WWW.DISUS.RU

Ѕ≈—ѕЋј“Ќјя Ќј”„Ќјя ЁЋ≈ “–ќЌЌјя Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј - јвторефераты, диссертации, методички

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Ђ—“ј÷»ќЌј–Ќјя ѕ–ќ√–јћћј ѕ—»’ќ“≈–јѕ»» » –≈јЅ»Ћ»“ј÷»» ЅќЋ№Ќџ’ јЋ ќ√ќЋ»«ћќћ » Ќј– ќћјЌ»≈… ѕ–ќ√–јћћј –≈Ў≈Ќ»≈: “≈ќ–»я » ѕ–ј “» ј 2 —ќƒ≈–∆јЌ»≈ стр. ѕ–≈ƒ»—Ћќ¬»≈ ¬¬≈ƒ≈Ќ»≈ √лава I. —“ј÷»ќЌј–Ќјя Ћ≈„≈ЅЌјя » –≈јЅ»Ћ»“ј÷»ќЌЌјя ѕќћќў№ ...ї

-- [ —траница 1 ] --

Ѕј“»ў≈¬ ¬. ¬., Ѕј“»ў≈¬ј Ќ. ¬.

—“ј÷»ќЌј–Ќјя ѕ–ќ√–јћћј

ѕ—»’ќ“≈–јѕ»» » –≈јЅ»Ћ»“ј÷»»

ЅќЋ№Ќџ’ јЋ ќ√ќЋ»«ћќћ »

Ќј– ќћјЌ»≈…

ѕ–ќ√–јћћј Ђ–≈Ў≈Ќ»≈ї:

“≈ќ–»я » ѕ–ј “» ј

2

—ќƒ≈–∆јЌ»≈

стр.

ѕ–≈ƒ»—Ћќ¬»≈

¬¬≈ƒ≈Ќ»≈

√лава I. —“ј÷»ќЌј–Ќјя Ћ≈„≈ЅЌјя » –≈јЅ»Ћ»“ј÷»ќЌЌјя

ѕќћќў№ ЅќЋ№Ќџћ «ј¬»—»ћќ—“№ё: –≈Ў≈Ќ»я »

ѕ–ќЅЋ≈ћџ (ќбзор литературы)ЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ...

1.1. ќсновные виды современной стационарной помощи в наркологии ЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ 1.2. ѕсихотерапи€ в наркологической клиникеЕЕЕЕ..

1.3. ќсновные формы организации психотерапевтической помощи больным с зависимостью от психоактивных веществ в стационарных услови€хЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ 1.4. ‘ормы организации лечебных программ, осуществл€ющих синтез различных психотерапевтических и реабилитационных методикЕ...

1.5. 12 Ўаговые программы лечени€ и реабилитации больных зависимостью ЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ.

1.5.1. ѕрограмма Ђ12 Ўаговї сообщества Ђјнонимные јлкоголикиїЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ..

1.5.2. Ћечебные стационарные программы, основанные на методологии сообщества јј/јЌ Ђ12 ЎаговїЕЕЕ.

1.6. ѕроблемы внедрени€ программы Ђ12 Ўаговї в структуру стационарной наркологической помощи в услови€х –оссииЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ √лава II. ћј“≈–»јЋ » ћ≈“ќƒџ »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»яЕЕ..

√лава III. јƒјѕ“ј÷»я ѕ–ќ√–јћћџ У12 Ўј√ќ¬Ф ƒЋя

ƒ≈…—“¬”ёў≈√ќ Ќј– ќЋќ√»„≈— ќ√ќ

—“ј÷»ќЌј–јЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ.

3.1. ќсобенности включени€ в лечебную программу зан€тий по методике Ђ12 Ўаговї јј/јЌЕЕЕЕЕЕ..

3.2. ќсновные знани€ о методологии и де€тельности сообщества јј/јЌ, необходимые пациентам дл€ участи€ в стационарной лечебной программе отделени€ и успешной послестационарной адаптацииЕЕЕЕЕ...

3.3. ќсобенности работы социальных работников (консультантов) по программе Ђ12 Ўаговї в стационарном наркологическом отделении ЕЕЕЕЕ.

3.4. Ћичностно-психологические и профессинальные характеристики консультантов (социальных работников) Ц членов сообществ јј/јЌ или јлјнонЕ.

3.5. —в€зь лечебной программы отделени€ с сообществом јј/јЌЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ...

√лава IV.  ќћѕЋ≈ —Ќјя —“ј÷»ќЌј–Ќјя Ћ≈„≈ЅЌќ–≈јЅ»Ћ»“ј÷»ќЌЌјя ѕ–ќ√–јћћј ƒЋя ЅќЋ№Ќџ’

«ј¬»—»ћќ—“№ё

4.1. ќбща€ характеристика поступающих в отделение пациентовЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ...

4.2. ќсновные положени€ методологии лечени€ больных зависимостью в стационарном отделении с интенсивной лечебнореабилитационной программой, включающей элементы Ђ ЎаговїЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ...

4.3. ќрганизационные подходы к лечебно-реабилитационной программеЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ.

4.4. ќрганизаци€ социальной лечебно-реабилитационной средыЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ.

4.5. ѕознавательно-информационный раздел программы  раткое содержание и особенности его реализацииЕЕ..

4.6. ѕсихотерапевтическа€ работа в малых группах больных с зависимостью от ѕј¬ в стационарном отделении с интенсивной лечебно-реабилитационной программой, использующей методологию Ђ12 Ўаговї...

4.7. ѕрофессиональные и личностно-психологические характеристики (критерии) психолога, врача-психотерапевта, психиатра-нарколога, необходимые дл€ работы в лечебнореабилитационных программах, использующих методологию Ђ ЎаговїЕЕЕЕЕЕ..

4.8. »ндивидуальна€ психотерапи€ и психокоррекци€ в отделенииЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ...

4.9. —емейна€ терапи€ в отделенииЕЕЕЕЕЕЕЕЕ.

√лава V. ƒ»Ќјћ» ј Ћ»„Ќќ—“Ќќ-Ёћќ÷»ќЌјЋ№Ќџ’

–≈ј ÷»… ” ЅќЋ№Ќџ’ ¬ ”—Ћќ¬»я’

—“ј÷»ќЌј–Ќќ√ќ ќ“ƒ≈Ћ≈Ќ»я — »Ќ“≈Ќ—»¬Ќќ…

Ћ≈„≈ЅЌќ- –≈јЅ»Ћ»“ј÷»ќЌЌќ…

ѕ–ќ√–јћћќ…ЕЕЕЕ

√лава VI. ќ÷≈Ќ ј Ё‘‘≈ “»¬Ќќ—“» »Ќ“≈Ќ—»¬Ќќ… Ћ≈„≈ЅЌќ–≈јЅ»Ћ»“ј÷»ќЌЌќ… ѕ–ќ√–јћћџ —

»—ѕќЋ№«ќ¬јЌ»≈ћ ћ≈“ќƒќЋќ√»» Ђ

Ўј√ќ¬їЕЕЕЕЕЕЕЕ..

«ј Ћё„≈Ќ»≈ЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ ¬џ¬ќƒџ ЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ ” ј«ј“≈Ћ№ Ћ»“≈–ј“”–џЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ.

ѕ–»Ћќ∆≈Ќ»яЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ...

ѕ–≈ƒ»—Ћќ¬»≈

—ущественным недостатком современной стационарной наркологической помощи €вл€етс€ то, что терапи€ больных алкоголизмом и другими зависимост€ми ограничиваетс€ краткосрочным медикаментозным лечением клинических про€влений абстинентного синдрома (дезинтоксикационна€ терапи€, фармакотерапи€ влечени€, терапи€ внутренних органов, пораженных длительной интоксикацией, и пр.) и назначением препаратов, корригирующих те или иные психологические и поведенческие нарушени€ у пациентов в период становлени€ ремиссии. ѕри этом не учитываетс€, что большинство этих нарушений можно устран€ть с помощью психокоррекционных, психотерапевтических воздействий.

