателей для мужчин и женщин. До начала процесса снижения смертности ожидаемая продолжительность жизни женщин мало отличалась от продолжительности жизни мужчин и нередко была несколько ниже. Женские вероятности умереть в детородных возрастах 20–30 лет были, как правило, выше, чем у мужчин того же возраста. Высокая смертность женщин была связана с разного рода осложнениями беременности и родов.

Уровни смертности и мужчин, и женщин после 25 лет, как правило, устойчиво повышаются с возрастом, что отражает процесс старения. Начиная с возраста 30–40 лет этот рост при полулогарифмическом масштабе графика выглядит почти линейным.

Более высокая смертность в детских возрастах связана с тем, что детский организм менее защищен от внешних воздействий, чем взрослый.

Кроме того, именно на первом году жизни умирает значительная часть родившихся с врожденными пороками или заболеваниями.

Форма кривой смертности в середине возрастной шкалы во многом отражает возрастную эволюцию социальных функций и социальных ролей. Смертность явно повышается при вступлении поколения в активную трудовую и общественную жизнь. Пристальный анализ позволяет выявить повышенную смертность женщин в детородных возрастах и др.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

особенности. При этом следует учитывать, что многие публикуемые кривые смертности подвергаются выравниванию, цель которого – устранить случайные колебания. Однако при этом иногда исчезают и вполне обоснованные возрастные изменения смертности.

Историческая эволюция кривых, отражающих зависимость уровня смертности от возраста, изучена сегодня достаточно детально. Созданы и широко используются модели возрастной смертности. Среди них наиболее известны математическая модель У. Брасса (1977) и типовые таблицы смертности, созданные А. Коулом и Р. Демени [Coale, Demeny, 1966] и разработанные экспертами ООН [UN, 1982]. Таблицы весьма полезны для расчетов по странам с неполной и недостоверной статистикой смертности, а также широко используются в демографических и демоэкономических моделях.

Определение понятия «здоровье»

Концепция человеческого развития трактует долголетие как способность прожить долгую и здоровую жизнь. Именно так это понятие раскрыто в первом «Докладе о человеческом развитии» [UNDP, 1990].

Одного физического долголетия, очевидно, недостаточно для всестороннего развития человеческого потенциала. Более того, в человеческом сознании долгая жизнь в состоянии болезни рассматривается скорее как несчастье.

Уровень смертности сам по себе не может служить характеристикой здоровья населения, иначе мы придем к парадоксальному выводу, что самый низкий уровень здоровья – у солдат воюющей армии. В то же время и в данной главе, и во многих работах по человеческому развитию, в том числе при расчете индекса развития человеческого потенциала, главное внимание уделяется показателям смертности. Дело здесь, прежде всего, в том, что многие проблемы, связанные с изучением и измерением уровня здоровья, еще далеки от своего решения и лишь немногие страны обладают достаточно совершенной статистикой здоровья. Россия, к сожалению, не относится к их числу.

Устав Всемирной Организации Здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного духовного, физического и социального благополучия». Нельзя не согласиться с таким широким и гуманным толкованием здоровья. В то же время, очевидно, что оно не операционально, так как содержит такое неподдающееся количественной оценки понятие, как «благополучие», и уже в силу этого не может использоваться в практических медико демографических исследованиях. В социально гигиенических работах используются достаточно вольные трактовки категории «здоровье», а дискуссии о концепции здоровья продолжаются.

Мы ограничимся трактовкой здоровья населения как статистической характеристики здоровья индивидов и рассмотрением медико демографической стороны вопроса. Социальное неблагополучие, включающее, по некоторым определениям, уровень преступности и распространенность других социальных пороков, оказывается за пределами нашей трактовки. При этом очевидно, что противопоставление «больной – здоровый» не раскрывает понятие здоровья, «не больной» – это еще не означает «здоровый».

На протяжении своей жизни и в каждый конкретный момент человек выполняет множество различных социальных ролей, связанных с различными формами его экономической, демографической и общественной активности. Взрослый мужчина является одновременно работником, избирателем, отцом и мужем и т.д. В то же время человек нуждается в тех или иных видах социальной защиты, помощи или опеки. Здоровье индивида можно характеризовать через совокупность доступных ему социальных ролей, форм деятельности, которые он может выполнять без ущерба для собственного здоровья (т.е. стабильно и на протяжении длительного периода времени) и через совокупность ограничений и специфических потребностей, удовлетворение которых необходимо для поддержания жизни индивида. Очевидно, что спектр этих способностей и потребностей зависит от возраста индивида.

Здоровье не сводится к вопросам профессиональной деятельности (пригодности). Не менее важны способности родить и воспитать детей, участвовать в жизни общества и т.д. Равно важны соматические и психические ограничения, здоровье тела и здоровье духа. Понятие «специфические потребности» (в контексте здоровья) также варьируется весьма широко – от лекарственной терапии и периодического амбулаторного наблюдения до интенсивного госпитального лечения. Крайняя степень нездоровья – когда человек может жить лишь в палате интенсивной терапии.

Не будет преувеличением сказать, что каждый член современного общества нуждается в определенной социальной защите, одни в большей, другие – в меньшей степени. Новорожденный младенец требует постоянного ухода и присмотра вне зависимости от уровня здоровья.

Здоровье взрослого характеризуется кругом доступных ему видов деятельности – от отсутствия профессиональных ограничений (высший уровень здоровья) до способности самостоятельного выполнения основных бытовых функций.

Ниже по шкале здоровья следуют состояния, требующие тех или иных форм ухода и повседневной помощи.

Следует подчеркнуть, что предложенный подход исходит из многомерной классификации. К примеру, человеку может быть доступен широкий перечень профессий при определенной лекарственной терапии: в развитых странах диабет, ранее существенно ограничивавший свободу и жизнь человека, сегодня не является серьезным препятствием для большинства видов деятельности.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Реализация предложенной схемы изучения здоровья требует развитой системы классификаций и группировок и мощной статистики здоровья, включая систематические массовые обследования здоровья населения.

Подобную информацию имеют лишь немногие высокоразвитые страны.

Сегодня Россия располагает лишь достаточно разрозненными данными о физическом развитии, заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, а также результатами достаточно фрагментарных обследований здоровья. И по отдельности, и суммарно они могут служить только достаточно грубой характеристикой состояния здоровья, оставляя огромный простор для вымысла.

Методы измерения уровня здоровья Основные источники сведений о состоянии здоровья населения:

• обследования здоровья разной степени глубины (от опросов о самооценке уровня здоровья до инструментальных исследований) и разной репрезентативности;

• статистика заболеваемости, по данным об обращениях за врачебной помощью, по данным о временной нетрудоспособности, по данным о диспансерном наблюдении, по данным обследований;

• статистика распространенности болезней по данным о контингентах больных, состоящих на диспансерном наблюдении;

• статистика инвалидности;

• статистика смертности.

Обследования здоровья Наиболее детальные медицинские обследования здоровья предусматривают комплексный медицинский осмотр респондентов. В ходе таких обследований значительные, статистически отобранные группы населения обследуются врачами разных специальностей и инструментальными методами (лабораторные исследования, рентгеноскопия, кардиография и т.д.).

В начале 1970 х гг. в России прошло глубокое и репрезентативное для страны обследование медицинское здоровья населения [Роменский, 1978], но его результаты фактически не были широко использованы.

Существенно меньшие по масштабам исследования были приурочены к переписи 1979 г. Комплексное изучение состояния здоровья населения, проведенное НИИ им. Н.А. Семашко в 1989–1991 гг. в связи с переписью 1989 г., было еще меньше по объему и по программе исследования [Максимова, 2002].

Поскольку медицинское обследование начала 1970 х гг. уникально для России, рассмотрим его несколько подробнее. Отправной точкой изучения здоровья на основе непосредственных обследований – разработка системы классификаций. В медицинской статистике СССР использовалась следующая группировка:

Первая группа. Практически здоровые – люди, не имеющие никаких хронических болезней или функциональных отклонений от нормы, с нормальным физическим и психическим развитием, редко болеющие острыми болезнями, не более тяжелыми, чем респираторные заболевания.

Вторая группа. Здоровые при незначительных отклонениях или функциональных нарушениях – люди имеющие различные (незначительные) функциональные отклонения от нормального физического статуса, а также определенные состояния, возникшие в результате перенесенных острых заболеваний и травм. Например: нарушения зрения слабых степеней, часто страдающие простудными заболеваниями в результате несколько ослабленной иммунной системы и т.д.

Третья группа. Больные хроническими болезнями в стадии компенсации или со значительными функциональными отклонениями – люди, страдающие длительно протекающими хроническими болезнями, но без нарушения функциональных возможностей организма, т.е. находящиеся в стадии компенсации.

Четвертая группа. Больные хроническими болезнями в стадии субкомпенсации или декомпенсации – люди, имеющие длительно протекающее хроническое заболевание с выраженным снижением функциональных возможностей организма.

Материалы обследования позволяют построить распределение населения по группам здоровья. Представим для примера таблицу распределения, полученную на основе локального обследования, проведенного в России в начале 1970 х гг. (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Пример результатов обследования здоровья.

Возраст Источник: Харькова. 1982.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Как видно, доля практически здоровых быстро убывает с возрастом, относительно несколько медленнее убывает доля второй группы. Напротив, доли третьей и четвертой групп быстро растут. В старших возрастах третья группа составляет более половины живущих. Численность четвертой группы невелика, в том числе в результате более высокой смертности.

Попытаемся сравнить представленное в табл. 8.5 распределение по группам здоровья с данными о дожитии, относящимися к тому же периоду. В современной литературе предложенный подход называют методом Салливана [Sullivan, 1971]. Для этого предположим, что дожившие до возраста x в условном поколении распределены по уровню здоровья, как и обследованное население. Результаты представлены на рис. 8.5, где каждой группе здоровья отвечает область, заштрихованная определенным образом.

Рисунок 8.5. Кривая дожития с учетом уровня здоровья.

Площадь под кривой чисел доживающих соответствует ожидаемой продолжительности жизни, а окрашенные области – ожидаемой продолжительности жизни в той или иной группе здоровья. При ожидаемой продолжительности жизни 62,5 лет только 16,9 приходится на состояние «практически здоровые», 9,4 года – «здоровые при незначительных отклонениях», более всего предстоит прожить в качестве больных в стадии компенсации – 29,1 лет и еще 7,0 лет жизни приходится на группу «больных в стадии декомпенсации или субкомпенсации». В возрасте 20 лет картина выглядит следующим образом: «здоровым» и «практиГлава 8. Здоровье и продолжительность жизни чески здоровым» российскому мужчине предстояло быть 13,2 года, «больным в стадии компенсации» 24,4 лет, а остальные 6,8 лет из общей продолжительности жизни 44,3 года «в стадии декомпенсации».

