WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, методички

 

Pages:     | 1 || 3 |

«К 200-летию НФаУ КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Учебное пособие для студентов специальностей Фармация, Клиническая фармация, Лабораторная диагностика высших учебных заведений Под редакцией ...»

-- [ Страница 2 ] --

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧИ

I этап — фильтрация плазмы крови в капиллярных клубочках нефрона и образование ультрафильтрата.

II этап — реабсорбция воды, ионов, глюкозы и других веществ и секреция мочевой кислоты, Н+-ионов и т. д. в канальцах нефрона.

Исследование мочи очень важно для врача в целях постановки диагноза и суждения о течении заболевания. Различного рода патологические процессы, происходящие в почках и мочевыводящих путях, отражаются на свойствах мочи. Кроме того, при поражении организма в кровь поступают всевозможные патологические продукты обмена, которые, выделяясь почками, попадают в мочу, поэтому их обнаружение имеет важное диагностическое значение.

Исследование мочи заключается в определении физических свойств, химического состава и микроскопического изучения мочевого осадка.

Для исследования собирают всю порцию утренней (концентрированной) мочи после тщательного туалета наружных половых органов.

Мочу необходимо собирать в чистую обезжиренную сухую посуду, хранить в холодном месте. Микроскопическое исследование мочи должно проводиться не позднее, чем через 2 часа после сбора мочи.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

У взрослого человека, получающего обычное смешанное питание, суточное количество мочи — суточный диурез (diuresis) колеблется в пределах от 800 до 1500 мл. Для оценки суточного диуреза сравнивают количество мочи с количеством поступающей жидкости за сутки.

В норме выводится 60–80 % от объема поступающей жидкости.

Полиурия (polyuria) — увеличение суточного количества мочи (более 2000 мл в сутки).

Физиологическая:

употребление большого количества жидкости, нервное возбуждение.

В патологии она отмечается:

при схождении отеков, транссудатов, экссудатов;

при хронической почечной недостаточности (ХПН);

при разрешении острой почечной недостаточности (ОПН), полиурической стадии ОПН;

при несахарном диабете (4–6 л и более), когда выпадает действие антидиуретического гормона гипофиза, стимулирующего канальцевую реабсорбцию;

при осмотической полиурии, когда высокое осмотическое давление веществ в первичной моче препятствует реабсорбции воды в канальцах (сахарный диабет, избыточное потребление солей натрия, аминокислот, глюкозы, мочевины, маннитола);

при амилоидозе, саркоидозе, миеломной болезни (при развитии нефропатии, приводящей к ХПН);

в результате действия некоторых лекарственных препаратов (диуретиков, кофеина, препаратов наперстянки, этанола, ацетилсалициловой кислоты, лития, гипогликемических препаратов).

Олигурия (oliguria) — уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл в сутки).

Физиологическая:

ограничение питьевого режима;

потеря жидкости с птом в жаркую погоду или при физической нагрузке.

В патологии олигурия отмечается при:

сердечной декомпенсации;

потере больших количеств жидкости внепочечным путем (с птом при температурных реакциях, профузные поносы, ожоги, рвота, кровотечение);

шоке, коллапсе;

поражении почек: остром нефрите (суточный диурез снижается до 200–300 мл), нефротическом синдроме в отечной фазе, при острой почечной недостаточности (гемолитическая, токсическая действии нефротоксических веществ (свинца, мышьяка, висмута, этиленгликоля, лекарственных препаратов).

Анурия (anuria) — полное прекращение выделения мочи (менее 200 мл в сутки):

• раннее основное клиническое проявление синдрома острой почечной недостаточности.

Возникает также при:

• тяжелых формах острого нефрита;

• терминальной стадии сердечной недостаточности;

• острой кровопотере;

• неукротимой рвоте;

• закупорке мочеточников камнями, сдавлении мочеточников опухолями (рак матки, придатков, мочевого пузыря).

Ишурия (ischuria) — задержка мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания.

Наблюдается при:

• заболеваниях предстательной железы (аденома, рак);

• простатите;

• парапроктите;

• ряде функциональных и органических поражений ЦНС;

• нарушении нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря при некоторых острых хирургических состояниях в полости живота и малого таза, обширных травмах скелетной мускулатуры;

• применении наркотиков, атропина, ганглиоблокаторов.

Суточный диурез делится на дневной и ночной. Отношение дневного диуреза к ночному у здорового человека равно 3:1 или 4:1.

Никтурия (nycturia) — преобладание ночного диуреза над дневным:

• является одним из симптомов различных почечных заболеваний;

• наблюдается при гипертрофии предстательной железы;

• несахарном диабете.

В норме частота мочеиспускания 4–5 раз в сутки.

Поллакиурия (pollakiuria) — частое мочеиспускание — отмечается при приеме больших количеств жидкости, а также при воспалении мочевыводящих путей.

Олакиурия (olakiuria) — редкое мочеиспускание — может отмечаться при ограниченном приеме жидкости и при нервно-рефлекторных нарушениях.

Дизурия (dysuria) — расстройство мочеиспускания — комплекс симптомов, объединяющий вышеописанные нарушения (изменения объема мочи, частоты ее выделения), сопровождающийся болевыми ощущениями. Наблюдается при различных воспалительных заболеваниях мочеполовой системы: цистит, уретрит, пиелонефрит, туберкулез почки.

Странгурия (stranguria) — болезненное мочеиспускание.

У здорового человека на протяжении суток относительная плотность мочи может колебаться в широких пределах — от 1,001 до 1,040.

В утренней (наиболее концентрированной) порции мочи она равна в норме 1,018–1,026.

Относительная плотность мочи зависит не только от количества растворенных частиц, но и от их молекулярного веса. Вещества с большой молекулярной массой (например, протеины) способствуют повышению относительной плотности, не меняя существенно осмотической концентрации мочи. Осмотическая концентрация определяется в первую очередь содержанием электролитов и мочевины. Осмотическая концентрация выражается в мосм/л. У здорового человека максимальная осмотическая концентрация мочи достигает 910 мосм/л (максимальная относительная плотность 1,025–1,026).

Определение относительной плотности мочи имеет большое клиническое значение, так как дает представление о концентрации растворенных в ней веществ (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, различных солей) и отражает способность почек к концентрированию и разведению. Более точную информацию о концентрационной способности почек получают при прямом определении осмотической концентрации мочи методом криоскопии (по определению точки замерзания). Исследование необходимо проводить в условиях стандартного водного режима (проба Зимницкого), либо в условиях сухоедения (проба Фольгарда).

Гиперстенурия (hypersthenuria) — относительная плотность больше 1,026 (осмотическая концентрация мочи выше 910 мосм/л, часто повышена до 1200 мосм/л) наблюдается при:

нарастании отеков (острый гломерулонефрит, застойная почка при сердечной недостаточности и др.);

нефротическом синдроме (при содержании в моче значительного количества белка в величину относительной плотности мочи необходимо вносить поправку — 0,33 г/л белка в моче повышает ее относительную плотность на 0,001);

сахарном диабете (в выраженных случаях сахарного диабета с массивной глюкозурией относительная плотность может быть равна 1,040–1,050);

введении маннитола или декстрана, рентгенконтрастных веществ;

токсикозе беременных.

Гипостенурия (hyposthenuria) — относительная плотность меньше 1,018:

острое поражение почечных канальцев;

несахарный диабет;

хроническая почечная недостаточность;

злокачественная гипертензия.

Изостенурия (isosthenuria) — состояние, при котором отмечается равенство осмотического давления мочи и плазмы крови (относительная плотность 1,010–1,011, осмотическая концентрация мочи не превышает 280–320 мосм/л), — свидетельствует о полной потере концентрационной функции почек.

Определение относительной плотности мочи Измеряют относительную плотность мочи с помощью урометра (ареометр со шкалой от 1,000 до 1,050; для удобства обозначения запятую после единицы опускают):

• мочу наливают в узкий цилиндр на 50 или 100 мл, избегая при этом образования пены (если образовалась пена, ее снимают с помощью фильтровальной бумаги);

• в цилиндр осторожно опускают урометр и когда он перестает колебаться, определяют относительную плотность по нижнему мениску (урометр при этом должен свободно плавать в цилиндре и не касаться его стенок).

В норме цвет мочи зависит от ее концентрации и может колебаться от светло-желтого до янтарно-желтого. Нормальная окраска мочи обусловлена содержанием в ней урохромов А и В, уробилиноидов, уроэтрина и других веществ, образующихся из пигментов крови. Наиболее яркие изменения окраски мочи при различных патологических состояниях и причины, обусловившие эти изменения, приведены в табл. 4.

Цвет мочи может меняться при приеме некоторых лекарственных препаратов (табл. 5) и пищевых продуктов (свеклы, моркови и др.).

В некоторых случаях при обычном цвете мочи осадок окрашивается в разные цвета в зависимости от содержания в ней солей, форменных элементов, слизи (табл. 6).

Определение окраски мочи Цвет мочи определяют в проходящем свете, приподняв цилиндр на уровень глаз.

Изменение цвета мочи при различных патологических состояниях Темно-желтый Застойная почка, отеки, ожоги, Большая концентрация красярвота, понос щих веществ Бледный, Сахарный диабет, несахарный Малая концентрация красящих Темно-бурый Гемолитические анемии Уробилиногенурия Темный, Острая гемолитическая почка Гемоглобинурия почти черный Красный Почечная колика, инфаркт почки Гематурия (свежая кровь) помоев»

Зеленовато-желтый Механическая желтуха Билирубинурия Беловатый Жировое перерождение и рас- Липурия Изменение цвета мочи при приеме некоторых лекарственных веществ Красно-коричневый Фенилсалицилат, амидопирин, цефалоридин, Зеленовато-бурый (цвет «пива») Индометацин, амитриптилин Зеленовато-желтый Ревень, александрийский лист Желто-коричневый песок Большое содержание мочевой кислоты Сливкообразный с зеленым оттенком Наличие гноя Нормальная моча прозрачная. Помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью, жирами, бактериями. Для проведения некоторых исследований мочи (например, для определения белка, глюкозы) необходимо освобождаться от мутности.

Методы удаления мутности в зависимости от причин, ее вызывающих, приведены в табл. 7.

Клеточные элементы Фильтрование. Центрифугирование Моча обычно имеет нерезкий специфический запах. При разложении мочи бактериями на воздухе (при стоянии) и в мочевых путях (тяжелые циститы, распадающаяся опухоль) появляется аммиачный запах. При наличии в моче кетоновых тел она приобретает своеобразный запах (фруктовый), который напоминает запах гниющих яблок.

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

нейтральная или слабокислая (рН 5,0–7,0) Кислая реакция мочи (рН < 5,0) наблюдается:

в физиологических условиях (при перегрузке мясной пищей);

при респираторном и метаболическом ацидозе (диабетическая кома, сердечная недостаточность, ОПН);

при остром нефрите;

при подагре;

при туберкулезе почки;

при гипокалиемии (вследствие увеличения секреции ионов Н+ для поддержания ионного равновесия);

в результате действия аскорбиновой кислоты, кортикотропина, хлорида аммония.

Щелочная реакция мочи (рН > 7,0) наблюдается:

при овощной диете;

при метаболическом и респираторном алкалозе (повышении кислотности желудочного сока, после обильной кислой рвоты, во время рассасывания отеков);

при активных воспалительных процессах в мочевых путях;

при гиперкалиемии;

при хронической почечной недостаточности;

в результате действия цитрата натрия, бикарбонатов, адреналина, альдостерона.

Стойкий сдвиг реакции мочи в сторону кислой или щелочной реакции является неблагоприятным патогенетическим фактором. Реакцию мочи следует учитывать при проведении химического, микроскопического и бактериологического исследования мочи и при назначении больному диуретиков и антибактериальных средств.

Реакция мочи (рН) зависит от количества свободных водородных ионов Н+, образующихся в результате диссоциации органических и неорганических кислот, которые возникают во время катаболических процессов в организме.

Ионы Н+ выделяются дистальной частью почечного канальца в мочу, где в основном связываются с буферными основаниями, и только небольшая их часть выводится с мочой в свободном виде.