ѕсихотерапи€ обоснованно считаетс€ одним из основных методов лечени€ зависимости. ќна позвол€ет успешно воздействовать на такие важные психопатологические феномены, как анозогнози€, различные формы патологических про€влений психологической защиты, измен€ть стереотипы алкогольного или наркоманического поведени€, вырабатывать у больных адекватное отношение к болезни, к роли своей личности в заболевании и выздоровлении и т. д. —ледует признать, что в большинстве случаев психотерапи€, используема€ в процессе лечени€ больных с зависимостью от ѕј¬ носит характер недлительного директивноустановочного вмешательства (Ђрациональна€ї терапи€, суггести€ в бодрствующем состо€нии, гипноз и т.д.), либо примен€ютс€ те или иные психотерапевтические индивидуальные и групповые техники, цели и необходимость применени€ которых в отношении наркологических больных не всегда пон€тны, так как воздействие на личность пациента осуществл€етс€ без соотнесени€ их с особенност€ми болезни.

—оответственно, эффективность такого психотерапевтического вмешательства подчас крайне мала и не отвечает современным потребност€м в обеспечении наркологической службой результативной лечебно-реабилитационной работы в услови€х массового наплыва пациентов.

ƒл€ полноценного воздействи€ на всю совокупность патологических личностных и поведенческих про€влений зависимости от ѕј¬ во многих странах сегодн€ используютс€ комплексные лечебные стационарные и\или амбулаторные программы, включающие в себ€ обучающий (информационно-познавательный) и психотерапевтический компоненты, а также элементы программы Ђ12 Ўаговї

сообществ јнонимные јлкоголики (јј) и јнонимные Ќаркоманы (Ќј).

≈динственным решением проблемы улучшени€ наркологической помощи в –оссии так же €вл€етс€ применение психотерапевтических программ, использующих принципы системного подхода к психотерапии больных зависимостью. ¬ св€зи с этим, наиболее эффективной формой работы €вл€етс€ уже названный выше комплекс меропри€тий, в который вход€т: информирование пациентов о про€влени€х болезни, психотерапи€ малых групп, обучение методам послелечебного восстановлени€ (реабилитации) и формирование терапевтического сообщества в услови€х стационарного лечени€. ƒл€ формировани€ психотерапевтической программы в стационаре необходимо использование сочетани€ различных форм групповой работы под руководством психотерапевтов (психологов) и с ориентацией пациентов на последующую реабилитацию в группах само- и взаимопомощи - јнонимные јлкоголики, јнонимные Ќаркоманы, работающих по программе "12 шагов".

ѕрограмма "12 шагов" јнонимных јлкоголиков была создана в 1935 г. в —Ўј, на основе общих принципов духовной реабилитации человека, адаптированных дл€ людей страдающих химической зависимостью. Ќа данный момент движение јнонимных јлкоголиков самое распространенное в мире движение взаимопомощи больных зависимостью. Ќа основе этой программы работают программы само - и взаимопомощи людей, страдающих другими видами зависимостей: Ујнонимные Ќаркоманы", "јнонимные Ёмоционалы", "јнонимные ќбжоры" и др. ѕринципы этой программы используютс€ в большинстве лечебно-реабилитационных центров по лечению больных химической зависимостью в —Ўј и в странах «ападной ≈вропы. “ак же широко распространена эта методика в лечебно - реабилитационных учреждени€х стран бывшего соц. лагер€, особенно в ѕольше, ¬енгрии, „ехии и —ловакии, в странах ѕрибалтики. »меютс€ лечебно - реабилитационные учреждени€, использующие в своей работе программу "12 шагов" в ћоскве и р€де других городов –оссии.

ќднако, несмотр€ на широкое распространение вышеназванных лечебнореабилитационных программ, до сих пор нет подробно описанных способов их формировани€. ¬ашему вниманию предлагаетс€ описание стационарной программы Ђ–ешениеї, работавшей при Ќаркологической больнице є 19 г. ћосквы с 1992 по год. Ёта программа рассчитана преимущественно на пациентов с низким уровнем мотивации на лечение.

ѕервые опыты по внедрению программы Ђ12 шаговї в стационарную помощь больным алкоголизмом начались в больнице с 1992 года. ѕосле стажировки р€да сотрудников больницы в —Ўј (1993-1995 г.г.) более €сной стала концепци€ организации лечебных программ с использованием вышеназванной методики. ¬ году в больнице было организовано отделение с программой лечени€, соответствующей по своей структуре ћиннесотской модели. ѕо мере адаптации этой программы стали пон€тны особенности отдельных ее компонентов, которые в российских услови€х приобрели свою специфику. — приходом в программу в 1997 году специалистов психологов полностью завершилось формирование специфических лечебных подходов и методик, стало возможным их наиболее полное научное обоснование и практическое применение.

— 1992 года по 2002 год лечение в программе получили приблизительно человек, около 700 из них больше не возвращались к потреблению алкогол€ или наркотиков, около 900 обрели трезвость после одного или нескольких срывов, а у большинства тех, кто продолжает алкоголизироватьс€, значительно снизилась т€жесть течени€ болезни, улучшилось социальное функционирование.  ратка€ статистика за период с 1996 по 1998 год будет приведена в главе, посв€щенной оценке эффективности данной программы.

«анима€сь описанием программы, мы хотели не только помочь специалистам пон€ть методологию психотерапевтической работы с больными зависимостью, в том числе и в рамках ћиннесотской модели, но и оказать помощь в понимании методологии организации таких программ, например, в плане документального их оформлени€.   сожалению, в рамках государственной наркологической службы организовать отделение, полностью отвечающее тем критери€м, которые необходимо соблюдать при организации лечени€ больных зависимостью в рамках ћиннесотской модели, достаточно сложно.

ƒополнительно нам хочетс€ в рамках этого издани€ про€снить ситуацию с историей создани€ ћиннесотской модели лечени€ зависимости и получаемой от нее эффективности. ѕоследнее врем€ в –оссии существует не вполне достоверна€ информаци€ о данной методике: искажаетс€ степень участи€ в создании модели специалистов по психиатрии и наркологии Ц врачей, психологов и других медицинских работников, в основном, в сторону занижени€ их участи€, и преувеличиваютс€ заслуги членов јј Ц консультантов, а так же чрезмерно завышаетс€ эффективность лечени€ по этой модели. ћы попытались максимально изучить и собрать воедино всю информацию, котора€ имелась в тех или иных заслуживающих довери€ публикаци€х Ц научных и не научных. ¬озможно, наши по€снени€ по этому вопросу помогут специалистам наиболее полно пон€ть, что такое Ц ћиннесотска€ модель лечени€ зависимости.

ѕоследнее врем€ попул€рность лечебных программ, использующих методологию У12 шаговФ, в –оссии значительно снизилась. ѕоэтому нам кажетс€ необходимым вкратце объ€снить спад обращаемости больных зависимостью в эти, особенно коммерческие, программы, который произошел в 2002 Ц 2003 годах. Ќечто похожее произходило и в —Ўј в середине 1980-ых годах. Ѕольницы с незан€тым коечным фондом начали развертывать койки дл€ лечени€ по ћиннесотской модели химически зависимых пациентов. Ёто было выгодно, т.к. лечение оплачивалось за счет средств страховых компаний. ¬ результате вскоре отношени€ между медицинскими организаци€ми, зан€тыми лечением алкоголизма, и страховыми компани€ми стали напр€женными. «атраты страховых компаний стали значительно увеличиватьс€; однако лечение в подобных клиниках нередко строилось непрофессионально, как технологически, так и в кадровом отношении. ѕодобна€ практика значительно подорвала доверие страховых компаний к ћиннесотской модели, но за последнее дес€тилетие ситуаци€ значительно улучшилась всв€зи с ужесточением лицензионных требований к системе организации программ и профессиональной подготовке специалистов, зан€тых в лечении больных зависимостью.