К сожалению, мы не располагаем более свежими сопоставимыми данными. Значительно шире распространены обследования состояния здоровья по самооценке обследуемого.

Мировой опыт свидетельствует, что уровень здоровья по самооценке (в англоязычной литературе Self Reported Health) не только достаточно часто применяется в анализе, но и дает результаты вполне сопоставимые с полученными из более объективных источников. Пониженная самооценка здоровья является достоверным признаком повышения риска смерти. В отличие от медицинских обследований здоровья подобные опросы проводятся достаточно часто, так как вопросы самооценки здоровья входит во многие выборочные обследования населения.

В частности такие вопросы присутствуют в Russian Longitudinal Monitoring Survey (RLMS). RLMS – это серия репрезентативных на национальном уровне обследований здоровья и экономического положения в России, проведенных российскими организациями и Университетом Северной Каролины (США). Подробности можно найти на сайте http://www.cpc.unc.edu/projects/rlms/rlms_home.html Данные RLMS и метод Салливана позволили рассчитать продолжительность здоровой жизни в России в середине 1990 х гг. [Андреев, Школьников, Макки, 2002]. Причем не просто рассчитать, но и сравнить с данными по другим странам (табл. 8.6). В число здоровых были включены те респонденты, которые в процессе опроса ответили, что их здоровье «очень хорошее», «хорошее», «удовлетворительное», в группу нездоровых – с ответом «плохое», «очень плохое». Дело в том, что граница между понятием «плохое» и «неплохое» здоровье значительно более объективна, чем между «удовлетворительное» и «хорошее».

В группу «Западная Европа» включены Бельгия, Великобритания, Западная Германия, Ирландия, Испания, Италия; «Восточная Европа» – Болгария, Венгрия, Восточная Германия, Польша, Румыния, Чехия; «Северная Европа» – Дания, Нидерланды, Норвегия, Финляндия. При этом использованы данные по этим странам, аналогичные RLMS – World Values Surveys and European Values Surveys (WVS).

Две очевидные особенности ситуации в России, по сравнению с другими странами, – это чрезвычайно низкая общая продолжительность жизни мужчин и чрезвычайно низкая продолжительность здоровой жизни женщин. Если общий разрыв в продолжительности жизни в воз ра сте 20 лет муж чин и жен щин в Рос сии соста вля ет 12,3 года, то разрыв в продолжительности здоровой жизни «только»

3,9. По разрыву в общей продолжительности жизни Россия принципиально отличается от большинства стран мира, разрыв в продолжительности здоровой жизни полностью укладывается в мировой контекст. Можно допустить, что внешние условия, ведущие к ухудшению

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

здоровья и повышающие риск смерти, в равной или почти в равной сте пе ни дей ству ют на муж чин и жен щин. У муж чин нега тив ные внешние воздействия чаще непосредственно ведут к смерти, у женщин дело ограничивается ухудшением здоровья. То есть, если проблема высокой смертности кажется более мужской проблемой, то проблема ухудшившегося здоровья в большей мере касается женщин.

Таблица 8.6. Продолжительность жизни и продолжительность здоровой Европа Европа Европа Европа Европа Европа Где e(x) – ожидаемая продолжительность жизни в возрасте x лет, h(x) – продолжительность здоровой жизни в этом возрасте.

Источник: Андреев, Школьников, Макки. 2002.

Интересно сравнить результаты табл. 8.6. с данными обследования здоровья начала 1970 х годов. Поскольку мы отнесли к здоровым тех, кто оценил свое здоровье как удовлетворительное, то и в случае 1970 х гг.

в здоровых надо включить первые три группы.

Ожидаемая продолжительность жизни мужчин в возрасте 20 лет:

Источники данных слишком различаются для детальных сопоставлений, но общее сходство – несомненно.

Статистика заболеваемости Обследования здоровья – весьма дорогостоящее мероприятие, поэтому значительно чаще исследователь обладает данными статистики заболеваемости, то есть сведениями о числе установленных диагнозов тех или иных заболеваний. Сведения о заболеваемости могут быть получены в ходе специальных обследований, менее трудоемких, чем обследования здоровья, по данным об обращении за медицинской помощью или – для работающих – по данным листков нетрудоспособности.

Один из наиболее распространенных источников информации – статистика заболеваемости по данным об обращении за медицинской помо щи. Ее ос нов ной недо ста ток – часто та обра ще ний зави сит не только от состояния здоровья, но и от доступности медицинской помощью. Об этом еще в конце XIX века писали русские социал гигиенисты: число обратившихся за помощью в связи с заболеванием из населенных пунктов, где находился врач или фельдшер, было значительно больше, чем в остальных. Другая проблема – по поводу каждого заболевания больной может обратиться к врачу несколько раз или обратиться к нескольким разным врачам в разных лечебных учреждениях. В процессе консультаций может меняться и установленный диагноз. Важно, чтобы заболевание было учтено ровно один раз и с наиболее вероятным диагнозом. Особенно это важно для статистики распространенности хронических болезней, где важно регистрировать случаи впервые установленных диагнозов [Подробнее см.:

Бедный, Саввин, Стягов, 1975].

Исходный показатель для анализа острой заболеваемости – коэффициент заболеваемости, равный числу заболеваний на 1000 человек данного возраста за год. Острые заболевания, как правило, могут неоднократно повторяться на протяжении жизни, поэтому возрастные коэффициенты заболеваемости можно складывать для разных возрастов с тем, чтобы рассчитать суммарный коэффициент заболеваемости, показывающий число случаев заболевания данным острым заболеванием на протяжении жизни, при условии, если интенсивность заболеваемости останется такой же, как в рассматриваемый период. В этом смысле данный показатель аналогичен такому более распространенному показателю, как суммарный коэффициент рождаемости.

Текущая статистика заболеваемости в России позволяет получить данные о числе заболеваний без учета возраста либо по трем малоинформативным группам – 0–14 лет (дети), 15–17 лет (подростки) и 18 лет и старше – взрослые. Не учитывается возраст и в разработке данных о временной нетрудоспособности. Поэтому мы вновь обращаемся к данным обследования начала 1970 х годов.

В табл. 8.7 представлены данные о частоте острых болезней органов дыхания по данным обследования, проведенного в России в начале 1970 х гг. Первая графа – число установленных заболеваний на 1000 обЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ следованных в данном возрастном интервале. Вторая графа показывает, сколько заболеваний данного типа в среднем перенес бы человек при интенсивности заболеваемости, указанной в первой графе таблицы.

Он получен из первого умножением на 5, так как один и тот же показатель интенсивности относится к пяти годам возраста.

Суммируя по всем возрастам, можно получить итог – 8,9 заболеваний на человека в возрасте от 15 до 59 лет, что означает примерно 1 заболевание в 5 лет. Обследование не учитывало простудные болезни, перенесенные на ногах и, по видимому, проходило в год, когда не было серьезной эпидемии гриппа, иначе число заболеваний могло бы оказаться в два три раза больше.

Попутно отметим, что зависимость результатов расчетов от многих преходящих и периодических факторов, например, эпидемии гриппа или особенности погоды в данном году, – это общий недостаток расчетов показателей заболеваемости и смертности для календарных периодов.

Таблица 8.7. Распространенность острых заболеваний органов дыхания, по данным обследования начала 1970 х гг., мужчины Источник: Харькова. 1982.

Анализ распространенности хронических болезней, которые, единожды возникнув, никогда не проходят полностью, основан на тех же принципах, что и анализ смертности. Для этого необходимо учитывать число впервые установленных заболеваний. По аналогии с коэффициентом смертности можно рассчитать коэффициент заболеваемости за некоторый период времени в данном интервале возрастов, затем так же, как рассчитывается число доживающих, определить, как в условном поколении уменьшается с возрастом число «не больных»

данным заболеванием. Ниже приводится пример расчета показателей заболеваемости ишемической болезнью сердца – ИБС (табл. 8.8), основанный на выборочных данных, относящихся к середине 1970 х годов.

Таблица 8.8. Пример расчета таблицы заболеваемости ИБС.

Возрастной вленных диаг- заболеть ИБС вых больных ИБС интервал нозов ИБС в данном воз- (т.е. не забо- на Источник: Харькова. 1982.

Таблица позволяет оценить среднее количество лет жизни до возникновения ИБС, которое рассчитывается аналогично ожидаемой продолжительности жизни в таблицах смертности. В интервале возрастов от 20 до 70 лет человек проживает 50 лет, в нашем примере количество лет жизни при отсутствии ИБС составляет только 36,7 лет.

При наличии сведений о доле больных тем или иным хроническим заболеванием в зависимости от возраста можно построить таблицу болезненности. Расчет производится так же, как и в случае распределения по группам здоровья, только групп в этом случае две – больные данной болезнью и здоровые.

Российская медицинская статистика располагает данными о численности контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением в связи с онкологическими, психическими и некоторыми другими заболеваниями. Однако стандартная разработка этих данных не содержит детальных возрастных групп, и можно оценить лишь общую долю лиц с тем или иным заболеванием в населении.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Как правило, аналитическая ценность общего коэффициента заболеваемости (как и общего коэффициента смертности) или доли больных тем или иным заболеванием достаточно ограничена, онa почти всегда не пригоднa для долгосрочных и межстрановых сопоставлений, кроме, может быть, самых грубых, так как заболеваемость существенно зависит от возрастной структуры населения.

Итак, для расчета таблиц распространенности хронических болезней и определения частоты острых заболеваний необходимы данные о числе установленных (впервые установленных) диагнозов в зависимости от пола и возраста, причем возрастная группа должна быть достаточно дробной. Российская текущая статистика заболеваемости такими данными не располагает. В России уже давно не проводились и сколько нибудь масштабные обследования состояния здоровья населения, поэтому в ближайшие годы вряд ли удастся использовать изложенные в данном разделе методы.

Несомненно, что определенные выводы можно делать и на основе общих коэффициентов заболеваемости или коэффициентов по крупным возрастным группам, но их обоснованность всегда вызываeт сомнение.

Статистика инвалидности Данные статистики социального обеспечения содержат сведения о числе лиц, получающих пенсию в связи с инвалидностью, о числе вновь назначенных пенсий по инвалидности и впервые признанных инвалидами. Признание человека инвалидом, т.е. устойчиво нетрудоспособным – юридический акт, а потому статистика инвалидности много надежнее, чем статистика заболеваемости. Однако статистические отчеты в России, к сожалению, не содержат сведений о распределении инвалидов по возрасту и полу. Как и общий коэффициент заболеваемости, данные о числе инвалидов «вообще» мало информативны.