Методы определения Определение реакции мочи с помощью индикаторной бумаги Можно применять любую индикаторную бумагу, пригодную для измерения рН в интервале 5,0–8,0: индикаторная универсальная или Рифан, нитразиновая желтая, Биофан-3 (Германия), Альбуфан, АГ-фан, Трифан, Тетрафан, Пентафан, Гексафан (Чехия).

Реакцию мочи ориентировочно определяют в свежевыпущенной моче, желательно тотчас после мочеиспускания, так как при стоянии она ощелачивается.

Определение реакции мочи с помощью универсальной индикаторной бумаги: индикаторную бумагу опускают в исследуемую мочу и через 1–2 мин отмечают изменение окраски, сравнивая с цветовой шкалой.

Определение реакции мочи с помощью синей и красной лакмусовых бумажек: синюю и красную лакмусовую бумагу опускают в исследуемую мочу и через 1–2 мин отмечают изменение окраски. Если синяя бумажка краснеет, а красная остается без изменения, то реакция мочи кислая; если красная бумажка синеет, а синяя остается без изменения — реакция щелочная. Если оба вида бумажек не меняют свой цвет, то реакция мочи нейтральная. В случаях, когда обе бумажки несколько меняют свой цвет, реакция амфотерная.

Определение реакции мочи с помощью индикатора бромтимолового синего Метод основан на свойствах индикатора бромтимолового синего, имеющего зону перехода окраски в диапазоне рН 6,0–7,6. Раствор индикатора готовят путем растворения 0,1 г тонко растертого бромтимолового синего в 20 мл теплого этилового спирта: после охлаждения раствор доводят водой до объема 100 мл.

К 2–3 мл мочи (в первые 2–3 ч после мочеиспускания) добавляют 1–2 капли раствора индикатора. Желтым цветом характеризуется кислая реакция, бурым — слабокислая, травянистым — нейтральная, буровато-зеленым — слабощелочная, синим — щелочная.

Более точное измерение рН мочи производится на приборе рН-метр.

общепринятыми методами не определяется Протеинурия (proteinuria) — появление белка в моче в концентрациях, дающих возможность выявить его качественными методами:

физиологическая (после повышенной физической нагрузки, эмоциональная, холодовая, интоксикационная, ортостатическая);

клубочковая (гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, действие инфекционных и аллергических факторов, декомпенсация сердечной деятельности);

канальцевая (амилоидоз, острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит, синдром Фанкони);

преренальная (миеломная болезнь, некроз мышечной ткани, гемолиз эритроцитов);

постренальная (при циститах, уретритах).

Почечная протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра или дисфункцией эпителия извитых почечных канальцев.

Выделяют селективную и неселективную протеинурию в зависимости от соотношения тех или иных плазматических и мочевых белков, их молекулярной массы и заряда.

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) нарушении гломерулярного фильтра, представлена низкомолекулярными белками (молекулярная масса не выше 68 000) — альбумином, церулоплазмином, трансферрином. Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, когда начинают теряться крупномолекулярные белки. Селективность протеинурии является важным диагностическим и прогностическим признаком.

Почечная протеинурия может быть органической и функциональной (физиологической).

Органическая почечная протеинурия возникает при органическом поражении нефрона. В зависимости от преимущественного механизма возникновения можно выделить определенные типы органической протеинурии.

Клубочковая — обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями.

Канальцевая — связана с неспособностью канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр.

Преренальная (избыточная) — развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции.

Функциональная почечная протеинурия не связана с заболеваниями почек и не требует лечения. К функциональным протеинуриям относят маршевую, эмоциональную, холодовую, интоксикационную, ортостатическую (только у детей и только в положении стоя).

При внепочечных (постренальных) протеинуриях белок может попасть в мочу из мочевыводящих и половых путей (при кольпитах и вагинитах — при неправильно собранной моче). В данном случае это ни что иное, как примесь воспалительного экссудата. Внепочечная протеинурия, как правило, не превышает 1 г/сут., часто носит преходящий характер. Диагностике внепочечной протеинурии помогает проведение трехстаканной пробы и урологическое обследование.

Методы определения Необходимым условием при проведении исследований на наличие белка является абсолютная прозрачность мочи.

Качественные пробы Проба с сульфосалициловой кислотой В две пробирки наливают по 3–4 мл профильтрованной мочи.

В опытную пробирку добавляют 6–8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты. Вторая пробирка является контролем. На темном фоне сравнивают контрольную пробирку с опытной. При наличии белка в пробах мочи появляется опалесцирующая муть. Результат обозначают следующим образом: реакция слабоположительная (+), положительная (++), резкоположительная (+++).

Проба обладает высокой чувствительностью.

Можно пользоваться и сухой пробой, когда к нескольким миллилитрам мочи добавляют несколько кристалликов сульфосалициловой кислоты или фильтровальную бумажку, заранее пропитанную раствором этой кислоты.

Ложноположительные результаты могут быть обусловлены приемом препаратов йода, сульфаниламидных препаратов, больших доз пенициллина и наличием в моче мочевой кислоты в высоких концентрациях.

Проба с азотной кислотой (проба Геллера) В пробирку наливают 1–2 мл 50% раствора азотной кислоты, затем наслаивают на кислоту равное количество мочи. При наличии белка на границе двух жидкостей появляется белое кольцо. Иногда несколько выше границы между жидкостями образуется кольцо красновато-фиолетового цвета от присутствия уратов. Уратное кольцо в отличие от белкового растворяется при легком нагревании.

Проба Bright с кипячением и скрининг-тесты на протеинурию (сухие колориметрические пробы) практически не требуют никаких реактивов.

При кипячении мочи, содержащей белок, он денатурируется, образуя облаковидный осадок или хлопья, не растворяющиеся в 6% уксусной кислоте, в отличие от солей фосфатов. Скрининг-тесты основаны на способности белка (альбумина) изменять цвет бумаги с нанесенным индикатором (как правило, бромфеноловым синим) и буфером. Прямая зависимость между интенсивностью окраски индикаторной бумаги (Альбуфан, Альбутест — Чехия; Labstix, Multistix — США; Comburtest — Германия) и количеством белка позволяет ориентировочно оценить и величину протеинурии. Однако применяемые в настоящее время скрининг-тесты не лишены недостатков. В частности, бромфеноловый синий не выявляет белок Бенс-Джонса.

Количественные методы Метод Брандберга — Робертса — Стольникова В основе метода лежит качественная проба с азотной кислотой. Ход проведения пробы описан выше. Появление тонкого кольца на границе двух жидкостей между 2-й и 3-й минутой после наслаивания указывает на наличие в моче 0,033 г/л белка (концентрацию белка в моче принято выражать в промилле, т. е. в граммах на литр). Если кольцо появилось раньше, чем через 2 мин, мочу следует развести водой. Подбирают такое разведение мочи, чтобы при наслаивании ее на азотную кислоту кольцо появилось на 2–3-й минуте. Степень разведения зависит от ширины и компактности кольца и времени его появления. Концентрацию белка вычисляют, умножив 0,033 г/л на степень разведения мочи (табл. 8).

Метод разведения Робертса — Стольникова обладает рядом недостатков: он субъективен, трудоемок, точность определения концентрации белка снижается по мере разведения мочи. Наиболее удобными в работе и точными являются нефелометрический и биуретовый методы.

Количество мочи, Количество воды, Степень Количество белка, Нефелометрический метод Основан на свойстве белка давать с сульфосалициловой кислотой помутнение, интенсивность которого пропорциональна концентрации белка.

В градуированную пробирку наливают 1,25 мл профильтрованной мочи и добавляют до объема 5 мл 3% раствор сульфосалициловой кислоты, тщательно размешивают. Через 5 мин измеряют экстинкцию на ФЭК-М (или любом другом фотометре) при длине волны 590–650 нм (оранжевый или красный светофильтр) против контроля в кювете с толщиной слоя 0,5 см. Для контроля используют 1,25 мл профильтрованной мочи (той же), к которой до объема 5 мл доливают изотонический раствор хлорида натрия.

Предварительно строят калибровочную кривую зависимости величины экстинкции от концентрации белка. Для приготовлений различных концентраций белка используют стандартный раствор альбумина (из человеческой или бычьей сыворотки). Заполняют рабочую таблицу.

Биуретовый метод Основан на способности белка давать с сульфатом меди и едкой щелочью биуретовый комплекс фиолетового цвета, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна количеству белка.

К 2 мл мочи добавляют 2 мл раствора трихлоруксусной кислоты для осаждения белка и центрифугируют. Надосадочную жидкость сливают.

К осадку (белку) добавляют 4 мл 3% раствора NaOH и 0,1 мл 20% раствора сульфата меди, размешивают и центрифугируют. Надосадочную жидкость фиолетового цвета фотометрируют при длине волны 540 нм (зеленый светофильтр) против дистиллированной воды в кювете с толщиной слоя 1,0 см. Концентрацию белка определяют по таблице, полученной опытным путем (калибровочную кривую строят как в предыдущем методе).

Ортостатическая проба Показана при подозрении на ортостатическую протеинурию и при нефроптозе.

После полного опорожнения мочевого пузыря исследуемый сохраняет горизонтальное положение в течение 2 ч. Затем, не вставая, сдает одну (контрольную) порцию мочи. В течение последующих 2 ч испытуемый непрерывно ходит, сохраняя положение максимального поясничного лордоза (держит палку за поясницей), после чего сдает вторую порцию мочи. В обеих порциях мочи определяют концентрацию белка и содержание белка в граммах, а при нефроптозе — количество эритроцитов в 1 мл.

При ортостатической протеинурии во второй порции обнаруживается протеинурия или увеличенное в 2–3 раза исходное содержание белка в граммах. Появление гематурии нередко в сочетании со следовой протеинурией во второй порции характерно для нефроптоза.

Определение уропротеинов Бенс-Джонса Белки Бенс-Джонса — термолабильные низкомолекулярные парапротеины (относительная молекулярная масса 20 000–45 000), обнаруживаемые главным образом при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. Они представляют собой легкие L-цепи иммуноглобулинов. Благодаря небольшой молекулярной массе L-цепи легко проходят из крови через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены там с помощью реакции термопреципитации. Исследование целесообразно проводить только при положительной пробе с сульфосалициловой кислотой.

Определение проводят следующим образом. К 10 мл мочи добавляют 3–4 капли 10% раствора уксусной кислоты и 2 мл насыщенного раствора хлорида натрия, осторожно нагревают на водяной бане, постепенно повышая температуру. Если в моче имеются белки Бенс-Джонса, то при температуре 45–60 °С появляется диффузное помутнение или выпадает плотный белый осадок. При дальнейшем нагревании до кипения осадок растворяется, а при охлаждении вновь появляется.

Эта проба недостаточно чувствительна и должна проверяться методами электрофореза и иммуноэлектрофореза.

При массивном внутрисосудистом гемолизе (инфекционном, иммунном, генетическом) свободный гемоглобин фильтруется почками, проникая из крови в мочу. Массивная гемоглобинурия, повреждая извитые канальцы, может привести к острой почечной недостаточности.

Качественная реакция на гемоглобин (проба с сульфатом аммония) В 5 мл мочи растворяют 2,8 г кристаллического сульфата аммония и фильтруют. Нормализация цвета мочи после фильтрации говорит о гемоглобинурии, так как гемоглобин осаждается сульфатом аммония в отличие от миоглобина.

Проба с сульфатом аммония недостаточно чувствительная, может давать ложноотрицательные результаты.

Важным косвенным признаком гемоглобинурии считается обнаружение в моче гемосидерина. Гемосидеринурия обусловлена реабсорбцией гемоглобина из первичной мочи клетками почечного эпителия и его расщеплением.

Качественная реакция на гемосидерин 15 мл мочи центрифугируют. К осадку добавляют несколько капель 5% раствора хлористоводородной кислоты и 2–5% раствора ферроцианида калия (желтой кровяной соли). Делают тонкие мазки на предметных стеклах и микроскопируют. Через 2–5 мин гемосидерин определяется в виде сине-зеленых гранул, локализованных в эпителии, реже внеклеточно.

Миоглобинурия осложняет рабдомиолиз (травматический, ишемический, токсический, генетический). Миоглобин — низкомолекулярный белок — не задерживается гломерулярным фильтром. Высокая миоглобинурия, нарушая функции почечных канальцев, часто индуцирует острую почечную недостаточность. При миоглобинурии проба с сульфатом аммония отрицательна: после добавления реактива сохраняется красно-коричневое окрашивание мочи.