“е же проблемы, что и в описанный период в —Ўј, по€вились в последние годы и в –осии Ц в большинстве программ, организованных на основе У12 шаговФ, отсутствовала кака€-либо терапевтическа€ логика, они очень слабо напоминали ћиннесотскую модель, а специалисты, участвующие в лечебном процессе, были очень плохо подготовлены профессионально (особенно консультанты). ¬ целом, больные зависимостью получали вместо профессиональной, либо помощь очень низкого уровн€, либо совершенно неграмотную самоде€тельность, к тому же достаточно дорогосто€щую. —оответственно, у населени€ уменьшилось доверие к лечебным центрам с реабилитационными программами, основанными на У12 шагахФ, что привело к их значительному количественному сокращению.

¬¬≈ƒ≈Ќ»≈

¬опросы повышени€ качества лечебной работы с больными зависимостью от психоактивных веществ €вл€ютс€ весьма актуальными дл€ нашей страны Ц в св€зи с сохран€ющейс€ напр€женной наркологической ситуацией и недостаточной готовностью специализированной службы, в первую очередь ее стационарного звена, к практическому решению задач эффективной психологической и социальной реабилитации этих больных (Ќ.Ќ. »ванец, 1995, 1997; ћ.√. ÷етлин, ¬.≈. ѕелипас, 2000).

—о времени выделени€ в 1975 году наркологии в качестве одной из служб здравоохранени€ основным принципом терапии в ее учреждени€х стала комплексность, т.е. об€зательное сочетание в системе лечебного воздействи€ на больных методов и средств фармако-, психо- и социотерапии (Ё.ј. Ѕаба€н, 1976; √.¬. ћорозов, Ќ.Ќ.

»ванец, ¬.≈. –ожнов, 1985). —оотношение объемов этих видов терапии определ€етс€ индивидуально, в зависимости от роли биологических, психологических и социальных факторов в патогенезе болезни, а также от этапа лечебного процесса (Ќ.Ќ. »ванец, 1990, 1995).

¬ насто€щее врем€ хорошо разработаны методики медикаментозной терапии алкоголизма и наркомании Ц дезинтоксикации, купировани€ патологического влечени€ к алкоголю/наркотику и св€занных с ним аффективных и поведенческих расстройств, преодолени€ сомато-неврологических последствий хронической алкогольной и наркотической интоксикации (Ќ.Ќ. »ванец, 1992, 1995, 2000; ¬.Ѕ. јльтшулер, 1994;

ќ.‘. ≈рышев, 1997, и др.). —ущественным недостатком €вл€етс€ отсутствие в большинстве специализированных стационаров системы позитивной реконструкции личности, коррекции нарушившихс€ в ходе болезни и создани€ новых конструктивных отношений больного с семьей и ближайшем окружением. ¬ практике психотерапии зависимости все еще доминируют манипул€тивные методы, представл€ющие собой как различные виды классического индивидуального и группового суггестивного и гипносуггестивного воздействи€ (ѕ.≈. Ѕуль, 1974; ¬.≈. –ожнов, 1979, 1983) и техники поведенческой терапии (J. Volpe, 1971), так и их современные модификации (Ђкодированиеї по ј.–. ƒовженко, 1987, и др.). ѕримен€ютс€ и развивающие личность методы Ц рациональна€ и когнитивна€ терапи€ (ƒ.¬. ѕанков, 1971; ».—. ѕавлов, 1980;

Ѕ.ћ. √узиков, ј.ј. ћейро€н, 1988; E. Gottheil, 1978, и др.), психоанализ, гештальттерапи€, трансактный и экзистенциальный анализ и другие. Ќаиболее эффективной формой целевой работы оказалась психотерапи€ в малых группах, использующа€ эффекты группового взаимодействи€, в том числе в ходе открытых дискуссий, различных ролевых игр, и механизмы позитивной групповой динамики. ”спешно внедр€лись методики группового социально-психологического тренинга (Ќ.Ќ. »ванец, 1984).

¬ажным моментом в процессе совершенствовани€ лечебно-реабилитационного процесса в клинике алкоголизма и наркомании €вилось обращение специалистов, работавших как в амбулаторных, так и в стационарных учреждени€х, к методологии преодолени€ химической зависимости, личностного и социального восстановлени€, предлагаемой сообществом Ђјнонимные јлкоголикиї (јј) и јнонимные Ќаркоманы (јЌ). “ак называема€ программа Ђ12 Ўаговї јј/јЌ начала разрабатыватьс€ в 1935 г. в —Ўј. Ѕазовыми принципами де€тельности јј/јЌ €вл€ютс€ анонимность его членов, полна€ самосто€тельность и независимость групп от государственных и общественных структур. ќсновные ее цели Ц поддержание трезвости членов групп, их личностный рост, донесение идей сообщества до других проблемных лиц; механизм их достижени€ Ц последовательное освоение ЂЎаговї, взаимоподдержка, активна€ помощь новичкам.

—егодн€ јј/јЌ Ц самое распространенное в мире движение взаимопомощи злоупотребл€ющих алкоголем и их родных.

¬ 1949 г. методологи€ Ђ12 Ўаговї была впервые положена в основу стационарной модели организации лечебного процесса с больными алкоголизмом, названной (по месту нахождени€ клиники ’азелден) ћиннесотской. ¬ последующем эта модель в различных модификаци€х получила распространение в —Ўј, а затем и во всем мире. ѕринципы этой программы, эффективность которой подтверждена специальными исследовани€ми (S. Alford et al., 1991; G. Keso, M. Salaspuro, 1994, и др.), сегодн€ используютс€ в 80% лечебно-реабилитационных центров дл€ больных с зависимостью в —Ўј, в 50% таких центров в «ападной ≈вропе, а также в р€де стран ¬осточной ≈вропы, в частности в ѕольше (Ѕюллетень ¬семирного —ервиса јј, 1996; Ѕ. ¬оронович, 1991, 1999). — начала 90-х годов и в –оссии по€вились наркологические учреждени€, примен€ющие элементы "12 Ўагов", прежде всего в амбулаторной работе, де€тельности дневных стационаров (≈.ј. ѕроценко, 1993; “.Ћ. ∆итникова, 1998, и др.).

¬ то же врем€ специальных исследований и публикаций, анализирующих проблему внедрени€ программы јј в отечественную наркологическую службу, в том числе в стационарные подразделени€, и оценивающие ее эффективность, не производилось. Ќе описаны пути обеспечени€ оптимального сочетани€ в единой психотерапевтической системе групповой работы по методологии јј и других развивающих личностных методик. Ќе сформированы требовани€ к штатному составу отделени€, работающего по новой модели, его подготовке, функциональным об€занност€м его сотрудников, не проработаны механизмы включени€ в него бывших больных в качестве консультантов (социальных работников).

√Ћј¬ј I. —“ј÷»ќЌј–Ќјя Ћ≈„≈ЅЌјя » –≈јЅ»Ћ»“ј÷»ќЌЌјя ѕќћќў№

ЅќЋ№Ќџћ јЋ ќ√ќЋ»«ћќћ:

–≈Ў≈Ќ»я » ѕ–ќЅЋ≈ћџ

1.1. ќсновные виды современной стационарной помощи при алкоголизме —овременна€ стационарна€ наркологическа€ помощь включает в себ€ следующие компоненты (√.ћ. Ёнтин, 1990; Ќ.Ќ. »ванец, 1995,1997; ћ.√. ÷етлин, ¬.≈. ѕелипас, 2000): дезинтоксикаци€; фармакотерапи€ абстинентного синдрома; фармакокоррекци€ психопатологических и соматических расстройств в постабстинентный период (начальный период становлени€ ремиссии); фармако- и психотерапи€, направленна€ на преодоление, подавление, дезактуализацию патологического влечени€ к алкоголю и (или) другим психоактивным веществам; реконструктивна€ (индивидуальна€ и семейна€) психотерапи€.

—тационарное лечение наркологических больных, к сожалению, часто ограничиваетс€ детоксикацией, краткосрочной медикаментозной терапией клинических про€влений абстинентного синдрома и назначением препаратов, корригирующих наблюдающиес€ на этапе выхода в ремиссию те или иные психические и физические (соматические) нарушени€.