Кроме того, как отмечено в исследовании Малевой и соавторов [1999: 257]: «Рост инвалидности в пенсионных возрастах [в 1990 е гг.] был в основном мотивирован социальными причинами, а именно расширением системы льгот для инвалидов. “Социально стимулированный” рост инвалидности стал возможен благодаря “накопленной” инвалидности в советское время, когда регистрация инвалидности искусственно сдерживалась рядом законодательных норм». Таким образом, есть все основания сомневаться в ценности статистики инвалидности, особенно в пожилых возрастах.

Сведения о числе лиц, получающих пенсию по инвалидности, полученные при переписи, также могут быть использованы для оценки инвалидизации населения (табл. 8.9).

Таблица 8.9. Инвалидизация населения России, Доля в данном интервале возрастов Доля в данном интервале возрастов получаю- для доживших до 20 лет (лет) получаю- для доживших до 20 лет (лет) * С учетом имеющих 1 и 2 источника средств существования. Рассчитано по итогам Всероссийской переписи населения 2002 г. Т. 5.

Материалы переписи позволяют оценить долю получающих пенсию в каждой возрастной группе, а далее может быть использована схема Салливана.

Однако полученный нами на основе данных переписи 2002 г.

результат вызывает определенные сомнения. Быть инвалидом и получать пенсию по инвалидности – далеко не одно и то же. Например, резкое уменьшение пенсионеров по инвалидности – мужчин в возрасте 60–64 года по сравнению с 55–59, а женщин в 55–59 лет по сравнению с 50–54 есть результат смены типа пенсии.

Подведем некоторые итоги. Существуют и достаточно детально разработаны методы изучения здоровья и заболеваемости населения на основе специальных выборочных обследований здоровья и статистики заболеваемости. В основе их лежит два ряда показателей – доля лиц с тем или иным статусом здоровья по возрастам (в разных системах классификации это могут здоровые, практически здоровые, больные хроническими болезнями или инвалиды и здоровые и т.д.) и число острых заболеваний или впервые установленных диагнозов хронических заболеваний, также по возрастам. Демографические методы и метод

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Салливана позволяют на основе этих показателей рассчитывать различные обобщающие характеристики. С одной стороны, это доли разных категорий населения по возрастам и показатели типа хорошо известной ожидаемой продолжительности жизни, измеряющие число лет жизни до возникновения хронического заболевания, или количество лет жизни в данном статусе здоровья. С другой стороны – показатели острой заболеваемости, характеризующие число острых заболеваний в том или ином интервале возрастов или на протяжении всей жизни, – суммарный коэффициент заболеваемости.

К сожалению, статистика здоровья в России практически не располагает возрастными данными. Общие коэффициенты могут быть использованы только при анализе краткосрочной динамики, так как существенно зависят от возрастного состава населения, они совсем не пригодны для серьезных межстрановых сопоставлений. Таким образом, приходится признать, что единственный доступный и более или менее надежный источник информации о здоровье населения России – это данные статистики смертности.

Изучение здоровья населения на основе данных о смертности Эндогенные и экзогенные причины смерти Уровень смертности сам по себе не может служить характеристикой здоровья населения. Чтобы ответить на вопрос, в какой мере статистика смертности может быть полезна в анализе здоровья, подробнее рассмотрим теорию эпидемического перехода, которая среди демографических теорий смертности наиболее развита и с достаточной полнотой объясняет накопленный фактический материал. В основе этой теории лежит разделение смертности на эндогенную и экзогенную составляющие, исходя из дихотомии факторов (воздействий), определяющих уровень смертности. Отметим, что в первых работах в этой области речь шла о разделении причин смерти на эндогенные и экзогенные, что в каждой конкретной классификации вызывало справедливые возражения. Что же касается дихотомии факторов смертности, разделения их на экзогенные (т.е. внешние по отношению к организму воздействия природной и социальной среды) и экзогенные (онтобиологические, связанные с естественным процессом развития и старения организма или же имеющие наследственно генетическую природу), то такое деление логически непротиворечиво и априори возможно.

Остановимся подробнее на механизме воздействия экзогенных факторов на уровень смертности. Уровень смертности в поколении в некоторый достаточно короткий промежуток времени определяется конкретными условиями жизни поколения и характеристиками здоровья, уровнем жизнеспособности его членов. В этом случае, поколения с разГлава 8. Здоровье и продолжительность жизни ным уровнем жизнеспособности, живущие в одних и тех же условиях, будут отличаться и уровнем смертности. Верно и обратное утверждение:

поколения с одинаковым уровнем жизнеспособности, но живущие в различных конкретных условиях, также различаются уровнем смертности. В свою очередь жизнеспособность поколения определяется биологическими характеристиками его членов при рождении и конкретными условиями жизни от момента рождения до рассматриваемого периода. В течение предшествующей жизни поколение подвергалось разного рода экзогенным воздействиям, одни из которых являлись причиной смерти вне зависимости от уровня жизнеспособности, другие были смертельно опасны лишь для лиц с пониженной жизнеспособностью.

Возрастное снижение жизнеспособности происходит как в результате естественного (эндогенного) старения, так и под действием экзогенных воздействий. Смертность под действием накопленных внешних воздействий во многом, в частности по причинам смерти, сходна с эндогенной смертностью, что дает основание ввести понятие квазиэндогенной смертности.

Таким образом, общая смертность может быть разделена на три составляющие: чисто экзогенная смертность, квазиэндогенная смертность и чисто эндогенная смертность. Можно допустить, что во взрослых и старческих возрастах эндогенная смертность есть результат «естественного» старения, а квазиэндогенная смертность отражает преждевременное, патологическое старение.

Уровень смертности от каждой причины определяется действием эндогенных и экзогенных (как непосредственного, так и кумулирующего действия) факторов смертности. В силу этого разделение причин смерти на (главным образом) эндогенные и (лавным образом) экзогенные носит в известной мере условный характер. Более того, действующая номенклатура причин смерти не вполне согласуется с задачей таких группировок. По нашему мнению, можно разработать классификацию болезней в большей мере соответствующую задачам анализа факторов смертности.

Попытки классифицировать причины смерти на (главным образом) эндогенные и (главным образом) экзогенные неоднократно предпринимались и, более того, оказались весьма плодотворными в анализе смертности и уровня здоровья населения.

Так, в ряде работ Ж. Буржуа Пиша [Bourgeois Pichat, 1952, 1978] к группе экзогенных причин смерти отнесены болезни органов дыхания, инфекционные болезни и травмы. К эндогенным – все другие причины смерти, но основная их часть – это болезни системы кровообращения и новообразования. Другая группировка, содержится в исследованиях Престона, Кейфитца, Шоена [Preston, Keyfitz, Shoen, 1972]. К группе внутренних болезней (термин, заменяющий эндогенные причины смерти) авторы относят болезни системы кровообращения, новообразования, нефрит, язву желудка и кишечника, диабет, цирроз, врожденные

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

пороки, а также определенную часть причин, не отнесенных ни к одной из групп.

Внешние причины авторы делят на неорганические (травмы) и органические, такие как инфекционные болезни, диарея, грипп и пневмония, бронхит, материнская смертность.

Сравнение результатов расчетов по классификации Престона и соавторов и Буржуа Пиша показывает, что для стран с достаточно низким уровнем смертности они дают весьма близкие результаты. Однако, если уровень смертности достаточно высок, то целесообразно исключить из группы эндогенных причин большинство болезней органов пищеварения. Для простоты расчетов допустимо отнести к группе экзогенных этот класс заболеваний в целом.

Конкретный ответ на вопрос, относить ли данную нозологическую единицу к группе эндогенных иди экзогенных причин смерти, зависит от многих обстоятельств, в том числе от условий жизни населения.

Например, в классе болезней системы кровообращения еще недавно видное место занимала причина смерти квазиэндогенной природы – ревматизм. Есть серьезные основания трактовать рак как квазиэндогенную причину смерти, однако соотношение в смертности от злокачественных новообразований эндогенной и квазиэндогенной составляющей – вопрос далекий от своего решения. В условиях современной России можно, пусть достаточно условно, отнести к экзогенным причинам смерти инфекционные болезни, болезни органов дыхания и пищеварения (экзогенные заболевания) и несчастные случаи. Все другие болезни относятся к группе эндогенных. Основная их часть – болезни системы кровообращения и новообразования.

Теория эпидемиологического перехода утверждает, что в основе начавшегося в XVIII веке и продолжающегося в современном мире снижения смертности лежит постепенное устранение экзогенных факторов смертности и все более полная реализация эндогенного потенциала здоровья человека.

Деление смертности на эндогенную и квазиэндогенную, с одной стороны, и экзогенную – с другой, позволяет использовать данные о смертности для достаточно объективной характеристики уровня здоровья. Естественно допустить, что более высокий уровень «накопленной», т.е. эндогенной и квазиэндогенной смертности (при прочих равных условиях) как раз и отражает более низкий уровень здоровья населения.

Такой подход снимает, по крайней мере, «парадокс воюющей армии».

Становится очевидно, например, что победа над особо опасными инфекциями ведет к снижению смертности, но не означает улучшения здоровья. Снижение смертности от острых заболеваний может вести к ухудшению здоровья выживших. В целом, далеко не очевидно, как менялся средний уровень здоровья в процессе первого эпидемиологического перехода.

В то же время улучшение уровня здоровья – обязательная составляющая и несомненное следствие второго эпидемиологического перехода, неразрывно связанного с охраной природной и социальной среды, оздоровлением условий труда и повсеместным распространением здорового образа жизни.

Что могут сказать об уровне здоровья таблицы смертности по причинам смерти Мы попытались (табл. 8.10) сравнить состояние здоровья населения России и США в начале ХХI века с помощью показателей смертности от эндогенных и экзогенных болезней.

Самое сложное в практических расчетах – правильно сгруппировать причины смерти. К экзогенным болезням отнесены болезни органов дыхания, пищеварения, инфекционные болезни и причины перинатальной смерти, остальные болезни включены в эндогенные причины.

Неустановленные причины смерти были предварительно распределены между всеми причинами.

Табличные числа умерших от некоторой причины смерти рассчитываются на основе обычных чисел умерших (табл. 8.2) и данных статистики смертности. Табличные числа умерших от некоторой причины равны:

где i – причина смерти, – число умерших по данным статистики смертности в данном интервале возраста от причины смерти i, а – общее число умерших в данном интервале возраста. Di – вероятность когда либо на протяжении жизни умереть от данной причины смерти (в расчете на 100 000 новорожденных) равна:

Ожидаемый возраст смерти определяется по формуле:

где – это средняя доля возрастного интервала, прожитая умершим в этом интервале.