Более точным диагностическим методом, разграничивающим гемоглобинурию от миоглобинурии, служит электрофорез белков мочи на бумаге и особенно иммуноэлектрофорез в агаровом геле, выявляющий следовые концентрации гемоглобина и миоглобина в моче.

Методы электрофореза на бумаге и в полиакриламидном геле, гельхроматография, иммуноэлектрофорез используются для установления качественного состава белков мочи по их молекулярной массе, иммунохимическим свойствам, заряду.

общепринятыми методами не определяется 0,03–0,15 г/л (0,16–0,83 ммоль/л или не более 0,02 %) Глюкозурия (glucosuria) — появление глюкозы в моче:

физиологическая (при введении с пищей большого количества углеводов, после эмоционального напряжения);

внепочечная (сахарный диабет, цирроз печени, панкреатит, рак поджелудочной железы, тиреотоксикоз, синдром Иценко — Кушинга, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы, инсульты, отравление оксидом углерода, морфином, хлороформом);

ренальная (хронические нефриты, нефрозы, амилоидоз, острая почечная недостаточность, беременность, отравление фосфором, некоторыми лекарственными препаратами).

Для правильной оценки глюкозурии необходимо исследовать мочу, собранную за сутки, и вычислить суточную потерю сахара с мочой.

При нормально функционирующих почках глюкозурия проявляется только в тех случаях, когда увеличивается концентрация сахара в крови, т. е. при гипергликемии. Так называемый почечный порог глюкозы — концентрация глюкозы в крови, выше которой отмечается глюкозурия (7,8–8 ммоль/л). Концентрация глюкозы в крови обычно не превышает 4,6–6,6 ммоль/л (0,8–1,2 г/л).

Реже наблюдается почечная (ренальная) глюкозурия, связанная с нарушением реабсорбции глюкозы в канальцах, когда глюкозурия появляется при нормальной концентрации сахара в крови.

Методы определения Качественные пробы Большинство качественных проб, применяемых для определения глюкозы в моче, основано на редукционных свойствах альдегидной группы глюкозы. В качестве окислителя используют какую-либо легко редуцирующуюся соль, дающую при восстановлении окрашенное соединение. К таковым методам относят пробу Фелинга, Гайнеса, Ниландера, Бенедикта, глюкозооксидазную пробу.

Глюкозооксидазная (нотатиновая) проба В основе метода лежит окисление глюкозы ферментом глюкозооксидазой (нотатином). Образующаяся при этом перекись водорода расщепляется другим ферментом (пероксидазой) и окисляет красительиндикатор (производное бензидина), изменяя его окраску.

Для определения глюкозы в моче индикаторную бумажку «Глюкотест» погружают в испытуемую мочу на 1–2 сек так, чтобы нанесенная на бумажку желтая полоса полностью смочилась. Через 2 мин ориентировочно определяют концентрацию глюкозы в моче путем сравнения интенсивности окраски цветной полосы с цветной шкалой, имеющейся в стандартном наборе.

Необходимо помнить, что при очень высокой глюкозурии (более 2 %) интенсивность окраски цветной полосы не меняется.

Индикаторную бумагу следует хранить в плотно закрытом пенале, в темном прохладном месте (но не в холодильнике!).

Проба Гайнеса Реакция основана на свойстве глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в щелочной среде (синего цвета) в гидрат закиси меди (желтого цвета), а затем в закись меди (красного цвета). Чтобы из гидрата окиси меди при нагревании не образовался черный осадок меди, к реактиву добавляют глицерин, гидроксильные группы которого связывают гидрат окиси меди.

Реактив Гайнеса готовят следующим образом: 1) 13,3 г х. ч. кристаллического сульфата меди (CuSO4 · 5H2O) растворяют в 400 мл воды;

2) 50 г едкого натра растворяют в 400 мл воды; 3) 15 г ч. или ч. д. а. глицерина разводят в 200 мл воды. Смешивают 2-й и 1-й растворы и тотчас приливают 3-й. Реактив стойкий.

Пробу проводят в следующем порядке: к 3–4 мл реактива прибавляют 8–12 капель мочи до появления голубоватой окраски. Смешивают и нагревают верхнюю часть пробирки до начала кипения над пламенем газовой горелки или спиртовки. Нижняя часть пробирки является контролем. При наличии глюкозы в моче наблюдается ясный переход цвета из бледно-голубого в желтый.

Проба Гайнеса является надежной, так как при большом разведении мочи (8–12 капель мочи и 3–4 мл реактива) восстанавливающее действие других редуцирующих веществ мочи (мочевая кислота, индикан, креатин, желчные пигменты), а также некоторых лекарственных веществ (ацетилсалициловая кислота, кофеин, ПАСК) выражено слабо. Наличие большого количества белка в моче мешает правильной оценке редукционных проб, поэтому желательно предварительно его удалить, подкислив мочу несколькими каплями уксусной кислоты, нагрев до кипения и отфильтровав.

Количественные методы Колориметрический метод определения глюкозы в моче по Альтгаузену Принцип метода: при нагревании глюкозы со щелочью появляется цветная реакция.

Техника определения:

К 4 мл мочи приливают 1 мл 10% натра едкого и кипятят 1 мин.

Через 10 мин после кипячения цвет жидкости сравнивают с цветной шкалой, на которой возле каждой окрашенной полосы указан процент содержания глюкозы. Лучше пользоваться шкалой, приготовленной с помощью реактивов. Для этого берут 0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 3,0 и 4,0% растворы глюкозы, обрабатывают их так же, как и исследуемую пробу мочи и плотно закрывают пробками. Цвет этих растворов не меняется примерно 10 дней.

Метод Альтгаузена дает ориентировочные результаты и поэтому им можно пользоваться при отсутствии поляриметра.

Исключительной простотой выполнения отличается модифицированный метод Альтгаузена, который не требует дефицитных реактивов и занимает мало времени.

Принцип модифицированного метода Альтгаузена: при нагревании мочи, содержащей глюкозу, с раствором едкой щелочи изменяется цвет содержимого пробирки.

Приготовление разведений для построения калибровочного графика определения глюкозы в моче по модифицированному методу Альтгаузена Количество 8% раствора Количество Содержание глюкозы Техника определения:

4 мл исследуемой мочи смешивают с 1 мл 10% раствора едкого натра и ставят в кипящую водяную баню на 3 мин. Через 10 мин пробу колориметрируют на ФЭКе с зеленым светофильтром в кювете с рабочей шириной 5 мм. В качестве контроля берут воду. Количество сахара в моче находят по калибровочной кривой, для построения которой готовят 8% стандартный раствор глюкозы, из которого затем необходимо приготовить на прозрачной моче с низкой относительной плотностью 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;

4,5; 5,0% растворы глюкозы по схеме, представленной в табл. 9: из каждого разведения берут по 4 мл раствора, добавляют по 1 мл 10% раствора едкого натра и обрабатывают как опытные пробы. Определяют оптическую плотность в каждом соответствующем разведении и строят график. Для удобства работы по графику составляют таблицу. Следует помнить, что мочу перед определением глюкозы необходимо перемешать и при высоких концентрациях глюкозы в пробе (4–5 %) ее необходимо развести.

Цветная реакция с ортотолуидином Основана на том, что глюкоза при нагревании с реактивом ортотолуидин дает окрашенное соединение, степень окраски которого пропорциональна концентрации. Для проведения пробы приготовляют ортотолуидиновый реактив (в 94 мл ледяной уксусной кислоты растворяют 0,15 г тиомочевины и добавляют 6 мл ортотолуидина) и стандартный раствор глюкозы. Мочу разводят в 2–10 раз в зависимости от характера качественной пробы.

0,1 мл разведенной мочи смешивают с 4,5 мл ортотолуидинового реактива, помещают на 8 мин в кипящую водяную баню, после чего сразу охлаждают до нормальной (комнатной) температуры. Полученный цветной раствор колориметрируют на ФЭКе при длине волны 590– 650 нм (оранжевый или красный светофильтр) против контроля, который ставят также, но вместо мочи берут стандартный раствор глюкозы.

Наличие белка в моче не мешает определению глюкозы данным методом, поэтому он является предпочтительным.

Поляриметрический способ позволяет определить процент глюкозы в моче при помощи так называемого сахариметра. Принцип определения основан на том, что глюкоза, находящаяся в растворе, вращает плоскость поляризованного света пропорционально содержанию глюкозы в растворе.

Перед определением необходимо отметить препараты тетрациклина, экскретируемые с мочой и искажающие результаты за счет дополнительной оптической активности.

Для исследования мочу необходимо освободить от белка и профильтровать. Если моча после фильтрования остается мутной, то используют адсорбент.

Трубку поляриметра заполняют просветленной мочой, накрывают шлифованным стеклышком, плотно завинчивают, насухо вытирают и помещают в аппарат. По интенсивности затемнения правой половины поля зрения поляриметра определяют угол отклонения поляризованного луча, что выражается в градусах шкалы прибора. Угол отклонения в 1° соответствует 1 % глюкозы (при длине трубки 18,94 см).

Этот метод на сегодняшний день используется редко, так как имеет ряд недостатков: субъективен (индивидуальное восприятие освещения), достаточно трудоемок и дает неточные результаты, если не достигнута полная прозрачность мочи.

общепринятыми методами не определяется (меньше 50 мг/сут) Кетонурия (ketonuria) — появление в моче кетоновых тел.

К кетоновым телам относятся 3 соединения: ацетон, ацетоуксусная кислота и -оксимасляная кислота. Большая часть жиров и некоторые белки способствуют образованию кетоновых тел. Кетоновые тела быстро окисляются в тканях до СО2 и Н2О, поэтому с мочой за сутки выводится около 20–50 мг кетоновых тел. Кетонурия может быть следствием повышенного образования кетоновых тел и следствием нарушения их распада:

сахарный диабет (некомпенсированный);

углеводное голодание; диета, направленная на снижение массы гиперпродукция кортикостероидов (опухоль передней доли гипофиза или надпочечников);

токсикозы в детском возрасте (ацетонемическая рвота), длительные желудочно-кишечные расстройства, дизентерия.

Методы определения Качественные пробы Кетоновые тела в моче встречаются совместно, поэтому раздельного их определения практически не проводят.

Качественные реакции на кетоновые тела основаны на появлении цветной реакции при их взаимодействии с нитропруссидом натрия в основной среде.

Проба Ланге К 3–5 мл мочи прибавляют 0,5 мл ледяной уксусной кислоты и 5–10 капель свежеприготовленного 10% раствора нитропруссида натрия, смешивают, а затем осторожно наслаивают пипеткой 2–3 мл концентрированного аммиака. Проба считается положительной, если в течение 3 минут на границе соприкосновения двух жидкостей появится розово-фиолетовое кольцо.

Проба Лестраде На предметное стекло помещают щепотку или на кончике ножа реактива Лестраде, состоящего из 1 г (0,5 г) нитропруссида натрия, 20 г серно-кислого аммония и 20 г безводного карбоната натрия. На реактив капают каплю мочи. Положительный результат дает вишнево-красное окрашивание.

Ряд фирм выпускают экспресс-тесты для определения кетоновых тел; определение с помощью таких тестов проводят строго по инструкции.

Ацетоновые тела при бактериурии или большом количестве дрожжевых грибков могут полностью исчезнуть в течение 24 часов.

общепринятыми методами не определяется Билирубинурия (bilirubinuria) — выделение билирубина с мочой.

Билирубин — основной конечный метаболит порфиринов, выделяемый из организма. Билирубин в крови на присутствует в свободном виде — неконъюгированный (в соединении с альбумином).

Свободный (непрямой) билирубин не растворяется в воде и не появляется в моче. В печени он конъюгирует — соединяется с глюкуроновой кислотой и в этом виде выделяется с желчью в желудочнокишечный тракт. Связанный (прямой) билирубин растворим в воде и при пороговой концентрации в крови более 3,4 мкмоль/л выделяется почками.