ѕри рассмотрении болезненных поражений, возникающих в ходе формировани€ зависимости от психоактивных веществ, основной считаетс€ клинико-методологическа€ био-психо-социальна€ модель, описывающа€ эти нарушени€ на различных уровн€х функционировани€ человека (ё.¬. ¬алентик, 1989, 1997; Ќ.Ќ. »ванец, 1997).

Ѕиологический уровень нарушений про€вл€етс€ в дисбалансе нейрогуморальной регул€ции жизнеде€тельности, который выступает наиболее остро у наркологических больных в период наличи€ у них похмельно-абстинентных состо€ний, а также в неспособности различных мозговых структур таких пациентов адекватно реагировать на возникающие в процессе трезвого периода жизни стрессовые ситуации.

ѕсихологические нарушени€ заключаютс€ в дисфункциональности у больных зависимостью, в первую очередь, эмоциональной сферы, т.е. неспособности справл€тьс€ без помощи психоактивных веществ с негативными эмоци€ми, а также в развитии и усугублении в процессе алкоголизации и наркотизации негативных черт характера, неадекватных форм реагировани€ и поведени€, в формировании специфических изменений мышлени€ и в закреплении патологических про€влений механизмов психологической защиты личности.

—оциальные проблемы про€вл€ютс€ в виде дезадаптации пациента и дезорганизации его функционировани€ в различных област€х социальной жизни Ц семейной, трудовой, общественной, духовной и пр.

».—. ѕавлов (1979) объедин€ет указанные психологический и социальный компоненты под общим названием Ђјлкогольна€ установкаї, котора€ имеет следующую структуру:

1. ѕознавательный компонент Ч состоит из сформированных комплексных ощущений, взгл€дов, позиций, чувственного опыта в отношении приема спиртного и состо€ни€ опь€нени€.

2. Ёмоциональный компонент Ч личностное аддиктивно окрашенное отношение к потреблению спиртного, к состо€нию опь€нени€ и его результату Ч достижению таких эмоциональных переживаний и состо€ний, как чувство собственной правоты, уверенность в себе, подъем настроени€ и т.д.

3. ѕоведенческий компонент Ч поведение больных хроническим алкоголизмом в любых ситуаци€х св€зано с потреблением алкогол€ (например, налаживание контакта:

дл€ этого надо ввести себ€ в состо€ние опь€нени€; радостное событие Ч надо его Ђзакрепитьї спиртным и т.д.).

«нание особенностей про€влени€ этих компонентов личностной установки у больных с зависимостью от алкогол€ необходимо специалистам при проведении стационарного психотерапевтического лечени€.

“аким образом, можно выделить два основных способа воздействи€ на нарушени€, возникающие на различных уровн€х функционировани€ человека при развитии зависимости от психоактивных веществ:

1) медикаментозное лечение (фармакотерапи€), ориентированное преимущественно на биологический уровень:

- медикаментозна€ терапи€ абстинентных состо€ний;

- устранение или коррекци€ с помощью лекарственных, в основном, психотропных препаратов психических и поведенческих нарушений (страхи, тревога, агресси€, про€влени€ депрессии, дисфории, поведенческие эксцессы и пр.), купирование патологического влечени€ к ѕј¬;

2) психотерапевтическое лечение, ориентированное преимущественно на психологический и социальный уровень 1.2. ѕсихотерапи€ в наркологической клинике ¬ современной наркологии психотерапи€ считаетс€ одним из основных методов лечени€ больных с химической зависимостью. ќна позвол€ет успешно воздействовать на про€вл€емые наркологическими больными анозогнозию, нарушени€ мышлени€, патологические формы психологических защит, нарушени€ социального поведени€.

ѕсихотерапи€ в отечественных наркологических клиниках обычно ведетс€ с отдельными пациентами и преимущественно ограничиваетс€ разъ€снительными беседами о проблемах, возникающих у больных из-за потреблени€ алкогол€. Ќесмотр€ на множество публикаций по психотерапии алкоголизма, —.—. Ћибих еще в 1969 г.

обращал внимание на то, что усовершенствуетс€, развиваетс€ главным образом техническа€ сторона методик, в то врем€ как содержание психотерапевтического воздействи€, его клинико-психологическое соответствие состо€нию больного и особенност€м личности изучены недостаточно. ѕ.‘. ¬етров (1968) не без основани€ писал о том, что Ђпсихотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем... поверхностныї и нос€т характер Ђдушеспасительных бесед и уговоровї, тогда как Ђв основу лечени€ должны быть положены именно психотерапевтические методикиї. ѕодобные проблемы в применении психотерапии в наркологической стационарной помощи наблюдаютс€ и по насто€щее врем€. ћожно констатировать, что в ее общей структуре определенное, но достаточно незначительное место занимает индивидуальна€ психотерапи€, и крайне редко используютс€ групповые ее формы.

—ледует отметить также практическое отсутствие системной психологической и социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией.

јрсенал психотерапевтических методов, примен€емых в клинике зависимости, в последние годы расшир€етс€, хот€ и не так быстро, как хотелось бы. Ќесмотр€ на то, что психотерапевты используют самые разные подходы к лечению пациентов, все же можно выделить некоторые общие виды психотерапевтического воздействи€:

1. —имптоматические методы (методы, использующие преимущественно манипул€тивные стратегии) Ч к ним можно отнести суггестивную психотерапию (гипноз, внушение, увещевание, приказание и принуждение), а также эмоциональнострессовую терапию.

ћетоды манипул€тивного характера имеют следующие особенности:

Х пациент рассматриваетс€ как объект воздействи€;

Х цель воздействи€ Ч изменение поведени€;

Х терапи€ обычно непродолжительна, результат достигаетс€ относительно быстро, но не всегда устойчив;

Х взаимоотношени€ пациента и терапевта характеризуютс€ патернализмом со стороны терапевта, прин€тием им на себ€ ответственности за положительный 2. ћетоды, использующие преимущественно развивающие личность стратегии.

ќни адресованы главным образом к нормативно-компенсаторным процессам и характеризуютс€ следующими положени€ми:

Х пациент рассматриваетс€ как субъект воздействи€;

Х цель воздействи€ Ч рост возможностей личности;

Х терапи€ достаточно продолжительна и трудоемка;

Х результаты достигаютс€ относительно медленно, но достаточно устойчивы;

Х взаимоотношени€ терапевта и пациента характеризуютс€ партнерством,   этой группе относ€тс€ методы так называемой гуманистической ориентации Ц различные формы групповой и индивидуальной психотерапии.

3. —емейна€ психотерапи€.

ќбъектом ее €вл€етс€ семь€ больного зависимостью от ѕј¬ в целом. Ќалажива€ взаимоотношени€ в семье с помощью психотерапевтического воздействи€, можно минимизировать факторы, провоцирующие больного на потребление алкогол€/накркотика.

–ассмотрим более подробно методы психотерапевтического воздействи€ на больных наркологического профил€, перечисленные выше.

1. —имптоматические методы (методы, использующие преимущественно манипул€тивные стратегии).

¬ отечественной практике традиционно дл€ лечени€ алкоголизма широко примен€лись методы суггестивной и гипносуггестивной психотерапии.

¬ 1912 г. ¬.ћ. Ѕехтерев создал антиалкогольный институт в ѕетербурге, где успешно разрабатывал методы комплексного воздействи€ на больных алкоголизмом Ч психотерапевтическую триаду (разъ€снительна€ психотерапи€, гипнотерапи€ и самовнушение). ¬ гипнотическом состо€нии больных ¬.ћ. Ѕехтерев вызывал у них каталепсию и на этом фоне осуществл€л запрещающее внушение. ».¬. —трельчук (1970) внушал больным, наход€щимс€ в гипнотическом состо€нии, отвращение к спиртному.