Легко показать, что ожидаемая продолжительность жизни (ожидаемый возраст смерти от всех причин суммарно) равна:

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

где Di – вероятность умереть (в расчете на 1 новорожденного), а ei0 – средний возраст смерти от данной причины смерти.

Как видно из таблицы, и в России, и в США смерть от эндогенных причин наступает заметно позже, чем от несчастных случаев. Экзогенные болезни занимают промежуточное положение. В США возраст смерти от них ближе к возрасту смерти от эндогенных причин, а в России – от несчастных случаев. Это означает, что в США от экзогенных болезней чаще умирают пожилые люди с ослабленным здоровьем.

Таблица 8.10. Смертность от трех групп причин смерти в России и США, Возраст Все при- Экзоген- Эндоген- Несчаст- Все при- Экзоген- Эндоген- Несчастчины болезни ные ны - случаи чины болезни ные Вероятность умереть от данной причины смерти (на 100 000 родившихся) Возраст Все при- Экзоген- Эндоген- Несчаст- Все при- Экзоген- Эндоген- Несчастчины болезни ные ны - случаи чины болезни ные ны - случаи Вероятность умереть от данной причины смерти (на 100 000 родившихся) Из табл. 8.10 видно, что общее различие продолжительности жизни между Россией и США складывается из более высокой в России доли умерших от несчастных случаев и более низком среднем возрасте смерти от болезней. Средний возраст смерти от причин, отнесенных к группе экзогенных, в США у мужчин на 22 года, а у женщин – на 20 лет выше, чем в России. Разница в среднем возрасте смерти от эндогенных болезней меньше – 10 лет у мужчин, и 5 лет у женщин, но доля умерших от эндогенных болезней существенно выше.

Казалось бы, более низкий возраст смерти от болезней и, особенно, эндогенных болезней, более высокая смертность от этих причин в молодых возрастах позволяют предположить, что уровень здоровья населения в России ниже. Но этот вывод неоднозначен, т.к. не учитывает

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

качества медицинской помощи. Два фактора – уровень здоровья и уровень медицинской помощи могут компенсировать друг друга.

Расчетная продолжительность здоровой жизни HALE В начале 2000 х годов ВОЗ предприняла попытку оценить продолжительность здоровой жизни по всем 191 странам – членам ВОЗ. Ранее мы уже писали об оценке продолжительности здоровой жизни по данным обследований здоровья. Разработчики нового показателя, который в англоязычной литературе получил название Healthy life expectancy или сокращенно HALE4, предложили методику косвенной оценки продолжительности здоровой жизни, прежде всего, по данным о смертности по причинам смерти и о распространенности отдельных заболеваний.

Метод расчета HALE чрезвычайно сложен и изложен в ряде публикаций ВОЗ [Mathers et al., 2001; Murray et al., 2002]. Расчет был проведен по 191 странам – членам ВОЗ. В нем были учтены сведения о распространенности 135 заболеваний или видов несчастных случаев и о смертности от них. Для расчета были привлечены сведения из исследования 2000 Global Burden of Disease (Глобальное бремя болезней), которое ставило целью оценить распространенность упомянутых 135 заболеваний по регионам и странам. Второй источник информации – семейные обследования здоровья, проведенные в 55 странах. Страны были объединены в регионы и субрегионы, и в тех случаях, когда данных для какой то страны было недостаточно, они восполнялись региональными данными.

Наконец, 135 болезней были разбиты на 5 групп, для каждой группы был разработан свой метод расчета потери лет здоровой жизни, связанной с этой болезнью или видом несчастных случаев.

Для первой группы болезней (в нее вошли, например, дифтерия, менингит, трахома и астма) расчет потерянных лет жизни осуществлялся только по данным о распространенности этих болезней. Для второй и третьей групп учитывалось отношение лет жизни, потерянных в результате смертности от этой причины и в результате заболеваемости.

Во второй группе были собраны кратко длящиеся причины, для которых отношение лет болезни к годам, потерянным в результате смертности, было принято меньше 5, в третьей – длительные болезни с отношением более 5.

Четвертая группа включала состояния, возникающие у матерей в период беременности, у новорожденных в перинатальный период (на 1 й неделе жизни), врожденные аномалии, ишемическую болезнь сердСначала этот показатель называли DALE – Disability Adjusted Life Expectancy – продолжительность жизни без нетрудоспособности, или DALY – Disability Adjusted Life Years – годы жизни без нетрудоспособности.

ца, сосудистые поражения нервной системы, хронические болезни органов дыхания, болезнь Паркинсона и некоторые другие болезни. Для каждого заболевания была выработана регрессионная модель, связывающая количество лет здоровой жизни, потерянных в результате этой болезни, с возрастными коэффициентами смертности от данной причины и некоторыми общими показателями смертности, включая продолжительность жизни.

Наконец пятая группа включала болезни передаваемые половым путем, кроме СПИДа, и достаточно редкие в России инфекционные болезни. Связанные с ней потери оценивались в целом для субрегиона и распространялись по странам.

Табл. 8.11 содержит некоторые результаты для России. Для сравнения мы взяли три страны с весьма низкой смертностью.

Таблица 8.11. Расчетная ожидаемая продолжительность жизни и продолжительность здоровой жизни HALE Источник: World health report. 2004. Annex 4.

Согласно принятому алгоритму, мужчины в России проводят в состоянии болезни даже меньше времени, чем в странах, где продолжительность жизни на 20 лет больше, а женщины – примерно столько же.

Учитывая очень большой вес болезней системы кровообращения и эндогенных и квазиэндогенных причин в целом (табл. 8.10), в российской смертности мы ожидали, что разность между общей и здоровой продолжительностью жизни у женщин окажется много больше. Отметим, что у мужчин наши оценки разности общей и здоровой жизни очень близки к расчетам ВОЗ. Разработчики HALE считают, что их расчет точнее, чем оценка здоровой продолжительности жизни по самооценке респондентов. Нам кажется, что это – спорный вопрос. Для России оценки, приведенные в табл. 8.6, кажутся нам более правдоподобными. В двух последних отчетах ВОЗ не публиковала HALE, возможно метод его расчета будет уточнен в будущем.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Подведем некоторые итоги. Совершенно очевидно, что ожидаемая продолжительность жизни далеко не самая информативная характеристика здоровья и долголетия. С точки зрения демографа, трудно согласиться и с тем, что в условиях России увеличение ожидаемой продолжительности жизни на 1 год увеличивает индекс развития человеческого потенциала только на 0,055.

Попытки измерить не просто долголетие, но и здоровое долголетие ограничены отсутствием в большинстве стран адекватных статистических данных. Но поиск оптимальных индикаторов и развитие статистики здоровья продолжаются.

Социальное неравенство перед лицом смерти Проблема социального неравенства перед лицом смерти – больная проблема современного западного общества. Публикации на эту тему занимают весьма значительное место среди демографических публикаций. Их число многократно возросло после публикации так называемого Black Report (доклад, подготовленный в Великобритании под руководством сэра Дугласа Блека [Townsend, Davidson, 1982]). Один из детальных обзоров на эту тему был подготовлен Валконенном как вторая часть написанной по заказу совета Европы книги [Vallin, Mesl, Valkonen, 2001].

С точки зрения человеческого развития, социальное неравенство в вопросах жизни и смерти – это наиболее неприемлемая форма неравенства. Вопрос в том, всякие ли различия следует трактовать как неравенство. Известно, что всякое население неоднородно, в нем сочетаются люди с разным изначальным уровнем здоровья, поведенческими стереотипами, различным отношением к своему здоровью и т.д.

В «Докладах о развитии человеческого потенциала» достаточно подробно рассматривается экономическое неравенство. Среди показателей неравенства присутствуют показатели, характеризующие неравенство в здоровье матерей и детей в зависимости от уровня доходов: доля родов, принятых квалифицированным персоналом; в группе матерей с высоким и низким доходом; доля детей до 1 года, которым были сделаны все необходимые профилактические прививки; младенческая смертность и смертность в возрасте до 5 лет. Показатели рассчитываются для беднейших и самых богатых 20 % населения на основе специальных обследований. К 2006 г. обследованием было охвачено 56 стран, расположенных в нижней части списка, ранжированному по уровню ИРЧП.

Самая успешная из 56 стран – Бразилия, там младенческая смертность в самых бедных семьях в 2,9 раз выше, чем в самых богатых, а самый большой разрыв в Перу – 4,6 раз. Из стран бывшего СССР обследоваГлава 8. Здоровье и продолжительность жизни ния проводились в 5 странах: Армения, Казахстан, Кыргызстан, Туркменистан, Узбекистан.

Таблица 8.12. Неравенство в уровне младенческой и детской смертности Страна обслеОтноше- Бедные Богатые Отношедования Бедные Богатые Источник: Human development report. 2006; UNDP. 2006. P. 309–310.

Другой аспект неравенства, представленный в Докладах, – неравенство мужчин и женщин. В частности, в докладах публикуются показатели продолжительности жизни по полу. Как известно, в начале первого эпидемиологического перехода продолжительность жизни женщин была такой же, как у мужчин, или даже ниже в силу высокой материнской смертности. Сегодня такое положение сохранилось лишь в наименее развитых странах. Среди стран с надежной статистикой смертности [UNDP, 2006: 363–366] минимальный разрыв зафиксирован в Исландии (3,7 года), Израиле (4,2). В большинстве развитых стран этот показатель на уровне 4–7 лет. Исключение составляют бывшие республики СССР, где и в начале 2000 г. сохранялся огромный разрыв в смертности мужчин и женщин: в Латвии, Литве, Казахстане – 11,1; в Эстонии – 11,6; в Белоруссии – 11,6; в Украине – 12,3. Безусловным лидером остается Российская Федерация, где разрыв составляет 13,1 года. В возрастах 25–49 лет вероятности смерти мужчин более чем в 3 раза превосходят женские (табл. 8.4). Известный американский демограф Марк Филд сравнил ситуацию в России с военным временем, когда смертность мужчин и женщин в некоторых возрастах может различаться на порядок [Неравенство и смертность в России, 2000].

Что касается дифференциации смертности взрослых по другим важным признакам, таким как уровень дохода, образование, социально профессиональная группа, то соответствующими сведениями обладают лишь страны с хорошо налаженной демографической статистикой или достаточно богатые для проведения репрезентативных обследований социального неравенства в смертности. И тех, и других стран – немного. Поэтому в работах ПРООН эта тема затрагивается достаточно

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

редко. В России данные о дифференциальной смертности все же собирались, но эпизодически, и до распада СССР не публиковались.