Билирубинурия бывает:

при паренхиматозной (печеночной) желтухе (вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени);

при механической (подпеченочной, обтурационной) желтухе;

в результате действия токсических веществ (алкоголя, органических соединений, инфекционных токсинов);

при вторичной печеночной недостаточности (сердечная недостаточность, опухоли печени).

При нарушении синтеза гема в моче появляются промежуточные продукты синтеза порфиринового кольца и продукты распада гемоглобина:

-аминолевулиновая кислота — в норме 2–3 мг/сут;

порфобилиноген — до 2 мг/сут;

уропорфирины — около 6 мг/сут;

копропорфирины — около 70 мкг/сут;

протопорфирины — около 12 мг/сут.

Порфиринурия (porphyrinuria) наблюдается при:

отравлениях свинцом;

апластических анемиях, циррозах печени, алкогольных интоксикациях, инфаркте миокарда, ревматизме;

приеме лекарственных средств (барбитураты, органические соединения мышьяка).

Методы определения Качественные пробы Большинство качественных проб на билирубин основаны на превращении его в зеленоватый биливердин под действием окислителей (йода, азотной кислоты).

Проба Розина Широко применяется ввиду доступности и простоты. Проба ставится с раствором Люголя (1 г йода, 2 г йодида калия и 300 мл дистиллированной воды) или 1% спиртовым раствором йода.

В пробирку наливают 3–4 мл мочи и осторожно наслаивают один из указанных реактивов. При наличии билирубина на границе между двумя жидкостями образуется зеленое кольцо.

Проба Розина недостоверна при гематурии, лечении антипирином.

Проба Фуше Является одной из самых чувствительных, поэтому ее используют для контроля в сомнительных случаях.

К 10 мл мочи прибавляют 5 мл 15% раствора хлорида бария.

Смешивают, фильтруют. Фильтр вынимают из воронки, расправляют на дне чашки Петри и наносят на него 2 капли реактива Фуше (25 г трихлоруксусной кислоты, 100 мл дистиллированной воды, 10 мл 10% раствора хлорного железа FeCl3 или 1 г хлорного железа FeCl3). При положительной реакции на фильтровальной бумаге появляются зелено-синие пятна.

Существует ряд «сухих» проб (качественных и полуколичественных («икто-тест»)) с использованием специальных таблеток.

Уробилиногеновые (уробилиновые) тела общепринятыми методами не определяются (менее 6 мг/сут) Уробилиногеновые тела являются производными билирубина.

Они представляют собой уробилиноген (мезобилирубиноген, і-уробилиноген, уробилиноген ІХа) и стеркобилиноген.

Уробилинурия (urobilinuria) — повышенное выделение с мочой уробилиногеновых (уробилиновых) тел.

Уробилинурия встречается при:

паренхиматозных поражениях печени (гепатиты, цирроз печени);

гемолитических анемиях;

заболеваниях кишечника (энтериты, колиты, кишечная непроходимость);

отравлении свинцом.

Уробилиновые тела не поступают в мочу при механической желтухе.

Согласно современным представлениям, образование уробилиногена из прямого билирубина происходит в верхних отделах кишечника (тонкого и начале толстого) под действием кишечных бактерий. Часть уробилиногена резорбируется через кишечную стенку и с кровью портальной системы переносится в печень, где расщепляется полностью, т. е. в общий кровоток и, следовательно, в мочу не попадает. Нерезорбированный уробилиноген подвергается дальнейшему воздействию кишечных бактерий, превращаясь в стеркобилиноген. Небольшая часть стеркобилиногена резорбируется и через портальную вену попадает в печень, где расщепляется подобно уробилиногену. Часть стеркобилиногена через геморроидальные вены всасывается в общий кровоток и почками выделяется в мочу. Наибольшая часть в нижних отделах толстого кишечника превращается в стеркобилин и выводится с калом, являясь его нормальным пигментом.

Методы определения Качественные пробы Для определения уробилиногеновых тел в моче применяют пробу Нейбауэра, для определения уробилиновых тел — пробы Флоранса, Богомолова и др. Обычно в лаборатории имеют дело с постоявшей мочой, поэтому практическое значение имеют вторые пробы.

Проба Богомолова (с сульфатом меди) К 10–15 мл нефильтрованной мочи приливают 2–3 мл насыщенного раствора сульфата меди (23 г CuSO4 · 5H2O растворяют в 100 мл дистиллированной воды). Если образуется помутнение, то прибавляют несколько капель концентрированной серной кислоты до прояснения раствора. Через 5 мин приливают 2–3 мл хлороформа и осторожно перемешивают полученную смесь, покачивая пробирку. Если концентрация уробилина в моче выше нормальной, то хлороформ, экстрагируя уробилин, оседает на дно и окрашивается в розовый цвет.

Проба Флоранса (с хлористоводородной кислотой) К 8–10 мл мочи, подкисленной 8–10 каплями концентрированной серной кислоты, приливают 2–3 мл диэтилового эфира, осторожно перемешивают. Эфирный слой отбирают и наслаивают в другую пробирку, содержащую 2–3 мл концентрированной хлористоводородной кислоты. Образование розового кольца на границе жидкостей свидетельствует о наличии уробилина. Интенсивность окраски пропорциональна количеству уробилина.

Эта проба высокочувствительна, дает положительный результат даже при нормальном содержании уробилина в моче. Поэтому с помощью пробы Флоранса можно установить факт полного отсутствия в моче уробилиновых тел.

Проба Нейбауэра (реакция с п-диметиламинобензальдегидом) Для проведения пробы готовят реактив Эрлиха (2 г пара-диметиламинобензальдегида растворяют в 100 мл 20% раствора хлористоводородной кислоты).

К 3–4 мл мочи добавляют 3–4 капли реактива Эрлиха (1 каплю на 1 мл мочи). Красное окрашивание жидкости в первые 30 сек свидетельствует об увеличении содержания в моче уробилиногена; если окрашивание развивается по прошествии 30 сек, то концентрация уробилина в моче нормальная, а если через 30 сек окраска не развивается, то это может быть вариантом нормы или говорить о полном отсутствии уробилиногена в моче.

Билирубин и гемоглобин препятствуют определению уробилиновых тел, поэтому их предварительно удаляют: к 10–12 мл мочи добавляют 5–6 мл 10% раствора хлорида бария. Смесь фильтруют, затем фильтрат проверяют на полноту осаждения билирубина и процедуру повторяют, если первое осаждение было неполным.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

МОЧЕВОГО ОСАДКА

Микроскопическое исследование осадка мочи проводят с помощью обычного ориентировочного и количественных методов. Наряду с ними существуют некоторые специальные методы исследования.

Микроскопическому исследованию подлежит первая утренняя моча.

• 10 мл мочи, собранной со дна сосуда, помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют в течение 5 мин при 2000 об/мин;

• надосадочную жидкость сливают, осадок суспензируют в небольшом количестве оставшейся мочи, переносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом, равномерно распределяя по поверхности;

• изучают сначала при малом увеличении (окуляр 8), а затем детально при большом увеличении (окуляр 40) с опущенным конденсором для качественной и количественной оценки форменных элементов, цилиндров, кристаллов солей;

• результат выражается числом найденных в поле зрения при большом увеличении форменных элементов.

Элементы мочевого осадка, видимые под микроскопом, разделяются на неорганизованные (различные соли) и организованные (клеточные элементы и цилиндры).

Организованный (органический) осадок

Э Р И ТР ОЦИ ТЫ

ЕДИНИЧНЫЕ

Эритроциты — небольшие круглые клетки с двойным контуром и отсутствием зернистости. Могут быть неизмененные (содержащие гемоглобин) и измененные (свободные от гемоглобина, бесцветные, разбухшие, фрагментированные, выщелоченные). Такие эритроциты могут быть в моче с низкой относительной плотностью. В моче высокой относительной плотности эритроциты сморщиваются.

Надо дифференцировать эритроциты от дрожжевых грибов и кристаллов оксалатов округлой формы. Грибы, в отличие от эритроцитов, чаще овальной формы, более резко преломляют свет, имеют голубоватый оттенок и почкуются. Оксалаты обычно имеют различную величину и резко преломляют свет. Прибавление к препарату 5% уксусной кислоты приводит к гемолизу эритроцитов, оставляя грибы и оксалаты без изменения.

Гематурия (haematuria) — появление эритроцитов в моче.

Различают микрогематурию, обнаруживаемую лишь микроскопически (цвет мочи не изменен):

• слабо выраженную (до 20 эритроцитов в поле зрения);

• умеренно выраженную (20–200 эритроцитов в поле зрения);

и макрогематурию, когда моча имеет значительную примесь крови и измененный цвет (красноватая или буроватая) — более 200 эритроцитов в поле зрения.

Гематурия может быть гломерулярная (почечная или ренальная):

гломерулонефрит; пиелонефрит; острая почечная недостаточность; опухоль, травма, инфаркт, туберкулез почки;

лекарственная (сульфаниламиды, антибиотики: пенициллины, аминогликозиды; анальгетики; рентгенконтрастные вещества; антикоагулянты; НПВС: аспирин, индометацин);

и негломерулярная:

травма мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь;

онкологические заболевания мочевыводящих путей;

цистит, простатит, уретрит, пиелит.

Для ориентировочной дифференциальной диагностики гематурии может служить так называемая проба трех сосудов. Больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия наибольшая в 1-й порции, при кровотечении из мочевого пузыря — в последней порции. При кровотечениях из верхних мочевых путей эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.

ЛЕ Й К О Ц И Т Ы

МУЖЧИНЫ

ЖЕНЩИНЫ

Лейкоциты — небольшие зернистые клетки округлой формы, в 1,5– 2 раза крупнее эритроцитов, ядра их часто не видны.

Лейкоцитурия (leucocyturia) — увеличение числа лейкоцитов в моче — свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях:

нефриты (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит);

острый и хронический гломерулонефриты (лимфоцитурия);

уретриты, простатиты, циститы, пиелиты;

нефрозы, нефросклерозы;

туберкулез почек;

лихорадка, интенсивная физическая нагрузка;

действие токсических и лекарственных веществ (антибиотики:

пенициллины, аминогликозиды; препараты железа; НПВС; рентгенконтрастные вещества).

Если количество лейкоцитов в поле зрения превышает 60, то говорят о пиурии (pyuria).

В моче здорового человека лейкоциты представлены, главным образом, нейтрофилами.

При некоторых патологических состояниях внешний вид лейкоцитов может изменяться. При нефротическом синдроме они уменьшаются в размере, оболочка их уплотняется, клетки слегка опалесцируют. При пиелонефрите лейкоциты увеличены в размере (иногда в 2–3 раза), бледные, имеют истонченную, разрыхленную оболочку. При циститах лейкоциты деформированы, со смазанными контурами и неяркой зернистостью.

Эозинофильные гранулоциты встречаются в моче при хроническом пиелонефрите специфического (туберкулезного) и неспецифического характера, а также при аллергическом пиелонефрите и пиелоцистите.

Лимфоциты по величине несколько больше эритроцитов, бесцветные, белесоватые, выявить их цитоплазму в нативном виде сложно.

Лимфоциты могут обнаруживаться в моче в поздних стадиях лимфолейкоза вследствие лейкозной инфильтрации почек, а также при заболеваниях почек, этиологию которых связывают с иммунными факторами (гломерулонефрит).

Для дифференциального диагноза и установления источника лейкоцитурии применяется 3-стаканная проба Томпсона. В первый стакан выделяют самую начальную порцию мочи, во второй — основную порцию мочи, не опорожняя полностью мочевого пузыря.

Затем после массажа простаты в третий сосуд собирается остаток мочи. Преобладание лейкоцитов в первой порции говорит об уретрите, в третьей — о простатите. Одинаковое число лейкоцитов во всех трех стаканах свидетельствует о локализации воспалительного процесса в почках или мочевом пузыре. В моче основной реакции клеточные структуры быстро разрушаются, поэтому судить о степени лейкоцитурии трудно.

ЭП И Т Е Л И А Л Ь Н Ы Е КЛЕ ТКИ

— ПОЧЕЧНЫЙ, ПЕРЕХОДНЫЙ

ЕДИНИЧНЫЕ В ПРЕПАРАТЕ

0–3 В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ МИКРОСКОПА — ПЛОСКИЙ

При микроскопическом исследовании в мочевом осадке можно встретить клетки плоского, переходного и почечного эпителия (рис. 20).