¬.≈. –ожнов (1975) вырабатывал у больных отвращение, тошнотно-рвотную реакцию к спиртному в сеансах эмоционально-стрессового воздействи€.

≈ще одна группа манипул€тивных методов, традиционно используемых при алкоголизме, относитс€ к классическим методам поведенческой терапии. —уть ее заключаетс€ в использовании принципов условно-рефлекторного обучени€ с тем, чтобы выработать стойкий отрицательный рефлекс на органолептические или иные свойства алкогол€ (».». Ћукомский, 1960; √.¬. «еневич, —.—. Ћибих, 1965; ћ.—. Ћебединский, 1971; ».¬. —трельчук, 1973, и другие). ѕри этом дл€ закреплени€ отрицательного отношени€ к алкоголю используют самые различные стимулы: от химических до психологических и электрических. »спользу€ идеи ¬.ћ. Ѕехтерева и ».ѕ. ѕавлова, ».‘.

—лучевский и ј.ј. ‘рикен внедрили апоморфинотерапию (1933), а Ќ.¬.  анторович, ученик ¬.ћ. Ѕехтерева, формировал у больных отрицательную реакцию на спиртное с помощью электрораздражени€, и эти работы €вились основополагающими в отечественной поведенческой психотерапии. ¬ методике скрытой сенсибилизации использовалс€ специально разработанный перечень Ђужасовї дл€ Ђспаривани€ї их с алкогольным поведением; в то же врем€ при€тные стимулы и состо€ние релаксации св€зывались с избеганием алкогол€. ѕоведенческа€ терапи€ в традиционных ее формах ограничена в эффективности, так как оставл€ет нетронутой ценностную сферу. ќна нередко активизирует сопротивление больного терапии и не использует его личностную активность в процессе лечени€. “ем не менее, поведенческие подходы в насто€щее врем€ примен€ютс€ достаточно широко не только при лечении алкоголизма, но и наркомании. »х возможности далеко не исчерпаны; в частности, это методы различного рода режимных воздействий и систематической десенсибилизации.

¬ практике отечественной суггестивной терапии получили распространение различного рода модификации опосредованной суггестии Ч Ђкодировани€ї и Ђпрограммировани€ї в больших группах больных алкоголизмом, обычно основывающиес€ на методике, предложенной ј.–. ƒовженко (1987).

»з современных методов суггестивной терапии все большей попул€рностью пользуетс€ предложенный ћ. Ёриксоном подход (1992), основанный на особой методике введени€ пациентов в транс с помощью Ђм€гкогої гипноза с использованием так наз. терапевтических метафор и специальных приемов, обеспечивающих Ђприсоединениеї терапевта к больному и обратную св€зь.

Ќа этих же принципах базируетс€ методика нейролингвистического программировани€ (ЌЋѕ), обеспечивающа€ доступ к различным модальност€м опыта пациента и оказывающа€ противоалкогольный/противонаркотический терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации пациента с той частью его собственной личности, котора€ ответственна за алкогольное/наркотическое поведение.

¬ышеперечисленные методики ограничены по воздействию на пациента во времени. Ќередко в виде осложнени€ те или иные манипул€тивные процедуры привод€т к замене вытесненного у больного симптома на другой, порой еще более выраженный, чем тот, который был нейтрализован. √лавный недостаток подобных методик Ч осуществление непосредственного воздействи€ на болезненные про€влени€ без активного привлечени€ к лечебному процессу личности самого пациента.

2. ћетоды, использующие преимущественно развивающие личность стратегии.

»х можно разделить на две основные группы:

Х ћетоды индивидуальной психотерапии.

Ёти методы позвол€ют учитывать в ходе психотерапии индивидуальные особенности личности пациента; однако не всегда дают возможность психотерапевту эффективно преодолевать сопротивление лечению и психологические защиты у пациента, не всегда помогают самому больному зависимостью учитьс€ адекватно функционировать в окружающем его социуме.

»ндивидуальна€ рациональна€ психотерапи€ Ч основной традиционный метод непосредственного воздействи€ врача на наркологического больного. ».¬. Ѕокий, —.¬.

÷ыцарев (1983) считают задачами индивидуальной психотерапии больных алкоголизмом: анализ глубинных механизмов возникновени€ болезни; воздействие на сознательные и неосознанные установки больных посредством детальной реконструкции их анамнеза; установление причинно-следственных св€зей между преморбидными особенност€ми личности, образом жизни и злоупотреблением алкоголем. Ќа основании такого анализа врач находит пути развити€ у больного критики к его заболеванию, формировани€ установки на трезвость и подготовки пациента к трудност€м перехода на трезвый образ жизни. ≈.». «енченко (1981), “.ѕ. Ќебаракова (1984) и др. указывают, что индивидуальна€ психотерапи€ должна быть личностно ориентированной в отношении каждого больного, и ее основна€ цель Ч не только создание и укрепление трезвеннической установки, но и обучение больного способам дезактуализации патологического влечени€ к алкоголю/наркотику в случае его обострени€ во врем€ ремиссии.

¬озможности рациональных методов, использующих формально-логические конструкции, убеждение и разубеждение, ограничены. Ёто св€зано, в первую очередь, с трудност€ми преодолени€ той или иной формы психологической защиты, пассивностью больных в ходе зан€тий и их недостаточной мотивированностью дл€ участи€ в такого рода лечении.  огнитивное рациональное воздействие эффективно тогда, когда дополн€етс€ другими психотерапевтическими техниками.

  индивидуальной психотерапии зависимости также можно отнести психоанализ и р€д других техник, использующих работу с отдельными пациентами (гештальттерапи€, трансактный анализ и пр.). ќднако практически нет серьезных отечественных работ, доказывающих эффективность вышеназванных методик в психотерапии больных зависимостью от ѕј¬.

Х ћетоды групповой психотерапии.

“ака€ терапи€ проводитс€ обычно в малых группах пациентов Ч от 5 до человек. √рупповую терапию можно считать наиболее эффективной в плане обучени€ пациентов полноценному функционированию в тех или иных социальных сообществах.

ћетоды групповой психотерапии сегодн€ выход€т на первый план в психотерапии зависимости. —екрет их привлекательности заключаетс€ в том, что они позвол€ют добитьс€ того, что малоосуществимо в рамках индивидуальной психотерапии, помога€ врачу пробитьс€ через Ђоборонительныеї построени€ в психике больного, преодолеть своеобразное сопротивление и непри€тие расход€щейс€ с его собственным мнением информации. ¬ этом плане группова€ психотерапи€ существенно снижает условный порог личностного сопротивлени€. ѕод давлением группового мнени€ у больных гораздо легче формируютс€ новые позиции и ценностные ориентации.

ћала€ психотерапевтическа€ группа способна действовать как единый организм (со своей иерархией, идеологией, разделением ролей и т.д.) Ч адаптироватьс€ к ситуации, сохран€ть сплоченность, вырабатывать единое мнение. ѕри этом действуют четкие законы групповой динамики и группового взаимодействи€. ѕсихотерапи€ в малых группах больных зависимость от ѕј¬ позвол€ет успешно братьс€ за решение таких сложных задач, как преодоление непонимани€ своего заболевани€ и отрицани€ его наличи€ (анозогнозии), формирование у больных адекватных представлений о себе и своем заболевании, осуществление психокоррекции, создание и укрепление установок на трезвость. Ёффект такой терапии напр€мую зависит от умени€ психотерапевта управл€ть процессом группового взаимодействи€.

¬иды групповой психотерапии.

Ќаиболее простой метод групповой психотерапии Ч проведение тематических бесед со всеми больными, наход€щимис€ в стационаре или посещающими наркологический кабинет.

Ѕолее сложные ее формы, осуществл€емые преимущественно в стационаре, заключаютс€ в проведении групповых сеансов. ѕри всех формах групповой психотерапии используют такие приемы, как дискусси€, обмен мнени€ми между больными, обсуждение различных вопросов.  ак известно, наркологическим пациентам свойственно верить другим больным с зависимостью больше, чем врачу; это их свойство используетс€ в приемах Ђпсихотерапевтического зеркалаї, самоотчетов и т.д.