Полезно вспомнить, что одним из важнейших идеологических постулатов в СССР был тезис о «социальной однородности советского общества». Поэтому исследования в области дифференциальной смертности не приветствовались, а их результаты не публиковались. Отсутствие объективной информации не только способствовало сохранению или росту различий в смертности, но и объективно превращало их в неравенство. На наш взгляд, неоднородность превращается в неравенство, если группы с повышенной смертностью объективно не могут изменить ситуацию, в частности, если они не информированы о собственной повышенной смертности. Но наличие информации еще не решает проблему ликвидации неравенства.

Весьма вероятно, что неравенство перед лицом смерти возникло с появлением социального расслоения общества. Исследования показывают, что в Западных странах относительный разрыв в уровне смертности между верхними и нижними социальными группами в процессе снижения смертности постоянно увеличивается за счет того, что смертность в группах с более высоким ее уровнем снижается медленнее. Более того, снижение смертности в отстающих группах часто не затрагивает некоторые причины смерти, вызвавшие отставание. Например, разрыв в смертности высших и низших социальных групп, связанный с алкоголезависимыми причинами смерти, убывает очень и очень медленно.

Степень урбанизации среды, экологические, природно климатические условия жизни, этнические особенности, культурные традиции, образ жизни, материально экономические условия жизни определяют демографическую ситуацию в области смертности и различия в смертности разных групп населения. Исследования дифференциальной смертности в России, проведенные на материалах российской государственной статистики в 1970, 1979, 1989, 1994 гг. (годы переписей населения) и по данным за 1998 г., свидетельствуют о существовании в стране значительных различий в смертности взрослого населения в зависимости от уровня образования и характера труда.

Наиболее полно результаты этих исследований собраны в книге «Неравенство и смертность в России» (2000), новейшие оценки представлены в статьях Андреева, Харьковой, Школьникова (2005), Андреева, Кваша (2005), Shkolnikov, Andreev, et al. (2006) и Андреева, Кваша и Харьковой (2005а).

Масштабы неравенства перед лицом смерти в России – примерно такие же, как на Западе. Валконен [Valkonen, 1989] показал, что у мужчин в возрасте от 35 до 54 лет в Дании, Норвегии, Швеции, Финляндии, Венгрии и Англии и Уэльсе на каждый добавленный год обучения приходится примерно 8 процентное сокращение коэффициентов смертности (и 2–8 % – у женщин). Кюнст и Макенбах [Kunst, Mackenbach, 1994] получили примерно тот же результат при анализе смертности в 9 проГлава 8. Здоровье и продолжительность жизни мышленно развитых странах. Расчеты показывают, что смертность в России снижается у мужчин на 9 %, у женщин – на 7 % на каждый дополнительный год обучения.

Подробные статистические данные о социальной дифференциации смертности в России имеются за годы, прилежащие к переписям населения 1979 и 1989 годов. Краткие сведения о числе умерших по образованию были получены в 1990–1996 годах.

К счастью, в архиве сохранились уникальные данные о профессиональной смертности в городском населении 17 регионов России в 1970 г. Они позволили сделать оценку влияния смертности отдельных групп населения на изменение продолжительности жизни всего населения в 1970–1989 гг. [Андреев, Харькова, Школьников, 2005].

Как следует из табл. 8.13, смертность работников умственного труда в 17 регионах России снижалась весь период с 1970 по 1989 гг., а смертность занятых физическим трудом между 1970 и 1979 гг., напротив, существенно возросла. В целом в городском населении 17 регионов России продолжительность жизни в возрасте 20–59 лет между 1970 и 1979 гг. снизилась у мужчин на 0,5 года, в то же время в группе занятых умственным трудом выросла на 0,1 года.

Расчеты показывают, что именно рост уровня смертности занятых физическим трудом определил падение продолжительности жизни как мужчин, так и женщин в 1970–1979 годах. Следует напомнить, что число незанятых в рабочих возрастах в СССР было невелико. В 17 регионах в 1970 г. в возрастах от 20 до 59 лет не были заняты трудовой деятельностью менее 8 % мужчин и около 18 % женщин.

Россия – не исключение. Сходные выводы были сделаны Е. Карлсоном на основе исследования по смертности населения Венгрии и Болгарии в 1960–1980 годах [Carlson, 1989; Carlson, Tsvetarsky, 1992]. По его данным, и в этих странах рост смертности в основном концентрировался в группе лиц, занятых физическим трудом.

После 1989 г. данные о смертности по группам занятий стали недоступными, а 1998 г. – это вообще последний год, за который могут быть получены сведения о дифференциальной смертности, по данным российской государственной статистики. Начиная с 1999 г., в соответствии с Федеральным Законом «Об актах гражданского состояния» № 143- от 15.11.1997 г., из первичных учетных документов были исключены все социально экономические характеристики умершего. Поэтому нами была предпринята попытка оценить смертность по уровню образования в России за 1998 г. (табл. 8.14). Оказалось, что при общем снижении за период 1988–1998 гг. продолжительности жизни у 30 летних мужчин на 2,5 года, а женщин – на 1,4 года, смертность лиц с высшим образованием в России снизилась. Даже экстраординарный рост смертности за период 1992–1994 гг. был сконцентрирован в основном среди лиц с более низким уровнем образования [Андреев, Кваша, Харькова, 2005а].

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Таблица 8.13. Изменение продолжительности жизни в возрастах 20–59 лет в группах по характеру труда в городском населении 17 регионов России и в России в целом Примечание: 17 регионов, по которым имеются данные за 1970 г.: Ленинградская, Ивановская, Нижегородская (тогда Горьковская), Воронежская, Волгоградская, Самарская (тогда Куйбышевская), Ростовская, Пермская, Челябинская, Кемеровская, Новосибирская, Иркутская, Свердловская области; Краснодарский (включая современную территорию Республики Адыгея) и Приморский края; Татарская и Башкирская республики.

В цити ро ван ном фун да мен таль ном иссле до ва нии Вал ко не на (2001) приводятся три основные существующие в настоящее время теории, объясняющие социальное неравенство перед лицом смерти:

(1) естественный и социальный отбор; (2) так называемое материалистическое или структурное объяснение, связывающее повышенную смертность низких социальных слоев с ограниченным доступом к материальным ресурсам (его частный случай – ограниченный доступ к меди цин ским услу гам) и (3) куль тур но по ве ден че ское объяснение, связывающее повышенную смертность с отступлением от пра вил «здо ро во го обра за жизни» (куре ние, злоу по тре бле ние алкоголем, недостаточные физические упражнения или нерациональное питание). По видимому, в какой то мере верны все три объяснения, и все они в той или иной степени применимы к российской ситуации.

Таблица 8.14. Ожидаемая продолжительность жизни в России в возрасте 30 лет в зависимости от уровня образования ние Незаконченное образование образование и ниже Источник: Shkolnikov, Andreev, et al. 2006.

И все же проводимая в СССР социальная политика обеспечивала отсут ствие серьез ных раз ли чий в до хо дах и у ров не жизни между основными массовыми группами работающих. Достаточно напомнить, что значительную часть лиц с высшим образованием составляли врачи и учителя, традиционно отличающиеся от других профессий крайне низкой заработной платой. Так или иначе, в период до 1991 г.

уровень жизни и доступность медицинской помощи не могли быть существенной причиной различий в смертности. Однако несомненно, что условия труда лиц, занятых физическим трудом всегда предста вля ли бль шую опас ность для здо ро вья, чем у ра бот ни ков умственного труда.

Что касается естественного и социального отбора, то он, несомненно, имел место. Отметим следующие обстоятельства. Во первых, медицинский отбор при приеме в высшие учебные заведения в СССР. Кроме того, значительная часть мужчин с высшим образованием получили военное образование, где этот отбор был весьма жестким. Во вторых, среди лиц с высшим образованием весьма высок процент детей более образованных людей.

Обследования, проведенные в России в последние годы, заставляют особое внимание обратить на культурную и поведенческую состаЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ вляющие. В частности, два исследования в Ижевске в 1998–1999 гг.

[Школьников и др., 2000] и 2003–2005 гг. [Леон и др., 2007] показали, в частности, что отличие смертности в группе с высшим образованием от группы с неполным средним образованием и ниже в значительной мере связано с опасным потреблением алкоголя. Примерно 4 из 10 смертей мужчин в возрасте от 25 до 54 лет в Ижевске в 2003–2005 гг.

были связаны с опасным потреблением алкоголя. В категорию потребляющих алкоголь в опасных количествах включены те мужчины, которые в течение последнего года имели хотя бы один из следующих признаков: пили суррогаты алкоголя, имели один или большее число запоев, часто (т.е. 5 раз в неделю или более) пили крепкие спиртные напитки, страдали похмельем, ложились спать в одежде из за опьянения, не могли выполнять семейные или общественные обязанности из за пьянства. Обследование показало, что 15 % мужчин Ижевска в возрасте 25–54 лет опасно злоупотребляют алкоголем, эта доля среди лиц с неполным средним образованием и ниже – более 30 %, со средним образованием – около 17 %, а с высшим – около 7 % [Леон и др., 2007].

Надо сказать, что значительные различия в смертности от алкого ле за ви си мых при чин между отдель ны ми груп па ми насе ле ния наблюдаются во многих странах, но в России они гораздо сильнее выражены.

Достаточно очевидно, что экономическая неоднородность Российского общества существенно выросла в период рыночных реформ и, вероятно, выросли различия в уровне смертности. Но, как мы видели, и в советский период российской истории неоднородность перед лицом смерти устойчиво росла. Данных, которые позволили ли бы соизмерить эти два периода, не существует.

Отметим, что до 1991 г. рост смертности занятых физическим трудом – рабочих – происходил в условиях, когда приоритетная охрана здоровья рабочих была одним из постулатов социалистического здравоохранения, закрепленным еще в 1929 г. специальным постановлением ЦК ВКП(б) и СНК РСФСР «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян». Согласно официальной советской идеологии, рабочие считались ведущей силой социалистического общества. Поэтому рост смертности именно этой категории населения в 1970–1980 х годах можно оценивать как еще одно свидетельство провала советского подхода к охране здоровья.

И последнее: все опросы последних лет показывают, что высокообразованная часть населения легче, чем менее образованное большинство, воспринимает и выше оценивает либеральные ценности, роль которых в современном снижении смертности на Западе огромна. Кардинальное снижение смертности невозможно, пока человеческая жизнь не становится самой высокой ценностью.

Несомненно, что такая точка зрения в советский период истории в значительной мере противоречила официальной идеологии. Появление «западнического», либерального отношения к проблемам жизни и смерти было невозможно без, в известном смысле, скептического отношения значительной части высокообразованного меньшинства к догмам официальной пропаганды.