Клетки плоского эпителия округлой формы, больших размеров, бесцветные, с небольшим ядром. Попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала. Особого диагностического значения не имеют.

В основном встречаются при воспалении уретры у мужчин.

Клетки переходного эпителия выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей: мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок. В моче эти клетки могут иметь самую разнообразную форму (полигональные, «хвостатые», цилиндрические, округлые) и величину (но меньше плоского эпителия), довольно крупное ядро.

Встречаются при циститах, пиелитах, новообразованиях мочевыводящих путей.

Клетки почечного эпителия — призматического эпителия почечных канальцев — имеют вид клеток округлой формы, с эксцентрично расположенным ядром и крупной зернистостью. Часто клетки почечного эпителия располагаются на гиалиновых цилиндрах. Появлением большого количества почечного эпителия сопровождаются:

острые и хронические поражения почек (острые и хронические нефриты, амилоидоз);

лихорадочные состояния;

интоксикации;

инфекционные заболевания.

ЦИ Л И Н Д Р Ы

ОТСУТСТВУЮТ

Цилиндры (cylindrus) представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину.

Белковую основу цилиндров составляет уропротеин Тамм-Хорсфолла (Т-Х); его содержание в цилиндрах в 50 раз превышает содержание альбумина. Белок Т-Х продуцируется эпителием дистальных почечных канальцев, покрывает их наружную мембрану и, как считают, участвует в реабсорбции воды и солей. Большое количество альбумина или гемоглобина, миоглобина, белка БенсДжонса; избыток ионов кальция в первичной моче или уменьшение почечного кровотока способствуют агрегации белка Т-Х, ведут к цилиндрообразованию.

Различают чисто белковые (гиалиновые, восковидные) и клеточные цилиндры (рис. 21).

Гиалиновые цилиндры — белковые образования, имеющие нежные контуры и гладкую, слегка зернистую поверхность.

Гиалиновые цилиндры могут встречаться:

в моче практически здоровых людей при резком снижении ее рН и увеличении относительной плотности, что характерно для дегидратации (интенсивная физическая нагрузка, при работе в жарком климате);

при всех заболеваниях почек, сопровождающихся клубочковой протеинурией (гломерулонефрит, действие инфекционных и аллергических факторов, декомпенсация сердечной деятельности);

при нефропатии беременных;

при лихорадке;

при отравлении солями тяжелых металлов.

Восковидные цилиндры. Имеют резкие контуры и гомогенную структуру желтого цвета. Характерны для:

нефротического синдрома различного генеза;

амилоидоза;

хронических поражений эпителия канальцев.

У клеточных цилиндров (эпителиальных, эритроцитарных и лейкоцитарных) белковая основа покрыта налипшими эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками.

Эпителиальные цилиндры встречаются при:

гломерулонефрите;

амилоидозе;

отравлении тяжелыми металлами, салицилатами, этиленгликолем.

Эритроцитарные цилиндры появляются при:

гематурии почечного генеза (гломерулонефрит, инфаркт почки, тромбоз почечной вены).

Лейкоцитарные цилиндры характерны для:

лейкоцитурии почечного генеза (пиелонефрит, волчаночный нефрит).

Зернистые цилиндры. Имеют четкие контуры, состоят из плотной зернистой массы. Образуются из распавшихся эритроцитов, лейкоцитов или клеток эпителия и встречаются при:

тяжелых дегенеративных поражениях канальцев;

нефротическом синдроме;

пиелонефрите.

Однако не отмечается прямой зависимости между выраженностью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса. При туберкулезе почки цилиндрурия обнаруживается крайне редко.

НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО

Появляется при:

уретритах, простатитах, циститах, почечнокаменной болезни.

При значительном содержании слизь может принимать вид цилиндроидов — образования, похожие на гиалиновые цилиндры, но значительно более длинные, имеют четкие контуры и длинные нитевидно закрученные концы.

БА К Т Е Р И И

НЕ БОЛЕЕ

Бактериурия:

более 50 000 микробных клеток в 1 мл мочи указывает на наличие воспалительного процесса.

Выявление бактерий ориентировочным методом не имеет существенного диагностического значения. Более информативным является подсчет количества микробных тел в единице объема (степень бактериурии, см. стр. 94) и посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и уросептикам.

Микобактерии туберкулеза определяют в осадке мочи при туберкулезных поражениях почек (препараты красят по Цилю — Нильсену, см. стр. 111).

Липиды присутствуют в осадке мочи при хроническом нефрите с нефротическим синдромом, диабете, пиелонефрите, хилурии и пр.

Грибы. Наибольший интерес представляет обнаружение грибов рода Candida — возбудителей кандидомикоза. Они могут появляться в моче в большом количестве после длительного применения антибиотиков.

«Неорганизованный» (неорганический) осадок «Неорганизованный» осадок мочи состоит из солей, выпавших в виде кристаллов и аморфных масс. Характер солей зависит от коллоидного состояния мочи, рН и других свойств.

При кислой реакции мочи обнаруживаются: мочевая кислота (ромбические кристаллы, окрашенные в желтовато-коричневый цвет) и ураты (мелкие зерна кирпично-красного цвета, располагающиеся кучками) (табл. 10, рис. 22).

При щелочной реакции мочи в ней находят трипельфосфаты, аморфные фосфаты, кислый мочекислый аммоний, углекислый кальций (табл. 10, рис. 23).

Осадки, наблюдаемые в кислой и щелочной моче: щавелевокислая известь или оксалаты (бесцветные кристаллы в форме октаэдров);

нейтральные фосфаты (блестящие клиновидные образования, которые собираются в розетки); кислый мочекислый аммоний (чаще в щелочной моче, в кислой — у новорожденных и детей грудного возраста) (табл. 10, рис. 22, 23).

Редкие кристаллы, встречающиеся в мочевом осадке, представлены в табл. 11.

При стойкой кристаллурии необходимо более детальное обследование, включающее измерение рН мочи, суточной экскреции с мочой кальция, оксалатов, уратов, фосфатов и определение плазматической концентрации мочевой кислоты, кальция, паратиреоидного гормона.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

МОЧЕВОГО ОСАДКА

Количественные методы позволяют определить точное содержание лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, выделенных с мочой. Это особенно важно для диагностики заболевания почек, динамического наблюдения за его течением и контроля за проводимым лечением, особенно при скрытом, хроническом или вялотекущем течении.

Определение проводится с помощью счетной камеры Горяева (объем 0,9 мкл) или Фукс-Розенталя (объем 3,2 мкл).

Метод Каковского — Аддиса Используют для определения количества форменных элементов в моче, собранной за сутки.

Сбор мочи. Классический вариант: утром больной опорожняет мочевой пузырь, а затем в течение 24 ч собирает мочу в один сосуд.

Для предотвращения разрушения форменных элементов в сосуд добавляют 4–5 капель формалина и 2–3 кристалла тимола, желательно мочу хранить в холодильнике.

В день сбора мочи необходимо назначить больному мясную пищу с ограничением приема жидкости для поддержания постоянных величин плотности и рН мочи, что важно для подсчета форменных элементов, которые легко разрушаются в щелочной моче или при низкой ее плотности.

Если нет возможности собрать мочу с учетом описанных условий, то можно собирать мочу 10–12 ч. Наиболее рационально собирать ночную порцию мочи: больной освобождает мочевой пузырь перед сном, отмечая время, и затем собирает мочу в течение 10–12 ч в один сосуд.

Ход определения. Собранную мочу тщательно размешивают и измеряют ее объем. Для исследования получают осадок из количества мочи, выделенной за 12 мин (1/5 часа), которое рассчитывают по формуле:

где Q — объем мочи, выделенной за 12 мин (мл);

V — объем мочи, собранной за время исследования (мл);

t — время сбора мочи (часы);

5 — коэффициент пересчета за 1/5 часа.

Рассчитанное количество мочи центрифугируют в мерной центрифужной пробирке при 3500 об./мин в течение 3 мин или при об./мин в течение 5 мин. Отделяют верхний слой, оставляя 0,5 мл мочи вместе с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру.

Подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров (эпителиальные клетки не считают) и рассчитывают содержание форменных элементов в 1 мкл осадка мочи.

Расчет. Если подсчет проводят в камере Горяева, объем которой равен 0,9 мкл, то количество форменных элементов в 1 мкл рассчитывают по формуле:

где Х — число форменных элементов в 1 мкл;

А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;

Количество форменных элементов, выделенных с мочой за сутки, рассчитывают по формуле:

если для исследования взято 0,5 мл (500 мкл) из 12-минутной порции мочи или если осадок был обильным и был оставлен 1,0 мл (1000 мкл), где В — число форменных элементов, выделенных за сутки;

Х — число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной для исследования с осадком;

500 или 1000 — количество мочи (мкл), оставленное вместе с осадком для исследования из 12-минутной порции мочи.

Умножение на 5 и 24 дает расчет выделенного количества клеток за 24 часа.

Норма суточной экскреции форменных элементов с мочой:

Характеристика элементов неорганизованного осадка мочи Наименование элементов осадка Ураты (мочекис- Мелкие пигментирован- Лихорадочные состояния, подагра, гиные (кирпично-красного поволемия (поносы, рвота), обширные лые соли) Кислая моча Мочевая кислота Ромбические или шести- В норме наблюдаются после продолгранные кристаллы ко- жительной физической нагрузки, при Кислая моча ричневого цвета, из кото- употреблении исключительно мясной лы прочих форм: розетки, При патологии — при гиповолемии гимнастические гири, бру- (рвоте, поносах), лихорадке, мочекислых диатезах, применении цитостаски, бочонки и т. д.

Оксалаты (щаве- Вид почтовых конвер- Наблюдаются после употребления в пищу левокислый каль- тов различной величины, продуктов, содержащих щавелевую кисций) преломляющих свет лоту: щавель, спаржа, шпинат, свекла, помидоры, яблоки, апельсины, виноград.

Кислая и Нейтральные Блестящие клиновидные Встречаются при ревматизме, анемиях фосфаты образования, которые собираются в розетки Кислая и щелочная моча Бесцветная аморфная мас- В норме — при употреблении больших Аморфные са, состоящая из мелких количеств преимущественно растительфосфаты Щелочная моча Трипельфосфаты Длинные бесцветные трех-, В норме при обильном питье минералькристаллы фос- четырех- или шестиуголь- ной воды, употреблении растительной форнокислой ам- ные конусовидные при- пищи.

миак-магнезии) змы (похожи на гробовые При патологии — воспаление мочевого Щелочная моча Кислый мочекис- Непрозрачные шары жел- При цистите с аммиачным брожением лый аммоний (соль товато-бурого цвета с от- в мочевом пузыре мочевой кислоты) ростками в виде шипов Щелочная моча Углекислая известь Одиночные или парные Синдром Альпорта. Синдром Фанкони маленькие беловатые шари- (врожденная патология тубулярного Щелочная моча Гиппуровая кислота Ромбические призмы, располо- Длительный прием препаженные поодиночке или группа- ратов бензойной и салициКислая моча Сернокислый кальций Тонкие кристаллы, розетки, бес- В очень кислой моче после Кислая моча Кристаллы сульфани- Очень полиморфны — напо- При лечении данными преламидных препаратов минают кристаллы мочевой кис- паратами Щелочная моча Цистин Прозрачные бесцветные шести- Нарушения белкового обгранные пластинки, располагаю- мена (цистинурия) Щелочная моча Ксантин Мелкие блестящие ромбовидной Почечно-каменная болезнь Щелочная моча Лейцин и тирозин Лейцин — круглые кристаллы жел- Случаи тяжелого поражето-коричневого цвета с радиальной ния печени, отравления Щелочная моча и концентрической структурой. фосфором. Иногда при скарТирозин — тонкие кристаллы латине, неукротимой рвоте Липиды и липоиды Жир — мелкие, сильно прелом- Липоидный и сифилитичеляющие свет шары различной ский нефроз, амилоидоз Липоиды в поляризованном свете имеют вид черного креста с четырьмя светящимися сегментами Кристаллы гематои- Игольчатые пигментированные При кровотечениях из мочедина и билирубина (от золотисто-желтого до жел- выводящих путей (мочекатовато-коричневого цвета) кри- менная болезнь, новообразосталлы, собранные в пучки вания мочевого пузыря и почек, абсцесс почек, простаты) Кристаллы холесте- В форме ромбических табличек, При тяжелой инфекции рина пластинок с обломанными углами мочевых путей, нефрите, Метод Нечипоренко Определение количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в 1 мл мочи.