√.ћ. Ёнтин (1968, 1972, 1979) описывает следующую простую методику активирующей групповой психотерапии.

Ќарколог формирует группу из 8-12 больных, с которыми психотерапевтические сеансы провод€тс€ 2-3 раза в неделю в стационаре и 1-2 раза в неделю Ч в амбулаторных услови€х. ¬о врем€ очередного зан€ти€ один из больных, как правило, готов€щийс€ к выписке или заканчивающий курс амбулаторного лечени€ и уже посетивший 8-10 зан€тий, подробно излагает историю своей жизни и, естественно, историю своего заболевани€. ¬ процессе рассказа врач, хорошо знающий больного, задает ему дополнительные вопросы, направл€ет изложение в нужное русло. ѕосле окончани€ рассказа вопросы Ђдокладчикуї задают в об€зательном пор€дке все больные.

¬рач называет каждого из них и просит задать какой-либо вопрос. Ётот прием активизирует слушателей. “аким образом, активное участие в психотерапевтической процедуре принимают все больные и на каждом сеансе.

».—. ѕавлов (1979) описал групповую психотерапевтическую тактику дл€ достижени€ адекватного осознани€ болезни больными алкоголизмом и формировани€ у них установки на дальнейшую трезвость (Ђтрезвенническа€ установкаї). ƒискуссионна€ группа ведетс€ психотерапевтом по следующим направлени€м:

1. јлкоголизм Ч необратимое, как в физическом, так и психическом плане, нарушение нормальной жизнеде€тельности организма человека.

2. ” больных по отношению болезни нет произвольности: болезнь не зависит от того, хочет человек болеть или нет, т.е. не сообразуетс€ с его желани€ми, а также не зависит от того, сознает человек, что он болен или нет.

3. Ѕолезнь не считаетс€ с тем, кого она поражает, и не зависит от его положени€, должности, образовани€, национальности, возраста и т.д.

4. ќт болезни нельз€ откупитьс€. ѕациенты больные алкоголизмом могут только лечитьс€ и жить, учитыва€ природу болезни, ее закономерности.

5. Ѕолезнь нельз€ обмануть, обойти, пренебрежительно к ней относитьс€, так как она не имеет сознани€ и действует слепо, подчин€€сь своим закономерност€м.

6. ѕроблемы болезни не решаютс€ налаживанием хороших отношений с окружением или сменой его, а только лечением болезни.

7. Ѕолезнь, к сожалению, не стоит на месте, а развиваетс€, усугубл€ет положение человека и имеет печальный дл€ больного исход. ѕоэтому важно своевременное лечение с целью приостановить болезнь или хот€ бы замедлить ее развитие.

’ронический алкоголизм, как вообще болезнь, имеет те же общие дл€ любых болезней особенности.

“ака€ тактика €вл€етс€ попыткой переноса внешних конфликтов больных на внутренний уровень: им следует конфликтовать не с родными, близкими, окружением, администрацией, а с болезнью.

Ѕольшое место в групповой психотерапии больных зависимостью занимают методы, имеющие противорецидивную направленность и вооружающие пациентов навыками, расшир€ющими их адаптационные возможности. ѕри этом особое значение имеет обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечени€ к алкоголю/наркотику, умению благополучно справл€тьс€ с ситуаци€ми и состо€ни€ми, прежде приводившими к рецидиву.

  таким методам относитс€ ситуационно-психологический тренинг (Ќ.Ќ. »ванец, ё.¬. ¬алентик, 1984, 1986, 1987, 1989), €вл€ющийс€ синтетической методикой групповой психотерапии, объедин€ющей групповые структурированные дискуссии, ролевое воспроизведение ситуаций и состо€ний, актуализирующих патологическое влечение к алкоголю, и технику психической саморегул€ции (так наз. Ђметодика психотерапевтической коррекции патологического влечени€ к алкоголю у больных алкоголизмомї). Ёта методика направлена на решение следующих задач:

Х повышение степени осознани€ больным наличи€ у себ€ патологического влечени€ к алкоголю и вы€вление конкретных признаков его обострени€;

Х вы€вление типичных индивидуальных факторов обострени€ патологического влечени€ к алкоголю и обучение методам противодействи€ таким факторам;

Х овладение методом самовнушени€ и его использование дл€ подавлени€ патологического влечени€ к алкоголю.

—уществует еще р€д групповых тренинговых методик различной направленности дл€ больных зависимостью. “ак, в группах Ђтренинга сензитивностиї решаютс€ как общие задачи: готовность экспериментировать с ролью, достижение большей аутоидентичности, способность конструктивного взаимодействи€, Ч так и конкретные задачи. √руппы Ђтренинга поведени€ї тренируют отдельные умени€, например, умение отказыватьс€ от потреблени€ алкогол€/наркотика в той или иной ситуации. ¬ группах Ђтренинга социальных навыковї используютс€ различные средства типа видеозаписи, ролевого проигрывани€ и практических зан€тий дл€ повышени€ способности к эффективному отказу от алкогол€/наркотика и достижени€ уверенности в себе. ¬ теоретическом отношении тренинговый подход призван заложить в больного зависимостью новую программу, развить уже существующие у него возможности или создать новые функциональные личностные образовани€. ƒл€ этого необходимо многократное повторение и закрепление необходимых форм поведени€ и реакций.

»сследовани€ показывают, что больные, прошедшие через циклы, в которых используютс€ антирецидивные психотерапевтические методы, демонстрировали более высокую эффективность лечени€ по сравнению с теми, кто в таких программах не участвовал.

ќднако следует констатировать тот факт, что в процессе психотерапевтического вмешательства с использованием вышеназванной группы методик в основном происходит лечебное воздействие на патологическое влечение к алкоголю/наркотику, хот€ и с привлечением личности пациента, но без кардинального изменени€ ее патологических и ценностных установок. Ёто, безусловно, снижает эффективность терапевтического воздействи€.

Ќеобходимо также указать на социотерапевтические технологии. —оциальное восстановление больных, прошедших стационарное лечение от алкоголизма, заключаетс€, в частности, в привлечении их к созданию клубов трезвости, в которых ответственность за рецидив у одного из членов такого клуба ложитс€ на врача и старосту группы (√.ћ. Ёнтин, ћ.≈. Ѕурно, 1986).

ќднако Ђприв€занностьї к наркологической службе, конкретному наркологу, наличие Ђответственныхї за преодоление Ђсрывовї часто провоцируют пациентов на безынициативность в отношении необходимых действий дл€ поддержани€ трезвости, вызывают у них некритичное, безответственное отношение к своему поведению или про€влени€м заболевани€.

”читыва€ вышесказанное, становитс€ €сным, что существует значительное разнообразие психотерапевтических методов и подходов дл€ лечени€ больных зависимостью. ѕри этом сложно отдать предпочтение какой-либо определенной группе методов, дл€ этого нет оснований ни в плане их терапевтической эффективности, ни в отношении разработанности терапевтических основ примен€емых психотерапевтических воздействий.

Ѕолее того, современные представлени€ о зависимости показывают, что невозможно игнорировать патологические процессы на каком-либо уровне функционировани€ пациента, сосредотачива€сь, в силу специфики того или иного примен€емого метода, на других уровн€х. “акого рода некомплексна€, несистемна€ психотерапевтическа€ интервенци€ вполне может быть квалифицирована как врачебна€ недоработка и даже ошибка, поскольку Ђнетронутыеї патологические процессы на каком-либо уровне через какое-то врем€ вновь приведут пациента к рецидиву заболевани€.

¬ последнее врем€ специалисты в области наркологии стали про€вл€ть интерес к методам групповой психотерапии, в основе которых лежит принцип: терапевт не объ€сн€ет пациенту его проблему и способы ее решени€, а создает в услови€х малой группы соответствующие возможности дл€ каждого больного, благодар€ которым он сам мог бы пон€ть происход€щее с ним и сделать выбор относительно своего дальнейшего будущего. Ёто положение, в частности, привело к разработке континуального подхода в психотерапии ё.¬. ¬алентиком (1995). ѕо сути дела, этот метод использует и объедин€ет опыт уже существующих и успешно примен€емых методов психотерапии.