Взгляд на российскую историю XX века, детально проанализированную в недавно вышедшей книге «Демографическая модернизация России: 1900–2000» заставляет думать, что огромные людские потери и рост смертности – неотъемлемые черты социалистической смертности. Поэтому известный и осторожный иммунитет к советской пропаганде, несомненно, способствовал долголетию.

Многочисленные исследования неравенства перед лицом смерти, появившиеся после Black Report, говорят о том, что практически во всех развитых странах существует и значительная социальная дифференциация смертности. Более того, в относительном выражении она даже нарастает. Но в результате устойчивого снижения смертности в абсолютном выражении она сокращается. Различия есть следствие опережающего снижения смертности в лидирующей группе. Но и аутсайдеры двигаются в том же направлении. В России рост неоднородности есть следствие роста смертности одной, наиболее многочисленной части населения, при снижении смертности меньшинства. Именно поэтому Россия постепенно становится одним из мировых лидеров неравенства.

Здоровье и человеческое развитие в современной России Смертность в России в начале XXI века В XXI век Россия вошла на 65-м месте (из 177 стран) по величине индекса развития человеческого потенциала (данные за 2004 г.). Это место складывалось из 57 го места по индексу ВВП, достаточно высокого 28 го места по индексу уровня образования и 114 го места по индексу продолжительности жизни. При этом Россия занимает 124 е место по продолжительности жизни мужчин и 99 е место – по продолжительности жизни женщин.

То, что показатели смертности в России свидетельствуют о большом неблагополучии, признают все. Но очень часто это неблагополучие связывают только с событиями последних 15 лет, полагая, что высокая смертность – порождение неудачно проводившихся реформ, избавившись от которых можно быстро выправить положение. Стремление связать рост смертности с либеральными реформами заставляет некоторых политиков и ученых вообще отрицать рост смертности в период

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

до 1991 г., но такие высказывания говорят скорее о некомпетентности авторов.

Как мы уже писали, рост смертности продолжается более 40 лет.

Правильнее было бы сказать – последний период роста смертности, посколь ку фак ти че ски сни же ние смерт но сти взро слых в Рос сии происходило в течение двух коротких периодов: вторая половина 1920 х годов и 1948–1965 гг. Некоторое снижение смертности женщин происходило в 1934–1938 гг. Весь остальной XX век чередовались периоды стагнации или катастрофических подъемов смертности во взрослых возрастах [Демографическая модернизация России…: 270–273].

Период 1965–2005 гг. распадается на две части. Первая – 1965–1984 гг. – соответствует так называемой «эпохе застоя», вторая – перестройка и рыночные реформы. Длительность периодов примерно одинакова – 20 и 22 года. Как видно в табл. 8.15, изменение продолжительности жизни в течение каждого из этих периодов примерно одно и то же. Причем сходен не только общий результат, но и суммарный эффект всех крупных классов причин смерти.

Как хорошо видно на представленных выше рис. 8.2 и 8.5, в течение первого периода все процессы в смертности развивались достаточно плавно – продолжительность жизни в возрасте 15 лет плавно снижалась, а смертность от болезней системы кровообращения и травм – устойчиво росла.

Второй период начался с небывалого роста продолжительности жизни, что стало непосредственным следствием антиалкогольной кампании. Начатая в мае 1985 г., она привела к резкому снижению смертности от несчастных случаев и болезней системы кровообращения. В 1988 г. в России была зафиксирована самая высокая продолжи тель ность жизни муж чин – 64,8 года, а 1987 г. в Рос сии был зафиксирован самый высокий после 1963 г. коэффициент суммарной рождаемости 2,12. Активная часть антиалкогольной кампании закончилась в 1988 г., но ограничения на продажу алкоголя на фоне все обостряющего дефицита всех потребительских товаров существовали до 1992 г.

Переход к рыночной экономике в 1992 г. начался с либерализации цен, включая цены на алкогольные напитки, и отмены государственной монополии на торговлю алкоголем. После семи лет ограничений наступило время, когда каждый мог купить водку 24 часа в сутки практически в любом регионе страны и по сравнительно низкой цене. Такое кардинальное изменение ситуации с продажей алкоголя не могло не привести к росту смертности, прежде всего, от несчастных случаев, что и произошло. Быстрый рост помесячных чисел умерших начался как раз с февраля 1992 г. [Андреев, 2002].

Таблица 8.15. Изменение продолжительности жизни при рождении и в возрасте 15 лет в России за периоды 1965–1984 гг.

и 1984–2005 гг. и его сопоставление по причинам смерти (лет) Инфекционные болезни 0,40 0,08 0,45 0,27 0,27 0,07 0,29 0, кровообращения дыхания пищеварения уточнения характера Другие и неустановлен- 0,08 0,02 0,09 0,04 0,01 0,01 0,02 0, ные причины Примечание: Для оценки влияния на изменение продолжительности жизни смертности от разных причин смерти использован так называемый метод компонент [Андреев Е.М., 1982: 42–47].

Важно отметить, что общий эффект антиалкогольной кампании следует оценивать как положительный. Несмотря на подъем смертности 1993–1994 гг. большинство поколений выиграло некоторое количество дней и даже месяцев жизни, причем больше всех выиграли как раз те группы населения, которые относятся к категориям большего риска смерти в условиях, когда доступ к алкоголю ничем не ограничен. Отчасти, именно поэтому рост смертности после снятия всех ограничений был столь стремителен. Но не только. Экономический и политический кризис начала 1990 х имел многообразные последствия, среди них – снижение уровня жизни огромных групп населения, ухудшение работы системы здравоохранения, включая отсутствие медикаментов, рост преступности и т.д. Именно поэтому в начале 1990 х гг.

был зафиксирован рост числа убийств и самоубийств, взрыв заболеваемости и смертности от некоторых инфекций, ранее считавшихся

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

побежденными, подъем смертности от хронических болезней, с которыми медицина в нормальных условиях успешно боролась, но которые требовали своевременного медикаментозного лечения.

Рост смертности прекратился в 1994 г., и вплоть до 1998 г. продолжалось снижение уровня смертности, а затем начался новый рост. Сходство тенденций смертности в России, странах Балтии, Украине и, отчасти, Белоруссии (рис. 8.1) и Казахстане заставляет думать, что колебания смертности в 1984–1999 гг. явились следствием общей для этих стран антиалкогольной кампании.

Несомненно, что экономический и политический кризис начала 1990 х годов повлиял на уровень смертности. Но экономические трудности нарастали вплоть до 1998 г., что не помешало снижению смертности 1994–1998 гг., а начавшееся в 2000 х гг. улучшение экономической конъюнктуры не помешало новому росту смертности.

Что ново го вне сли эко но ми че ские и по ли ти че ские пере ме ны в смертность взрослых в России? Сравнение двух представленных в табл. 8.15 периодов роста смертности выявляет две главных особенности второго периода. Это – рост смертности от туберкулеза и чрез вы чай ный рост смерт но сти от убийств и при чи ны смер ти со сложным названием «повреждения без уточнения их случайного или преднамеренного характера». К этой формулировке прибегают тогда, когда неизвестно, что именно явилось причиной смерти: собственные сознательные действия умершего (самоубийство), сознательные действия другого лица (убийство) или просто неосторожность. По нашему мнению, значительная часть смертей от неуточненных повреждений в современной России в реальности – результат убийства.

Подводя итог, повторим, что в целом рост смертности в 1984–2005 гг. мало отличается от ее роста в 1965–1984 гг. Хотя в 1965–1984 гг. рост смертности был плавным, а в 1984–2005 гг. проходили беспрецедентные колебания уровня смертности. Многочисленные расчеты показывают, что с многих точек зрения рост смертности первой половины 1990 х гг. есть компенсация ее снижения в годы антиалкогольной кампании и суммарный итог колебаний близок к нулю [Население России, 2000: 88–90]. Однако нет оснований считать, что за снижением смертности непременно следует ее рост. Напротив, в большинстве случаев страны успешно отстаивают достигнутые успехи. Хотя в экономической и политической ситуации января февраля 1992 г. правительство России вряд ли имело возможность действовать каким то другим образом.

Три особенности нового этапа – реванш ранее побежденных инфекционных болезней, резкое увеличение числа убийств и рост неравенства перед лицом смерти, отражающий усиление социального расслоения населения России.

Вера в то, что рост смертности есть проблема последних полутора десятилетий, чрезвычайно облегчает и объяснение причин этого роста, и выбор способа его преодоления. Мы вовсе не пытаемся «заступиться»

за реформы, а еще раз обращаем на это внимание для того, чтобы избежать неверного диагноза застарелой болезни и связанных с этим иллюзий. Сорокалетний рост смертности говорит о глубоком затяжном кризисе, преодолеть который совсем непросто.

Нигде в мире снижение смертности не произошло само собой. Успехи Запада в увеличении продолжительности жизни потребовали мобилизации огромных материальных ресурсов, включая расходы на здравоохранение, охрану окружающей среды, пропаганду здорового образа жизни, развитие научных исследований; одновременно были существенно пересмотрены законодательные акты, связанные с охраной здоровья. Но кроме того, резко повысилась активность самого населения, направленная на оздоровление образа жизни и среды обитания, изменилось массовое поведение людей, влияющее на сохранение их здоровья. В конечном счете, изменился весь социальный климат, в котором протекает повседневная жизнь людей.

Цели развития тысячелетия и вопросы здоровья и долголетия Принятые ООН «Цели развития тысячелетия» включают 8 целей, из которых 5 имеют прямое отношение к проблемам здоровья и долголетия в России. В то же время, совершенно очевидно, что конкретные задачи в сфере человеческого развития не могут быть единым для всех 189 государств – членов ООН. Поэтому были сформулированы Цели развития тысячелетия, адаптированные для конкретных стран (ЦРТ+). Ниже перечислены задачи ЦРТ+, относящиеся к здоровью и продолжительности жизни:

Цель 3. Обеспечение гендерного неблагоприятных социально экономиравенства и улучшение положения ческих факторов на здоровье и проженщин должительность жизни, особенно Цели 4 и 5. Снижение материнской смертности и смертности детей до 5 лет

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

туберкулезом и другими заболева- Задача 18. Остановить распространениями ние туберкулеза и других социально Перечисленные выше задачи – очень разные как с точки зрения возможности выполнения, так и с точки зрения возможности контролировать их реализацию.