Ход определения. Для исследования берут одноразовую порцию мочи (желательно утреннюю) в середине мочеиспускания, определяют рН (в моче со щелочной реакцией может быть частичный распад клеточных элементов). 5–10 мл мочи центрифугируют при 3500 об./мин в течение 3 мин. Отделяют верхний слой, оставляя вместе с осадком 0,5 мл (500 мкл) мочи при небольшом осадке или 1 мл (1000 мкл) — при большом. Осадок тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру. Подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров по всей сетке камеры.

Расчет. Если подсчет проводят в камере Горяева, объем которой равен 0,9 мкл, то количество форменных элементов в 1 мкл рассчитывают по формуле:

где Х — число форменных элементов в 1 мкл;

А— число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;

Установив эту величину, рассчитывают число форменных элементов в 1 мл мочи по формуле:

если для исследования взято 0,5 мл (500 мкл) мочи с осадком, или если оставлен 1,0 мл (1000 мкл) мочи с осадком, где N — число форменных элементов в 1 мл мочи;

x — число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной для исследования с осадком;

500 или 1000 — объем мочи (мкл), оставленный вместе с осадком;

V — количество мочи (мл), взятое для центрифугирования.

Норма в данном случае:

эритроциты — не более 1000 в 1 мл мочи;

лейкоциты — 2000–4000 в 1 мл мочи;

цилиндры — отсутствуют или не более 1 на 4 квадрата камеры Горяева.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ АКТИВНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ

И КЛЕТОК ШТЕРНГЕЙМЕРА — МАЛЬБИНА

В основе метода лежит суправитальная (прижизненная) окраска лейкоцитов с целью выявления их качественных особенностей.

Активные лейкоциты — это нейтрофилы, которые, как считают, проникают в мочу из воспалительного очага (в почках, простате).

К этим клеткам применяется также термин клетки Штернгеймера — Мальбина. Активные лейкоциты встречаются при остром и хроническом пиелонефрите (в 79–95 % случаев), их количество увеличивается при обострениях. Однако они могут обнаруживаться (не чаще, чем в 10 % случаев) при гломерулонефритах, волчаночном нефрите, миеломной болезни, а также при хроническом простатите. Подчеркивается особенно частое выявление этих клеток при хронической почечной недостаточности, независимо от этиологии уремии, что связывают с изостенурией. При циститах обнаружение активных лейкоцитов не характерно.

Активные лейкоциты (клетки Штернгеймера — Мальбина) не окрашиваются многими реактивами, поэтому на фоне хорошо прокрасившихся обычных лейкоцитов они выглядят как бледно-серые (бледно-синие), увеличенные в размере клетки, в которых обнаруживается броуновское движение гранул. Для их выявления в центрифугате утренней мочи можно использовать различные реактивы.

Реактив Штернгеймера — Мальбина (водно-спиртовая смесь 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафранина) окрашивает ядра обычных лейкоцитов в красный цвет, а ядра клеток Штернгеймера — Мальбина — в бледно-синий. Раствор метиленового синего (водный 1%) не окрашивает активные лейкоциты, окрашивая ядра остальных лейкоцитов в синий цвет.

Препараты рассматривают при увеличении в 40 раз или с иммерсионной системой. В настоящее время сочетают подсчет лейкоцитов в камере с одновременным определением числа активных лейкоцитов, которое может быть выражено в процентах (соотношение активных и неактивных лейкоцитов) и в виде абсолютного числа их в 1 мл мочи.

Считают, что в моче здорового человека активных лейкоцитов либо нет, либо их число не превышает 200 в 1 мл.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ

Используются для выявления скрытой лейкоцитурии (для диагностики латентно протекающего хронического пиелонефрита). Эти методы выявляют лейкоцитурию, вызывая кратковременное обострение воспалительного процесса (преднизолоновый и пирогеналовый тест) или механически вымывая лейкоциты из воспалительного очага (тест с водной нагрузкой).

Преднизолоновый тест: через час после того, как больной сдал контрольную порцию мочи, вводится медленно внутривенно 30 мг преднизолона (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), после чего больной сдает 4 порции мочи: первые 3 — каждый час, четвертую — спустя сутки.

В каждой порции определяют общее количество лейкоцитов по методу Нечипоренко, число активных лейкоцитов (клеток Штернгеймера — Мальбина). Тест считается положительным, если хотя бы в одной из 4-х порций (по сравнению с контрольной) в 2 раза возрастает общее количество лейкоцитов или активных лейкоцитов.

Важно отметить, что преднизолоновый тест недостаточно специфичен, может быть положительным при хроническом простатите, уретрите, хронических гломерулонефритах. В связи с этим при проведении преднизолонового теста целесообразно определять степень бактериурии. Раздельное взятие мочи из правой и левой почки при выполнении преднизолонового теста также существенно повышает его специфичность и информативность.

NB! Применяется в специализированных лечебных учреждениях с осторожностью.

Другие провокационные тесты применяются реже. Тест с водной нагрузкой (или диуретиками) малочувствителен, пирогеналовый тест плохо переносится больными.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА БАКТЕРИЙ

Определение степени бактериурии (количества микробных тел в 1 мл мочи) имеет важное значение в диагностике инфекций мочевых путей и пиелонефрита. Для последнего особенно характерна высокая бактериурия — более 105 в 1 мл.

Для экспресс-диагностики бактериурии применяют химические методы, улавливающие в моче продукты жизнедеятельности бактерий:

тест восстановления трифенилтетразолий хлорида (ТТХ-тест), глюкозоспецифический тест, нитритная и каталазная проба. Однако химические методы могут применяться лишь как ориентировочные: их разрешающая способность недостаточна — 106 микробных тел в 1 мл.

Из химических методов предпочтительней нитритный тест, не дающий ложноотрицательных результатов. Однако этот тест не должен применяться при резко щелочной моче, при инфекции, вызванной синегнойной палочкой, и у детей, если моча почти не содержит нитратов.

Бактериологические методы оценки степени бактериурии более чувствительны, однако требуют больше времени: ответ получают через 24–48 ч.

Общепринятым является метод Гоулда: посев мочи стерильной платиновой петлей на агар в определенные секторы чашки Петри с оценкой степени бактериурии по количеству выросших через 24 ч колоний (по специальной таблице).

Модификация бактериологического метода — тест «Урикульт»

(фирма «Орион», Финляндия) может применяться не только в клинике, но и для массовых профилактических осмотров. При исследовании стерильные пластинки, с обеих сторон покрытые двумя видами питательной среды, погружают в исследуемую мочу, затем инкубируют в термостате (16–24 ч при 37 °С). Степень бактериурии учитывают по плотности роста колоний (по специальной стандартной шкале).

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Для оценки функционального состояния почек используются следующие параметры:

• показатели концентрационной способности (пробы Зимницкого, Фольгарда);

• исследование биохимического состава крови и некоторых ее физических свойств (азотвыделительная, гомеостатическая и эндокринная функции);

• исследование физико-химических свойств мочи и ее биохимического состава (см. Физико-химические свойства мочи);

• парциальные показатели деятельности почек (клиренс, проба Реберга).

ПРОБА ЗИМНИЦКОГО

Сущность пробы Зимницкого заключается в динамическом определении относительной плотности мочи в течение суток. Условием правильного проведения пробы является исключение избыточного потребления воды.

Проведение пробы: каждые 3 ч в течение суток обследуемый собирает мочу в отдельные банки с обозначением времени (всего 8 порций).

В лаборатории измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Вычисляют величину суточного, отдельно дневного и ночного диуреза, сравнивают величину относительной плотности мочи в различных порциях.

Если максимальная относительная плотность мочи при пробе Зимницкого превышает 1,020, то это является показателем хорошей концентрационной способности почек.

ПРОБЫ ФОЛЬГАРДА

Пробы Фольгарда (проба на разведение и на концентрацию) позволяет выявить наиболее ранние нарушения концентрационной функции почек.

Проба на разведение — водная функциональная проба, выполняется натощак после опорожнения мочевого пузыря. Больной в течение 30 мин выпивает воды в расчете 20 мл на 1 кг массы тела. Затем, оставаясь в постели, в течение 4 часов каждые 30 мин собирает мочу.

У здорового человека в течение 4 часов выводится не менее 75 % выпитой жидкости. Максимальное ее количество приходится на вторую — третью порцию (до 300 мл), относительная плотность мочи падает до 1,001–1,003.

При относительной плотности 1,005–1,010 — изостенурия.

Более 1,010 — гиперстенурия.

Проба на концентрацию — может проводиться через 4 часа после водной нагрузки. Больному дают обед без жидкости и он весь день остается на сухоедении. Моча собирается каждые 2 часа в течение 8 часов.

В норме она выделяется все уменьшающимися порциями (до 40 мл) с постепенным увеличением относительной плотности до 1,025–1,035.

При относительной плотности 1,015–1,016 — начальная почечная недостаточность, пиелонефрит, тубулопатии.

При относительной плотности 1,010–1,012 — изостенурия.

Противопоказаниями для проведения проб Фольгарда являются почечная недостаточность, нефротический синдром, острая и хроническая недостаточность кровообращения.

ИССЛЕДОВАНИЕ АЗОТВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Включает в себя определение содержания в крови остаточного азота и его компонентов (азота мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана, аминокислот). Нормальная концентрация небелковых азотистых компонентов в крови составляет 14–28 ммоль/л или 0,2–0,4 г/л.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОМЕОСТАТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

Включает в себя определение электролитного состава плазмы крови (Na+, K+, Cl–, CO2). При заболеваниях почек содержание электролитов изменяется в результате нарушения механизма их обмена.

ПРОБА РЕБЕРГА

Определяется коэффициент очищения Коч эндогенного креатинина — клиренс (clearance) — для суждения о выделительной функции клубочков (клубочковая фильтрация — КлФ).

Ход определения:

• натощак, в состоянии полного покоя за 1 час собирается моча, в середине этого отрезка времени берется кровь из вены;

• в моче и крови (из вены) определяется содержание креатинина и рассчитывают коэффициент по формуле:

где М— концентрация креатинина в моче;

П — концентрация креатинина в плазме;

Д — минутный объем (равный количеству мочи, выделенной за определенное время, деленному на время выделения).

Норма клубочковой фильтрации — 90–140 мл/мин.

Величины клубочковой фильтрации наиболее низкие утром, повышаются в дневные часы и снижаются вечером.

Снижение клубочковой фильтрации наблюдается при:

физической нагрузке, отрицательных эмоциях;

острых и хронических гломерулонефритах, нефросклерозах;

почечной недостаточности от компенсированной до субкомпенсированной стадии (50–15 мл/мин);

декомпенсированной почечной недостаточности (менее 15 мл/мин);

сердечной недостаточности;

диарее, рвотах, механической задержке мочеиспускания;

поражении печени.

Повышение клубочковой фильтрации наблюдается при:

ранних стадиях сахарного диабета;

гипертонической болезни.

Канальцевая реабсорбция (Р) определяется разницей между клубочковой фильтрацией (КлФ) и минутным диурезом (Д) и вычисляется по формуле:

Норма канальцевой реабсорбции — 95–99 %.

Канальцевая реабсорбция повышается при:

гиповолемических состояниях.

Канальцевая реабсорбция понижается при:

хроническом и остром пиелонефрите, интерстициальном нефрите;

первично-сморщенной почке;

применении диуретиков.

При пиелонефритах канальцевая реабсорбция снижается раньше уменьшения клубочковой фильтрации.

При гломерулонефритах канальцевая реабсорбция снижается позднее, чем клубочковая фильтрация.

ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ

Мокрота (sputum) — патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей. Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.

Клиническое исследование мокроты включает осмотр, измерение количества, изучение физических, химических свойств, микроскопическое, бактериоскопическое и цитологическое исследования.