ќсновна€ проблема лечени€ зависимости заключаетс€ в том, что дл€ этой цели малопригодны практически почти все техники, основанные на вербальной рациональной психотерапевтической интервенции. ѕациенту не по силам сознательно контролировать, определ€ть, а тем более Ч трансформировать непрерывно мен€ющеес€ содержание собственных патологических процессов. ѕри этом в сферу переживаний пациента попадают неосознаваемые, скрытые установки и те субъективные закономерности, которые, не будучи вы€вленными и трансформированными, вновь обуславливают про€вление патологических механизмов.

ѕринципиальным дл€ континуального подхода €вл€етс€ то, что психотерапи€ стремитс€ преобразовать патологические процессы на всех (психобиологическом, психологическом и социально-психологическом) уровн€х функционировани€ больного.

≈сли патологи€ на каком-либо уровне не попадает в поле действи€ терапевтических изменений, то это становитс€ основой последующего Ђзапускаї и ассоциативного восстановлени€ патологических процессов на других пораженных болезнью уровн€х функционировани€ человека, страдающего зависимостью. Ѕорьба с отдельным симптомом или симптомокомплексом именно потому малоэффективна, что это борьба с отдельными про€влени€ми общего процесса.

ѕринцип интегративности отражает существенные особенности континуального подхода. ћанипул€тивные и развивающие стратегии психотерапии, €вл€€сь по форме в значительной мере противоположными, по сути дополн€ют друг друга, име€ лишь разные точки приложени€, разные мишени воздействи€. »х дополнительность не подразумевает, однако, их одновременного применени€, а предусматривает последовательное использование в рамках определенной программы лечени€ больного.

»нтегративность континуальной психотерапии заключаетс€ также и в том, что она способна естественным образом ассимилировать психотерапевтические техники, предлагаемые другими психотерапевтическими направлени€ми, если эти техники трансформируют болезненные процессы.

¬ процессе континуальной психотерапии выдел€ютс€ следующие основные фазы:

1) фаза инициального контакта, диагностики и присоединени€;

2) фаза воздействи€ на патологические процессы;

3) фаза воздействи€ на нормативно-компенсаторные процессы;

4) фаза реинтеграции и реабилитации.

Ќачальна€ фаза психотерапевтического процесса Ч фаза инициального контакта, диагностики и присоединени€ Ч осуществл€етс€ путем непрерывного взаимодействи€ и диалога терапевта и пациента, на основе установлени€ общности между ними. ƒл€ этого существует несколько последовательных способов:

а) присоединение к личностным процессам пациента;

б) присоединение пациента к процессам личности терапевта;

в) конструирование нового, не существовавшего ранее процесса и создание в его рамках общей системы отсчета.

–езультатом данной фазы €вл€ютс€ идентификаци€ патологических и нормативных процессов, а также выбор начальных мишеней психотерапии, установление общих целей совместной работы и мотивирование пациента к участию в дальнейшей психотерапии.

‘аза воздействи€ на патологические процессы подчинена цели редукции патологических процессов, поддерживающих у пациента зависимость от ѕј¬, и, прежде всего Ч устранению доминировани€ алкогольного/наркотического я пациента.

‘аза воздействи€ на нормативно-компенсаторные процессы становитс€ возможной в результате предыдущей, с ее помощью пациент вводитс€ в Ђзону возможных позитивных терапевтических измененийї.

¬ следующей фазе терапии Ч реинтеграции и реабилитации Ч осуществл€етс€ закрепление полученных изменений, овладевание конкретными необходимыми навыками, решение актуальных проблем в процессе реадаптации к реальной жизненной ситуации. ‘инальный результат этой фазы Ч независимое, самосто€тельное и ответственное существование пациента.

¬ результате континуальной психотерапии у больного формируетс€ сознание, не ограниченное противопоставлением Ђя Ч некомфортный мирї, а вид€щее и себ€ в окружающем мире, и мир в себе. ѕациент примир€етс€ с существующим реальным миром, понима€ общность своих процессов и процессов в мире, перестает путатьс€ в собственной противоречивости, сам дл€ себ€ создавать патологию. ќн существует в статусе естественного течени€ процессов, занима€сь устранением внешних преп€тствий, мешающих их течению.

ƒанна€ система психотерапевтической помощи ориентирована на достаточно быстрое определение и отделение я-алкогольного/наркотического от личности пациента; однако часто подобный процесс зат€гиваетс€ по времени, что определ€ет сложность привлечени€ я-нормативного к процессу восстановительных изменений в самой личности больного, а также в его социальном поведении.  роме того, не всегда положительно сказываетс€ на процессе дальнейшей психосоциальной реабилитации привычка пациента к системе работы определенного психотерапевта: возможно развитие определенной зависимости от личности врача. ѕодобна€ проблема может возникнуть в св€зи с тем, что дл€ дальнейшего восстановлени€ пациенту не всегда даетс€ на выбор иной доступный и пон€тный дл€ него способ реабилитации, не определ€етс€ дальнейша€ система восстановлени€ социальной сферы.  роме того, технически сложно осуществл€ть длительную поддержку пациента, наход€щегос€ в процессе восстановлени€, силами медицинских работников Ч это требует больших финансовых затрат на последующую психотерапевтическую и социальную помощь больному.

—емейна€ психотерапи€ в системе лечени€ больных зависимостью от ѕј¬ играет существенную роль. “ак, ¬.≈. –ожнов, ».—. ѕавлов (1979) рекомендуют исследовать психологический климат в семье и на основании результатов такого анализа проводить индивидуальную психотерапию с больным и его женой. ƒл€ создани€ Ђпсихологической платформыї против потреблени€ у конкретного пациента рекомендуетс€ активное воздействие на него со стороны всех членов семьи и родственников, не допускающих отказа больного от лечени€. ƒетально семейную психотерапию разработали Ѕ.ћ.

√узиков и соавт. (1980, 1986). јвторы рекомендуют проводить вначале индивидуальную психотерапию дл€ больного и его жены, дл€ супружеской пары, а на следующей стадии Ч ликвидацию конфликта, св€занного с пь€нством. ѕсихотерапевтические задачи заключаютс€ в установлении адекватного отношени€ супружеской пары к заболеванию одного из супругов, в укреплении установки больного на трезвость, в ослаблении невротизации созависимого родственника, в восстановлении взаимопонимани€ и эмоциональной близости между супругами. — этой целью авторы рекомендуют создавать психотерапевтические группы родных алкоголиков и проводить с ними зан€ти€ по тематике:

1) алкоголизм как болезнь;

2) вли€ние алкоголизма одного из членов семьи на семейные взаимоотношени€;

3) роль и характер участи€ семьи в лечении больного алкоголизмом;

4) Ђалкогольныеї конфликты и возможность их разрешени€;

5) необходимость участи€ родных больного алкоголизмом в семейной –азличные варианты семейной психотерапии ориентированы на разрушение патологических стереотипов, на улучшение социальных навыков и, в первую очередь, на преодоление €влений созависимости (¬.ƒ. ћоскаленко, 1992). ¬едущим типом семейной психотерапии алкоголизма €вл€етс€ группова€ терапи€ супружеских пар. ¬ большинство психотерапевтических программ вход€т также те или иные методы, направленные на улучшение психической саморегул€ции: аутотренинг, аутосуггести€, трансцедентальна€ медитаци€, самоуправление, стрессоуправление, самоинструктирование.

ѕосле выписки из стационара больные и их родственники могут объедин€тьс€ в группы супружеских пар. ѕри соответствующем подборе больных “.√. –ыбакова (1983) отмечает высокую эффективность семейной психотерапии Ч по данным катамнеза, ремиссии более года имели 75,3% больных, рецидивы были кратковременными и быстро купировались. ѕо этому принципу работают ныне распространенные так называемые Ђ—емейные клубыї, пришедшие в нашу страну из »талии и ёгославии (¬.Ќ. ”долин, 1975).