Начнем с легко контролируемых задач. Задача 15, судя по всему, успешно решается. Вероятность смерти от момента рождения до 5 лет в 2005 г. в России была 13,9 на 1000 [Росстат, 2006б: 189] новорожденных; 10 оставшихся лет, по видимому, с лихвой хватит для достижения желаемого уровня 11 на 1000. К 2004 г. досрочно успешно решена задача 16. В 1990 г. от причин материнской смертности в России умерло 943 женщины или 47,4 на 100 000 родов, а в 2004 г. – 352 женщины, что соответствует 23,4 случая на 100 000 родов [Росстат, 2006а: 29]. Но оба эти показателя в России остаются существенно выше, чем в большинстве стран Европы. Например, в станах ЕС вероятность смерти до 5 лет сегодня составляет 5,7 на 1000 новорожденных, а материнская смертность – 6,1 на 100 000 родов [HFA DB], т.е. в 2 раза ниже, чем в России.

Выполнение задачи 18 контролировать сложнее, поскольку, как мы писали, российская статистика заболеваемости весьма несовершенна. Но все же даже самые грубые показатели свидетельствуют, что до успеха еще далеко. В 1990 г. в России было зафиксировано 34,2 новых случаев активного туберкулеза на 100 000 человек, к 2000 г. этот показатель вырос до максимума 89,8, а в 2004 г. снизился до 83,3 [Росстат, 2006а:

54]. Вряд ли это можно рассматривать как серьезный прогресс в борьбе с туберкулезом. Этот же вывод можно сделать из статистики смертности. Начиная с 2000 г., по нашим расчетам, стандартизованный коэффициент смертности мужчин от туберкулеза колеблется около на 100 000, а женщин даже вырос с 5 до 7 на 100 000.

Эвфемизм «социально обусловленные инфекционные заболевания» служит для обозначения ряда инфекционных болезней: сифилиса и других болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ инфекции, а также гепатита C5. По данным уже многократно цити ро ван но го сбор ни ка «Здра во ох ра не ние в Рос сии» [Росстат, Гепатит C – вирусная инфекция, передающаяся гемоконтактным путем (гемо – от греческого haimatos – кровь), часто поражает наркоманов, использующих внутривенные наркотики.

2006а: 53, 63], пик заболеваемости гепатитом C, сифилисом и гонореей прошел, и заболеваемость снижается.

Мы не беремся оценить, на какой стадии находится борьба с ВИЧ/СПИДом в России. В «Докладе о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2005», который, кстати, так и называется «Россия в 2015 году: цели и приоритеты развития», также подчеркивается, что имеющейся информации недостаточно для однозначных выводов о ходе эпидемии. По оценкам ВОЗ и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (UNAIDS), распространенность ВИЧ инфекции в России среди лиц в возрасте 15–49 лет (2003 г.) – 0,6–1,9 %. Если верна нижняя оценка, то это означает, что в России эпидемия все еще не вышла из группы повышенного риска (прежде всего – среди внутривенных потребителей наркотиков). Верхняя оценка выглядит гораздо тревожнее. Пока ВИЧ/СПИД не оказывает заметного влияния на смертность населения России, но, по оценкам Покровского, Ладной, Соколовой (2005), эпидемия все же вышла из группы повышенного риска и начала распространяться при половых контактах между мужчинами и женщинами.

Остальные три задачи 12, 13 и 14 весьма не конкретны и выглядят скорее как благие пожелание. Проведенный анализ современной ситуации позволяет утверждать, что пока не удалось добиться ни снижения смертности взрослых (Задача 13), сократить разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин (Задача 12), а значит, по видимому, не удалось и «повысить ориентацию общества на здоровый образ жизни»

(Задача 14).

Можно ли ожидать быстрого снижения смертности в России Представляется, что российское общество относительно спокойно относится к проблеме высокой смертности. Из демографических проблем общество гораздо больше озабочено проблемой низкой рождаемости или миграции.

В президентском послании Федеральному Собранию Российской Федерации 10 мая 2006 года демографическая ситуация в России названа «самой острой проблемой», и обозначены три составляющие ее решения: «Первое – снижение смертности. Второе – эффективная миграционная политика. И третье – повышение рождаемости». Однако главное внимание в Послании было уделено рождаемости. Впервые конкретные цели в политике снижения смертности в России сформулированы в «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года», утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. № 1351. В документе сказано: «Целями демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года являются стабилизация численности населения к 2015 году на

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

уровне 142–143 млн человек и создание условий для ее роста к 2025 году до 145 млн человек, а также повышение качества жизни и увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2015 году до 70 лет, к 2025 году – до 75 лет».

Отметим, что цели эти вполне достижимые. Например, продолжительность жизни для двух полов вместе свыше 70 лет была в Белоруссии с 1960 по 1992 г. (самый высокий уровень, зафиксированный в Белоруссии (1964 г.), был 73,5 лет). Уровень продолжительности жизни для двух полов вместе – 75 лет – был превзойден в США в 1987 г., в Западной Германии – в 1985 г., в Англии и Уэллсе и во Франции – в 1984 г., а в Швеции – вообще в 1975 г. Среди восточно европейских стран, в которых кризис смертности уже закончился, уровень 75 лет пройден в Чешской Республике в 2000 г., а в Польше – в 2005 г. Но предполагается очень высокий темп роста продолжительности жизни 0,38 лет в год до 2015 года и 0,5 лет в год в 2015–2025 годах. Этот темп почти вдвое выше, чем по нашим расчетам (основанным на HFA DB), во всех восточно европейских странах, уже преодолевших кризис.

Принятая Концепция не предполагает никаких революционных изменений в жизни российского общества. Намеченный план действий (только разделы снижения смертности и улучшения здоровья содержат 19 пунктов) предполагает улучшение работы уже действующих ведомств, служб и программ. На наш взгляд, пока не понятно, чем, кроме четко сформулированных целей, данный документ лучше многократно принимаемых программ и концепций, и каков реальный механизм достижения поставленной цели.

Пожалуй, единственный конкретный шаг, направленный на снижение смертности – это национальный проект «Здоровье», особенно его направление «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью», может оказать реальное влияние на смертность населения от болезней системы кровообращения. Однако, представляется, масштабы проекта явно недостаточны для полного удовлетворения потребности населения в такой помощи. В конечном итоге, 70 % средств по национальному проекту предполагается истратить на развитие первичной медико санитарной помощи, т.е. по существу на латание существующей системы первичной помощи, многие звенья которой работают совершенно неудовлетворительно. Подробнее об этом написано в главе 18.

Главные препятствия выработке единой стратегии борьбы со смертью находятся, по видимому, в ценностной сфере, в сфере общественного целеполагания. Предельно упрощая, можно сказать, что в настоящее время известна только одна модель эффективной борьбы со смертностью – та самая, которая начала реализовываться в странах Запада в начале 1960 х.

Опыт западных стран свидетельствует, что успешная борьба с новой патологией невозможна без активности самого населения, направленГлава 8. Здоровье и продолжительность жизни ной на оздоровление образа жизни и среды обитания, заботу о своем здоровье и т.п. На протяжении XX в. в этих странах произошли огромные, принципиальные изменения в отношении к проблемам жизни и смерти.

До тех пор, пока подобное изменение социального климата не произойдет и у нас, Россия не сможет ответить на становящийся все более грозным вызов смертности.

Сравнение ситуации на Западе и Востоке Европы однозначно доказывает, что если негативные последствия экономического роста не компенсируются социальным прогрессом, то они, постепенно накапливаясь, приводят к устойчивому росту смертности. В России и в странах со сходной историей всегда находились и до сих пор находятся задачи более важные, чем борьба со смертностью. Можно декларировать приоритет интересов личности над интересами государства, но гораздо сложнее последовательно его реализовывать.

В начале 1990 х годов одна за другой страны Восточной Европы смогли переломить негативные тенденции смертности и присоединится к странам с устойчивым ростом продолжительности жизни. В России же для многих политиков сам призыв следовать по западному образцу даже в сфере общественного здоровья кажется оскорбительным.

Можно ли добиться быстрого снижения смертности в России?

Несомненно, но для этого потребуется концентрация усилий и общества, и власти. Первостепенная задача на этом пути, на наш взгляд, минимизация вреда, приносимого потреблением алкоголя и курением. Без этого никакая, даже самая развитая медицина, с задачей не справится.

Мы уже приводили оценку, что 4 из 10 смертей мужчин в возрасте 25–54 года есть результат чрезмерного потребления алкоголя, а курение и пьянство в сумме предопределяют 8 из 10 смертей. По оценкам Немцова А.В. (2003), алкоголь определяет более 30 % смертей мужчин от болезней системы кровообращения, почти 60 % убийств, 30 % самоубийств и половину остальных внешних причин. У женщин эти доли несколько меньше, но в последние годы наблюдается быстрый рост алкогольной составляющей женской смертности [Андреев, Кваша и Харькова, 2005б]. Состояние хронической алкогольной интоксикации [Нужный, 1998] ведет «к специфическому развитию априори не связанной с алкоголем патологии» и делает больного особенно уязвимым, повышает риск смерти от болезней системы кровообращения или пневмонии в относительно молодых возрастах. Как показало проведенное под эгидой ПРООН эпидемиологическое обследование в Удмуртии [Школьников и др., 2000], 2/3 мужчин трудоспособного возраста умирают нетрезвыми, причем половина смертей происходит в состоянии опьянения выше средней степени, а в 12 % случаев алкогольная интоксикация настолько велика, что могла бы служить непосредственной причиной смерти.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Существует огромный опыт борьбы с курением и пьянством на основе сочетания ограничения продажи и грамотной политики цен, но пока никто не берется внедрить в условиях России рекомендации западных экспертов. Доходит до смешного – для борьбы с отравлением алкоголем предлагается наладить производство дешевой «народной»

водки. Отравление алкоголем потому так и называется, что его главная причина – слишком большое количество пусть самого чистого алкоголя. Сегодня суррогаты алкоголя опасны не примесями (доказано, что там практически нет других вредных веществ, кроме алкоголя [MacKee ea al., 2005]), а низкой ценой, полной доступностью и высокой концентрацией чистого алкоголя.

Опыт антиалкогольной кампании показывает, что грамотная алкогольная политика сможет повысить продолжительность жизни российских мужчин на 5–6 лет. Одновременно с этим возрастет эффект современной медицинской помощи и роста уровня жизни и всех других, гораздо более популярных, мер.

Можно собрать обширный список причин, в силу которых смертность в России была и остается существенно выше, чем в странах Запада. Это – история предыдущей жизни как каждого поколения, так и населения в целом; неразвитая, по современным меркам, система здравоохранения; недостаточное обеспечение жильем и невысокое качество многих жилищ; плохое состояние многих рабочих мест и нарушение норм безопасности на производстве; недостаточный контроль состояния и загрязнение окружающей среды; несбалансированное, нерегулярное, недостаточно качественное питание; стрессы эпохи застоя и периода перехода к рыночной экономике и т.д. Можно дискутировать о причинах пьянства, можно даже согласиться с тем, что борьба с чрезмерным потреблением алкоголя – это борьба не с причиной, а с одним из следствий каких то других, более глубоких причин. Но острота алкогольной проблемы сегодня такова, что мы совершенно уверены: достигнуть снижения смертности без антиалкогольных мер сегодня не удастся.