Правила сбора материала: мокроту для исследований следует брать после полоскания рта в сухую стеклянную банку или чашку Петри в утренние часы (лучше до приема пищи). В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушающая форменные элементы. При необходимости мокроту сохраняют в прохладном месте (в холодильнике) не более 2–3 ч. При более длительном хранении погибают малоустойчивые виды микроорганизмов (стрептококки), развиваются процессы брожения и гниения, искажающие результаты исследования.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

МОКРОТЫ

Изучение мокроты начинают с ее осмотра (макроскопическое исследование) сначала в прозрачной банке, затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон, отмечая количество мокроты, ее характер, цвет, запах, консистенцию, слоистость, наличие различных включений.

КОЛИЧЕСТВО

Суточное количество мокроты колеблется в широких пределах — от 1 до 1000 мл и более.

Скудное количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных путей:

ларингите, трахеите, остром бронхите;

• бронхиальной астме вне приступа;

• бронхопневмонии.

При хроническом бронхите, туберкулезе легкого мокроты выделяется 25–100 мл.

Обильное количество мокроты (от 0,5 до 2 л) выделяется при:

• бронхоэктатической болезни;

• абсцессе легкого;

• некоторых глистных заболеваниях.

При прорыве эмпиемы количество мокроты может доходить до 4 л.

Суточное количество мокроты определяют только при некоторых заболеваниях легких, которые сопровождаются выделением большого ее количества. С этой целью мокроту помещают в мерный цилиндр, в нем же после отстаивания мокроты в течение часа определяют деление на слои.

ЦВЕТ МОКРОТЫ

Окраска мокроты зависит от количества лейкоцитов и примеси эритроцитов. Примесь эритроцитов в зависимости от характера изменений гемосидерина обуславливает красный, буроватый или ржавый цвет мокроты. Мокрота может только местами окрашиваться кровью или иметь слегка красноватый (буроватый) оттенок.

Мокрота малинового цвета или оттенка наблюдается при аутолизе рака или других злокачественных новообразований легкого.

Желтый цвет мокроты отмечается при общей желтухе и вскрытии абсцесса печени в легкое.

Черный цвет мокроты вызван значительной примесью угольной пыли.

Мокрота коричневого (шоколадного) цвета выделяется при абсцессе, бронхоэктазе легкого, прорыве эмпиемы плевры через бронх вследствие разложения гемосидерина ферментами анаэробных бактерий.

Ржавый цвет мокроты чаще бывает при крупозной пневмонии в связи с появлением гематина, освобождающегося при распаде эритроцитов, проникающих в просвет альвеол.

Цвет мокроты может быть обусловлен примесями вина, кофе, лекарственных средств и др.

КОНСИСТЕНЦИЯ

Мокрота бывает жидкой, тягучей, студенистой, умеренно вязкой, вязкой консистенции.

Вязкость мокроты во многом зависит от содержания в ней микроорганизмов, протеолитические ферменты которых способствуют разложению мокроты. При усилении воспалительного процесса в бронхах наряду с увеличением количества белка, лейкоцитов и общей численности патогенных микроорганизмов, как правило, отмечается разжижение мокроты.

Антибактериальная терапия способствует сгущению мокроты.

ХАРАКТЕР

Различают серозную, слизистую, гнойно-слизистую, слизистогнойную, серозно-гнойную, кровянистую и астматическую мокроту.

Характер мокроты устанавливается окончательно при микроскопическом исследовании с учетом ее цвета.

Слизистая мокрота обычно бесцветная или слегка беловатая, вязкая. Отделяется при остром бронхите, катарах верхних дыхательных путей, при разрешении приступа бронхиальной астмы.

Серозная мокрота бесцветная, жидкая, пенистая, наблюдается при остром отеке легкого.

Слизисто-гнойная мокрота желтого или зеленоватого цвета, вязкая; образуется при хроническом бронхите, трахеите, бронхопневмонии.

Чисто гнойная, однородная, полужидкая, зеленовато-желтая мокрота характерна для открытого в бронх абсцесса легкого, при прорыве эмпиемы плевры в полость бронха.

Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, актиномикозы), так и смешанного характера, например, слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови при бронхоэктазах, серозно-кровянистая при отеке легкого, слизистокровянистая при инфаркте легкого или застое в малом круге кровообращения, гнойно-кровянистая, полужидкая при гангрене и абсцессе легкого. Если кровь выделяется медленно, гемоглобин ее превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет, характерный для крупозной пневмонии.

Астматическая мокрота содержит желтоватые плотноватые рассыпчатые клочки с большим количеством эозинофильных гранулоцитов и кристаллов Шарко-Лейдена.

ДЕЛЕНИЕ НА СЛОИ

При болезнях с обильным отделением не очень густой мокроты в стеклянном сосуде она обычно расслаивается.

Двухслойная мокрота — гной и серозная жидкость — характерна для абсцесса легкого.

Трехслойная — гной, серозная жидкость и пенистый слой с примесью слизи — для бронхоэктатической болезни, гангрены, гнилостного бронхита, иногда туберкулеза (при наличии каверн).

Запах у мокроты чаще отсутствует. Если же у свежевыделенной мокроты имеется зловонный или гнилостный запах, то это свидетельствует о распаде ткани, что может быть при гангрене легкого или распадающемся раке. Запах может быть от разложения белков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы, иногда при туберкулезе).

РЕАКЦИЯ СРЕДЫ

Реакция среды в мокроте, как правило, щелочная. Кислой она становится при разложении и от примесей желудочного сока (при кровавой рвоте).

НАЛИЧИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВКЛЮЧЕНИЙ,

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ, ПАРАЗИТОВ В МОКРОТЕ

Рассматривание производится в чашке Петри на белом или черном фоне. Из отдельных элементов, различимых простым глазом, в мокроте могут быть обнаружены:

• спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей;

• сгустки фибрина — беловатые и красноватые древовидно разветвленные образования (при фибринозном бронхите, реже при крупозной пневмонии);

• рисовидные зерна (чечевицы) — небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина, мыл и содержащие микобактерии туберкулеза;

• пробки Дитриха — сходные с чечевицами по виду и составу, но не содержащие микобактерии туберкулеза и издающие при раздавливании зловонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите, бронхоэктазах);

• зерна извести — при распаде старых туберкулезных очагов;

• друзы актиномицетов в виде желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу;

• обрывки хитиновой оболочки эхинококкового пузыря;

• некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Мокрота почти всегда инфицирована, поэтому обращаться с ней следует осторожно. Особенно тщательной обработки (мытья) требует бывшая в употреблении лабораторная посуда. Так, микобактерии туберкулеза трудно поддаются разрушению, поэтому при недостаточной обработке посуды они могут обнаруживаться в мокроте человека, не страдающего туберкулезом, а также служить источником инфекции.

Техника приготовления нативного препарата Мокроту, помещенную в чашке Петри, распределяют с помощью шпателя и иглы до получения полупрозрачного слоя (шпатель и иглу захватывают правой и левой рукой в виде писчего пера). Это делают очень осторожно, чтобы не разрушить имеющиеся в мокроте образования. Полупрозрачный слой мокроты просматривают на черном и белом фоне и отбирают частицы, которые отличаются по цвету, консистенции и форме. Найденные образования выделяют из основной массы режущими движениями инструментов, стараясь не повредить выделенные частицы. Отобранный материал переносят на предметное стекло, при этом более плотные по консистенции образования помещают ближе к центру препарата, а менее плотные — по периферии. Материал накрывают покровным стеклом. Обычно на одном предметном стекле готовят два препарата, что обеспечивает максимальный просмотр отобранного материала. В правильно приготовленных препаратах мокрота не выходит за пределы покровного стекла.

Препарат просматривают при малом увеличении (объектив 8, окуляр 7) для первоначальной ориентировки и поисков спиралей Куршмана, а затем при большом увеличении для дифференцировки форменных элементов.

ЭПИТЕЛИЙ И ДРУГИЕ КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Плоский эпителий — это слущенный эпителий слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид плоских тонких клеток с небольшим пикнотическим ядром и гомогенной цитоплазмой. Обнаруживается в любом образце мокроты.

Особого диагностического значения не имеет.

Цилиндрический или призматический мерцательный эпителий может иметь различную форму, преимущественно клиновидную, реже — округлую, треугольную, неправильную; округлое или овальное ядро расположено преимущественно эксцентрично, ближе к базальной части клетки, с наличием в широкой (апикальной) части клетки кутикулы и ресничек, четко очерченной гомогенной цитоплазмы.

Одиночные клетки встречаются в любой мокроте, а в большом количестве — при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма).

Нейтрофильные гранулоциты при большом увеличении имеют вид округлых, иногда неправильной формы клеток диаметром 10–12 мкм с зернистой цитоплазмой и ядром, состоящим из нескольких сегментов.

Появляются они в мокроте при различных воспалительных процессах в органах дыхания; больше всего их наблюдается при гнойном воспалении, при котором они часто подвергаются жировой дистрофии и распаду, поэтому в некоторых местах препарата находят зернистую бесструктурную массу.

Эозинофильные гранулоциты встречаются в мокроте в виде отдельных клеток, а также групп и скоплений. Клетки имеют округлую форму и заполнены зернистостью одинакового размера и одинаковой формы. В нативном препарате эозинофильные лейкоциты легко отличить от других клеток по этой однородной крупной блестящей зернистости. Для более точного распознавания эозинофилов препарат окрашивают по Паппенгейму точно так же, как и мазки крови, но в течение меньшего времени (8–10 минут).

В большом количестве эозинофилы наблюдаются в мокроте при аллергических состояниях (бронхиальная астма, эозинофильный бронхит) и гельминтозах (эхинококкоз легкого).

Эритроциты встречаются в мокроте главным образом в неизмененном виде при разрушении ткани легкого, при пневмонии, инфаркте легкого и т. д.

Альвеолярные макрофаги — крупные клетки круглой формы размером от 10 до 25 мкм (в 2–3 раза больше лейкоцитов) ретикулоэндотелиального происхождения. В окрашенных препаратах цитоплазма их пенистая, бледно-голубого цвета, с отчетливыми контурами.

Характерной особенностью альвеолярных макрофагов является наличие в их цитоплазме разнообразных включений — фагоцитированной угольной пыли, табачного пигмента, бесцветных миелиновых зерен, капель жира и др. (рис. 24).

Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин или эритроциты, называются «клетками сердечных пороков» или сидерофагами.

«Клетки сердечных пороков» встречаются при попадании эритроцитов в полость альвеол. Это может наблюдаться при застое в малом круге кровообращения, особенно митральном стенозе, а также при инфаркте легкого, кровоизлияниях, пневмонии. Для более достоверного определения вышеуказанных клеток проводят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: с препарата, в котором были обнаружены альвеолярные фагоциты с золотисто-желтой зернистостью, снимают покровное стекло и подсушивают его на воздухе. На препарат наливают 1–2 капли 5% раствора желтой кровяной соли и через 2–3 мин 1–2 капли 3% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают, накрывают покровным стеклом и изучают под большим увеличением. При наличии гематосидерина зерна окрашиваются в синий цвет.

Альвеолярные макрофаги с фагоцитированными частицами пыли называются «пылевыми клетками».

Клетки с жировой дистрофией или липофаги имеют различную величину, округлую форму и цитоплазма их заполнена каплями жира.

Скопление таких клеток характеризует пневмонию в начальной стадии, когда мокрота имеет еще слизистый характер с примесью крови.

Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве имеются в каждой мокроте, но при хронических воспалительных заболеваниях их больше.

Функции альвеолярных макрофагов разнообразны: они принимают участие в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, секретируют лизосомальные ферменты, простагландины, интерферон, циклические нуклеотиды, некоторые компоненты комплемента и ряд других веществ, способных оказывать влияние на воспроизводство и активацию лимфоцитов, фибробластов и других клеточных элементов.

Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту, особенно если опухоль растет эндобронхиально и распадается.

В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипизмом:

большими размерами, разнообразной уродливой формой, крупным ядром (рис. 25). Однако при хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий метаплазируется, приобретает атипичные черты, которые мало отличаются от опухолевых клеток.

Поэтому определить опухолевые клетки можно только в случае обнаружения комплексов атипических и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или совместно с эластическими волокнами.

ВОЛОКНИСТЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ. ЭЛАСТИЧЕСКИЕ ВОЛОКНА

Эластические волокна являются соединительнотканными элементами и появляются в мокроте при разрушении (распаде) легочной ткани: чаще всего при туберкулезе, а также при раке, абсцессе, гангрене и эхинококкозе.

Эластические волокна имеют вид тонких, блестящих двухконтурных изогнутых волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся, иногда сохраняющих альвеолярное расположение (рис. 26). Так как они обнаруживаются далеко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к методике их концентрации и окрашивания, после чего эластические волокна сохраняют описанный выше характер и выделяются ярко-красным цветом.

Коралловидные волокна представляют собой эластические волокна, покрытые мылами. Они тусклые, толще эластических волокон, встречаются в виде отдельных обрывков и различных скоплений (рис. 27).

Обнаружение таких волокон в мокроте свидетельствует о наличии туберкулезных каверн.

Обызвествленные эластические волокна — грубые, пропитанные солями кальция, палочковидные образования. Обломки их напоминают вид пунктирной линии, состоящей из сероватых, преломляющих свет палочек.

Обнаруживаются в мокроте при распаде туберкулезного очага.

Фибрин представляет собой сетевидно расположенные параллельные тонкие волоконца.

Значительное количество фибрина в мокроте часто наблюдается при воспалительных процессах (фибринозный бронхит, туберкулез, актиномикоз, крупозная пневмония).

Спирали Куршмана представляют собой слизистые образования различной величины (рис. 28). Микроскопически спирали Куршмана имеют вид закрученной слизи с центральной плотной осевой нитью, содержат лейкоциты (в основном эозинофильные) и кристаллы Шарко-Лейдена.

Спирали Куршмана чаще всего встречаются при бронхиальной астме; а также и при других патологических процессах (различных бронхитах, пневмонии, абсцессе, раке легкого), сопровождающихся обструктивным компонентом.

КРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Кристаллы Шарко-Лейдена представляют собой бесцветные октаэдры различной величины, напоминающие стрелку компаса (рис. 29). Они образуются из белковых продуктов при распаде эозинофилов, поэтому в свежевыделенной мокроте их можно обнаружить не всегда, несмотря на наличие эозинофилов.

Характерно нахождение этих кристаллов для бронхиальной астмы, эозинофильного бронхита, поражений легких гельминтами (легочная двуустка).

Кристаллы гематоидина встречаются при кровоизлияниях в некротической ткани (распад гемоглобина в бескислородной среде). Это ромбические или игольчатые кристаллы желто-бурого цвета (рис. 30).

В мокроте они чаще всего наблюдаются при абсцессе, реже — при гангрене легкого.

Кристаллы холестерина имеют вид бесцветных прямоугольной формы табличек с выломанным углом. Образуются в результате распада жира в замкнутых полостях (абсцесс, туберкулез, эхинококкоз и новообразования легких).



Pages:     | 1 || 3 |


Похожие работы:

«ИЗ ФОНДОВ ОТДЕЛА МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ НАЦИОНАЛЬНОЙ БИБЛИОТЕКИ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ Новые поступления. 1 полугодие 2014 г. Национальные руководства по медицине Б 51.903.95 В 149 Вакцины и вакцинация : национальное ОТДЕЛ МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ руководство / [Аксенова В. А. и др.] ; под ред. В. В. НАЦИОНАЛЬНОЙ БИБЛИОТЕКИ Зверева, Р. М. Хаитова ; АСМОК, [Всерос. науч.- РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ практ. о-во эпидемиологов, микробиологов и Тел.: +7 (8142) 78-26-88 Е-mail: med@library.karelia.ru...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Адыгейский государственный университет ПЕШКОВА В.Е. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС по дисциплине КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ для специальности 031200 – Педагогика и методика начального образования Учебно-методическое пособие МАЙКОП, 2010 2 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АДЫГЕЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра педагогики и...»

«ГОУ СПО НОГИНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПО ТЕМЕ: БЕШЕНСТВО. СТОЛБНЯК ДИСЦИПЛИНА ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С КУРСОМ ВИЧ- ИНФЕКЦИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ. По специальности о6о1о1 Лечебное дело, курс 4 Преподаватель: Сердюкова В.Е. 1 2010 г. Содержание: А. Введение 4 стр. Б. Основная часть 5 стр. Методическая разработка теоретического занятия для 5 стр. 1. преподавателя. А) Постановка целей. Б) Хронокарта. В) Ход теоретического занятия. Г) Заключительная часть. Д) Домашнее задание....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ имени О.Е. КУТАФИНА КАФЕДРА ПРАВА ЕВРОПЕЙСКОГО СОЮЗА Учебно-методический комплекс по курсу ПРАВО ЕВРОПЕЙСКОГО СОЮЗА Приложение. Методические рекомендации (материалы) для преподавателя на 2011/12; 2012/13; 2013/14 учебные годы Соглашение о гранте N°2010-4211 проект N°177573 МОСКВА 2011 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И...»

«32.973.26-02я73 Н 74 Новожилов, О. П. Архитектура ЭВМ и систем *Текст+ : учебное пособие для бакалавров / О. П. Новожилов. - Москва : Юрайт, 2013. - 527 с. - (Бакалавр. Базовый курс). - Гриф УМО Допущено. Учебный абонемент – 20 экз. 67.404.4я73 Н 59 Нечаева, А. М. Семейное право *Текст+ : учебник для бакалавров / А. М. Нечаева. - 6-е издание, переработанное и дополненное. - Москва : Юрайт, 2013. - 303 с. - (Бакалавр. Базовый курс). - Гриф МО Рекомендовано. – Дар издательства Юрайт. Читальный...»

«Б А К А Л А В Р И А Т ОСНОВЫ ВНЕШНЕЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ в Российской Федерации Под общей редакцией С.В. Рязанцева Рекомендовано УМО по образованию в области финансов, учета и мировой экономики в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 080102 Мировая экономика КНОРУС • МОСКВА • 2013 УДК 339.5(075.8) ББК 65.298я73 О-75 Рецензенты: Н. П. Гусаков, заведующий кафедрой международных экономических отношений Российского университета дружбы народов, д-р экон. наук,...»

«ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПРЕДМЕТНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ ВСЕРОССИЙСКОЙ ОЛИМПИАДЫ ШКОЛЬНИКОВ ПО ЭКОНОМИКЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению муниципального этапа всероссийской олимпиады школьников по экономике в 2013/2014 учебном году Москва 2013 Введение Настоящие методические рекомендации подготовлены центральной предметнометодической комиссией по экономике с целью оказания помощи соответствующим оргкомитетам и жюри в проведении муниципального этапа всероссийской олимпиады школьников по экономике в субъектах...»

«Учреждение образования БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ОРГАНИЧЕСКАЯ ХИМИЯ Программа, методические указания и контрольные задания для студентов специальности 1-48 01 02 Химическая технология органических веществ, материалов и изделий заочной формы обучения Минск 2012 УДК 547(075.8) ББК 24.2я73 О-96 Рассмотрены и рекомендованы к изданию редакционноиздательским советом университета Составители: М. А. Кушнер, Я. М. Каток, А. Д. Алексеев Рецензент: кандидат технических наук,...»

«Методические материалы по порядку образования позывных сигналов для опознавания радиоэлектронных средств гражданского назначения Содержание Стр. I. Общие положения 1 II. Образование позывных сигналов РЭС радиовещательной службы 8 III. Образование позывных сигналов радиостанциям любительской и любительской спутниковой служб 8 IV. Образование позывных сигналов РЭС фиксированной службы и сухопутной подвижной службы 12 V. Особенности образования позывных сигналов РЭС фиксированной службы и...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный технологический университет ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ВЫПУСКНЫХ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ РАБОТ Методическое пособие 2007 Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный технологический университет ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ВЫПУСКНЫХ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ РАБОТ Методическое пособие...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕХАНИКИ И ОПТИКИ А.Г Карманов ФОТОГРАММЕТРИЯ Санкт-Петербург 2012 1 Учебное пособие посвящено методам и способам обработки фотографических данных полученных посредством дистанционного зондирования, в том числе с использованием автоматизированных средств фотограмметрии, применением методов фотограмметрии для решения...»

«MИHИCTEPCTBO ОБPAЗОBAHИЯ И HAУКИ POCCИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬHOE ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖETHOE OБPAЗ0BATEЛЬHOE УЧРЕЖДЕНИЕ BЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО OБРАЗОВАНИЯ ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Направление подготовки 022000 Экология и природопользование Профиль подготовки- География биоразнообразия и биомониторинг Степень выпускника: Maгистр Форма обучения - очная Maхачкала 2013 СОДЕРЖАНИЕ 1. Общие положения 1.1. Основная образовательная программа (ООП) магистратуры (магистерская программа)...»

«Федеральное государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования ФИНАНСОВЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Заочный факультет менеджмента и маркетинга Кафедра права В.Г. Сайфуллин, М.М. Кибакин ПРАВО Методические указания по выполнению контрольной работы для студентов, обучающихся по направлению 080100.62 Экономика Квалификация (степень) бакалавр Москва 2012 УДК 340 (075.8) ББК 67 С14 Рецензент кандидат экономических наук, доцент О.В....»

«Лицей информационных технологий Мартин Дрейер C# для школьников УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Книга выпускается при поддержке компании Microsoft www.microsoft.ru www.dreamspark.ru Интернет-Университет БИНОМ. Информационных Технологий Лаборатория знаний www.intuit.ru www.lbz.ru Москва 2010 УДК 004.438.045C#(075.3) ББК 32.973.26-018.1C#.я721-1 Д73 Дрейер М. Д73 C# для школьников: Учебное пособие / М. Дрейер. Перевод с англ. под ред. В. Биллига— М.: Интернет-Университет Информационных Технологий; БИНОМ....»

«Е. Н. КОВТУН Художественный вымысел в литературе ХХ века Учебное пособие Учебное пособие рассматривает фантастическую литературу ХХ в. в контекте развития иных типов художественного вымысла, в совокупности составляющих единую систему взаимосвязанных разновидностей повествования о необычайном. На примере прозы и драматургии российских, европейских и американских авторов в книге реконструируются оригинальные художественные структуры – модели реальности, характерные для фантастики, утопии, притчи,...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ивановская государственная текстильная академия (ИГТА) Кафедра материаловедения и товароведения МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОДЕЖДЫ И КОНФЕКЦИОНИРОВАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ к выполнению контрольных работ для студентов специальности 260901 (280800) Технология швейных изделий заочной формы обучения Иваново 2009 Методические указания предназначены для студентов заочного факультета специальности...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ СПЕЦИАЛИСТАМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА И МЕТОДИКА ИХ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОДБОРА Методические рекомендации содержат современную и актуальную информацию о видах и типах технических средств реабилитации, входящих в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением...»

«Международный консорциум Электронный университет Московский государственный университет экономики, статистики и информатики Евразийский открытый институт Т.П. Николаева Бюджетная система РФ Учебно-методический комплекс Москва 2008 УДК — 336.14 ББК — 65.261.3 Н — 632 Николаева Т.П. БЮДЖЕТНАЯ СИСТЕМА РФ. Учебно-методический комплекс. — М.: Изд. центр ЕАОИ. 2008. — 234 с. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по образованию в области антикризисного управления в качестве...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ульяновский государственный технический университет Д. Н. РАСТОРГУЕВ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КОМПЬЮТЕРНОМУ МОДЕЛИРОВАНИЮ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ Ульяновск 2006 УДК 621.3 (076) ББК 32.97 Я7 Р 24 Рецензент доцент, канд. экон. наук Качагин Евгений Александрович Одобрено секцией методических пособий научно-методического совета УлГТУ Расторгуев,...»

«Международный союз юристов Федеральная палата адвокатов Российской Федерации Энциклопедия будущего адвоката Рекомендовано Международным союзом юристов, Федеральной палатой адвокатов Российской Федерации в качестве учебного пособия Научный редактор — доктор юридических наук, кандидат экономических наук, профессор И.Л. Трунов Руководитель авторского коллектива — доктор юридических наук, профессор Л.К. Айвар Второе издание, переработанное и дополненное УДК 347.965(470+571)(031.021.4+079) ББК...»










 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.