Полезные источники информации о смертности и здоровье Работа над вторым изданием учебника по человеческому развитию заставила серьезно задуматься, что собственно произошло за годы с момента выхода первого издания. Приходится признать, что основной прогресс, на наш взгляд, связан с существенным облегчением досту па к демо гра фи че ской и э пи де ми о ло ги че ской инфор ма ции и значительным ростом числа демографических публикаций в России.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 16 |


Похожие работы:

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ КАФЕДРА СОЦИОЛОГИИ И УПРАВЛЕНИЯ ПЕРСОНАЛОМ Г.К. КОПЕЙКИН, В.К. ПОТЕМКИН ЭКОНОМИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ПЕРСОНАЛОМ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ ББК 65. К Копейкин Г.К., Потемкин В.К....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АРХИТЕКТУРНО-СТРОИТЕЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ С.Г. Кашина БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Казань 2013 УДК 658.382: 69(075) ББК 68.9:38 К31 Кашина С.Г. К31 БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ: Учебно-методическое пособие / С.Г.Кашина. Казань: Изд-во Казанск.гос.архитект. строит.ун-та, 2013. 92 с. ISBN 9785782904371 Печатается по решению Редакционно-издательского совета Казанского государственного...»

«1 2 3 Министерство образования и науки Российской Федерации ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АЭРОКОСМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика С.П. КОРОЛЕВА (Национальный исследовательский университет) ЭКСПЕРТИЗА БИЗНЕС - ПРОЕКТА С ПОМОЩЬЮ ПРОГРАММЫ PROJECT EXPERT Методические указания САМАРА 2010 г. 4 Составители: И.Г. Абрамова, Д.А. Абрамов, А.В. Писарева, М.В. Урубко УДК 65.011. Экспертиза бизнес-проекта с помощью программы...»

«НАУЧНОЕ СООБЩЕСТВО СТУДЕНТОВ XXI СТОЛЕТИЯ. ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ Электронный сборник статей по материалам XXIV студенческой международной заочной научно-практической конференции № 9 (24) Сентябрь 2014 г. Издается с Октября 2012 года Новосибирск 2014 УДК 009 ББК 6\8 Н 34 Председатель редколлегии: Дмитриева Наталья Витальевна — д-р психол. наук, канд. мед. наук, проф., академик Международной академии наук педагогического образования, врач-психотерапевт, член профессиональной психотерапевтической...»

«УДК 378.147.111.041 © Ибрагимов Т. Ш., Ибрагимова Г. Т. ТЕХНОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КУРСА ХИМИЯ ДЛЯ АКТИВИЗАЦИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ Постановка проблемы. Анализ последних исследований и публикаций. Концепция модернизации украинского образования продиктовано социально-политическими и экономическими преобразованиями Украины. Эта концепция определяет одно из важных положений разработки государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования...»

«Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО Сыктывкарский государственный университет Е.А. Бадокина Финансовый менеджмент Учебное пособие Сыктывкар 2009 УДК 336.005(075) ББК 65.261 Б 15 Печатается по постановлению редакционно-издательского совета Сыктывкарского университета Рецензенты: кафедра бухгалтерского учета и аудита Сыктывкарского филиала Российского университета потребительской кооперации; М.В. Романовский, д-р экон. наук, проф., заведующий кафедрой финансов СПбУЭиФ Бадокина Е.А....»

«МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ УЧИТЕЛЯ Танах Тора 4 класс 5 2 часть | класс ДАРКЕЙНУ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС Экспериментальное издание СНГ – Балтия – Израиль 2010–2011 | 2011-2012 “ I При поддержке фонда Леваева, Образовательная сеть ОР АВНЕР основанного Львом и Ольгой Леваевыми Методическое пособие для учителя Танах 5 класс Руководитель проекта: И. Дашевская Консультанты: д-р З. Дашевский, д-р З. Копельман Консультант-методист: Т. Фельдблюм Составители: Р. Бородов, С. Бородова, С. Валах, Б....»

«Министерство образования и науки Украины Севастопольский национальный технический университет СЕНСОРНО-МОТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДВИЖЕНИЙ В ТЕХНИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКЕ СТУДЕНТОВ, СПЕЦИАЛИЗИРУЮЩИХСЯ ПО НАСТОЛЬНОМУ ТЕННИСУ Методические указания к учебным занятиям для студентов всех специальностей дневной формы обучения по дисциплине Физическое воспитание и спорт Севастополь Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com) УДК 796.386:378.147(7) Сенсорно-моторные...»

«Тематические тесты к учебнику История России. XX век, 9 класс, авт: Загладин Н.В., Минаков С.Т., Козленко С.И., Петров Ю.А., издательство Русское слово Учебник История России. XX век, 9 класс, авт: Загладин Н.В., Минаков С.Т., Козленко С.И., Петров Ю.А., издательства Русское слово является победителем Всероссийского конкурса на лучший учебник по новейшей отечественной истории для общеобразовательных учреждений, проводимого Министерством образования Российской Федерации. Рекомендован...»

«СОДЕРЖАНИЕ 1. Общие положения 1.1. Определение ООП 1.2. Нормативные документы для разработки ООП по направлению подготовки 230100.62 Информатика и вычислительная техника 1.3. Общая характеристика ООП по направлению подготовки 230100.62 Информатика и вычислительная техника 1.3.1. Цели ООП по направлению подготовки 230100.62 Информатика и вычислительная техника 1.3.2. Сроки освоения ООП по направлению подготовки 230100.62 Информатика и вычислительная техника 1.3.3. Трудоемкость ООП по направлению...»

«АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЯБИНСКИЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ Учебное пособие одобрено на заседании кафедры теории и истории государства и права от 25.09.2013 г. Зав. кафедрой д.ю.н. Жаров С.Н. История отечественного государства и права Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению Юриспруденция Разработчик _ к.и.н. Стариков И.В. Рецензент _ к.и.н. Харланов В.Л. Челябинск ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ Дисциплина История отечественного...»

«Негосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский экономико-правовой институт РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ ФИНАНСОВЫЕ РЫНКИ И ИНСТИТУТЫ образовательная программа направления подготовки 080200.62 Менеджмент Цикл Б.3 Профессиональный, базовая часть Профиль подготовки Финансовый менеджмент Квалификация (степень) выпускника Бакалавр Москва 2013 2 Рабочая программа дисциплины Финансовые рынки и институты составлена в соответствии с требованиями...»

«ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ В.И. ДОНЦОВА, В.Н. ФЕДОСЕНКО МИКРОЭКОНОМИКА Учебно-методический комплекс МИНСК ИЗД-ВО МИУ 2011 Рецензенты: В.Е. Бутеня, кандидат экономических наук, доцент, заведующий кафедрой экономических теорий Белорусского национального технического университета; И.В. Лапанович, кандидат экономических наук, доцент кафедры экономики и управления производством Минского института управления. Рекомендовано к изданию кафедрой экономики и управления...»

«Б А К А Л А В Р И А Т СТРАТЕГИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ Допущено Советом УМО по образованию в области менеджмента в качестве учебного пособия по специальности Менеджмент организации УДК 65.0(075.8) ББК 65.290.2я73 С83 Рецензенты: В.И. Чернецов, зам. директора филиала Российского государственного университета инновационных технологий и предпринимательства, д-р техн. наук, проф., Б.Б. Хрусталев, заведующий кафедрой Экономика, организвция и инвестиции Пензенского государственного университета...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра гражданского процессуального и предпринимательского права ЗАДАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ РАБОТ ПО КУРСУ ГРАЖДАНСКИЙ ПРОЦЕСС РФ Методические рекомендации для студентов 5 курса заочной формы обучения юридического факультета г. Сызрани Самара Издательство Самарский университет 2006 Печатается по решению Редакционно-издательского...»

«Научно-методическое учреждение Национальный институт образования Министерства образования Республики Беларусь ИГРА НА МУЗЫКАЛЬНОМ ИНСТРУМЕНТЕ (БАЯН-АККОРДЕОН) Программа факультативных занятий для I-IX классов учреждений общего среднего образования ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Целью факультативных занятий Игра на музыкальном инструменте (баян-аккордеон) является раскрытие у учащихся творческого потенциала средствами музыкального исполнительского искусства. В связи с поставленной целью учителю...»

«С. А. Касперович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ ЭКОНОМИКИ Практикум для студентов специальностей 1-25 01 07 Экономика и управление предприятием, 1-25 01 08 Бухгалтерский учет, анализ и аудит, 1-26 02 02 Менеджмент, 1-26 02 03 Маркетинг Минск БГТУ 2005 Учреждение образования БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ С. А. Касперович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ ЭКОНОМИКИ Практикум для студентов специальностей 1-25 01 07 Экономика и управление предприятием, 1-25 01 08...»

«Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена М. Л. Сабунаева ГОМОСЕКСУАЛЫ НА ПРИЕМЕ У ВРАЧА: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЗАИМОДЕЙСТВИЮ С ПАЦИЕНТАМИ Методические рекомендации Санкт-Петербург Издательство РГПУ им. А. И. Герцена 2009 ББК 88.5я73 Печатается по решению редакционно-издаС 12 тельского совета РГПУ им. А. И. Герцена Рецензенты доктор психологических наук, профессор Е. П. Кораблина (РГПУ им. А. И. Герцена); кандидат медицинских наук, доцент Д. Д. Исаев...»

«Список научных публикаций доцента кафедры международных отношений и регионоведения ВГУ Михалева О.Ю. Научные работы: 1. Михалев О.Ю. Антиевропейский дискурс крайних политических сил Польши // Панорама - 2008: сборник научных материалов / под общ. ред. А.А. Слинько; отв. ред. О.В. Шаталов. – Воронеж, 2009. – С. 49-60. 2. Михалев О.Ю. Влияние распада СССР на переориентацию внешней политики Польши // Панорама - 2007: сборник научных материалов / под общ. ред. А.А. Слинько; отв. ред. О.В. Шаталов....»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ЭКОНОМИКИ И ВНЕШНЕЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭКОНОМИКА ОБЩЕСТВЕННОГО СЕКТОРА Методические указания для проведения практических, семинарских занятий для студентов очной и заочной форм обучения направление подготовки 080100.62 Экономика Авторы-составители: Н.И....»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.