1.3. ќсновные формы организации психотерапевтической помощи больным с зависимостью от психоактивных веществ в стационарных услови€х “ерапи€ средой Ч общий подход к психотерапии и реабилитации в наркологическом стационаре ƒл€ организации полноценного психотерапевтического процесса в стационарных услови€х необходимо учитывать особое построение взаимоотношений между персоналом, зан€тым в стационарной помощи больным зависимостью, и пациентами отделени€. ¬заимодействие между человеком и обществом может быть не только созидательным, но и разрушительным, о чем свидетельствуют исследовани€, посв€щенные состо€нию тюрем и психиатрических лечебниц (E. Goffman, 1961; J.

Foudraine, 1974), описывающие, как унижение и потер€ привычной роли ведут к разрушению личности и гибели надежды на улучшение. R. Barton (1959) ввел термин Ђинституциональный неврозї, относ€щийс€ к последстви€м содержани€ человека в подобных заведени€х.  огда речь идет о нахождении больного в психиатрической или наркологической больнице, этот невроз может возобладать или вообще вытеснить заболевание, по поводу которого пациент был помещен на лечение.

јктивные меры реабилитации больных и политика Ђоткрытых дверейї, распространившиес€ в 50-е годы, возрождают традиции Ђморального лечени€ї, присутствовавшие в наиболее прогрессивных психиатрических клиниках еще в начале прошлого века. –ежим таких клиник отличаетс€ Ђдоброжелательностью, демократичностью и духом единени€ї (R.N. Rapoport, 1960). Ёто помогает персоналу и пациентам правильнее строить отношени€ друг с другом. Ѕлизость с персоналом достигаетс€ и путем минимизации внешних различий, т.е. отказа от специальной формы одежды и обращени€ к представител€м персонала по должности. ѕравила дл€ пациентов сведены к минимуму, необходимому дл€ общей безопасности и общего благополучи€.

—уть социальной терапии средой состоит в открытости общени€ персонала и пациентов и их совместном изучении возникающих (или уже возникших) проблем. ќчень важную роль играют собрани€ Ч от небольших групповых до общих собраний коллектива, включающего и персонал, и пациентов. —порной остаетс€ проблема соотношени€ социальной терапии и психотерапии, используемых в процессе этих общих собраний. ћ.

Edelson (1970) подчеркивает положительную роль общих собраний, утвержда€, что их функци€ состоит не в проведении групповой психотерапии, а в облегчении повседневного функционировани€ данного сообщества. ƒругие авторы, например R.R.

Springmann (1970), доказывают, что общие собрани€ обладают €вным потенциалом дл€ индивидуального инсайта и изменений, хот€ это и не означает, что они замен€ют терапию в более тесном составе малой группы. R.R. Springmann подчеркивает необходимость меньшей структуризации и большей спонтанности общих собраний.

—оздава€ социальную систему дл€ терапии, необходимо определить, каким должен €вл€тьс€ соответствующий уровень защиты личности пациента. ќрганизаци€ и методы, используемые в больницах, должны определ€тьс€ как потребностью персонала в защищенности от излишнего беспокойства, так и соображени€ми блага дл€ пациентов (L.

Menzies, 1961). ќднако совершенно недопустимо, чтобы социальные и институциональные защиты, как бы они ни были оправданны и естественны, наносили ущерб терапевтическим задачам лечебного учреждени€. Ќахождение правильного баланса может оказатьс€ непростой задачей (R.D. Hinshelwood, 1987).

ѕрежде всего, должны быть четко определены границы социальной системы, где используетс€ терапи€ средой. ѕосле этого по€вл€етс€ возможность развить ее собственную €сную и пон€тную структуру и четкие правила применени€. „еткость границ системы терапевтического сообщества позвол€ет изучать и понимать событи€, происход€щие в этой системе, отлича€ их от привнесенных извне. “о, насколько удаетс€ соблюдать установленные границы, определ€ет происход€щее внутри системы. ¬ каждом наркологическом стационаре необходимо использовать общение и совместную де€тельность пациентов и персонала в той мере, в какой это возможно. —талкива€сь с ситуацией, когда их вовлекают в решение проблем совместного проживани€, пациенты перестают ощущать свою изолированность и неадекватность. »гра€ активную роль, они получают возможность заново или даже впервые открыть у себ€ силы и вырабатывать навыки, чтобы справл€тьс€ с возникающими проблемами. Ёто лучше, чем Ђнакачиваниеї

больных лекарствами, облегчающими их состо€ние, Ч вместо того, чтобы предоставить им возможность выговоритьс€ и поделитьс€ своим проблемами (ј.Ќ. Stanton, M.S.

Schwartz, 1954).

ѕерсонал должен проводить оперативные собрани€ дл€ решени€ практических вопросов и выработки направлени€ работы на перспективу. „ем более открытым €вл€етс€ данное терапевтическое сообщество, тем легче на таких собрани€х вы€сн€ютс€ все проблемы и разрешаютс€ конфликты. ≈сли персонал в своей среде не способен разрешить конфликты, то требовать этого от пациентов Ч чистейшее лицемерие, не говор€ уже об очевидном пагубном воздействии на больных раздоров среди медицинского персонала (ј.Ќ. Stanton, M.S. Schwartz, 1954; T.F. Main, 1957).  аждый специалист об€зательно должен ощущать себ€ членом Ђкомандыї. ¬ частности, специалисты мультидисциплинарной команды должны стремитьс€ избегать типичного соперничества между представител€ми разных дисциплин. “о же самое относитс€ и к отношени€м внутри иерархической структуры. ¬се проблемы должны разрешатьс€ открыто, честно обсуждатьс€ всеми (D.Ќ. Clark, 1964), что, однако, не означает отсутстви€ власти и ответственности. ќдин из парадоксов терапевтического сообщества состоит в том, что цели демократизации и разделени€ ответственности лучше всего достигаютс€ при Ђдиктатуре доброй волиї, осуществл€емой харизматическим лидером.

“аким образом, психотерапевтический процесс социальной терапии состоит в избавлении от конфликтов и Ђблоковї в общении в услови€х данного учреждени€, создающего терапевтическую среду, в которой решаютс€ практические проблемы и развиваютс€ навыки межличностного общени€ (ћ. Pines, 1975).

ќдним из недостатков социальной терапии €вл€етс€ затруднительность положени€ тех пациентов, которым Ч в св€зи с личностными особенност€ми Ч не подходит реализаци€ себ€ в рамках подобной системы. ” них практически нет выбора Ч им остаетс€ только покинуть заведение.

√руппова€ терапи€: общие принципы применени€ дл€ лечени€ больных зависимостью алкогольных/наркотических проблем на первых этапах трезвости. √руппа может помочь формировать пациенту Ђновоеї сознание, разрушить механизм самообмана, создать новую самоидентификацию и полноценную мотивацию на трезвость. ƒл€ групповой психотерапии характерны терапевтические преимущества, способствующие, прежде всего, изменению личностных установок пациента, а также осознанию им своего внутреннего состо€ни€. ќсновные характеристики группового процесса, отмеченные многими психотерапевтическими школами, достаточно нагл€дно можно наблюдать, в первую очередь, в возможности получени€ больным обратной св€зи на зан€ти€х в лечебных группах, а также необходимой ему поддержки от людей, имеющих такие же проблемы, как и у него. ¬ группе любой ее участник имеет возможность увидеть и восприн€ть ценности и потребности других людей. Ќа сеансах групповой терапии их участник чувствует прин€тие, доверие и помощь в отношении себ€, учитс€ принимать окружающих такими, какие они есть. –еакции других пациентов на конкретного члена группы могут значительно облегчать разрешение его конфликтов с людьми вне этой группы. Ќа групповых зан€ти€х пациент в состо€нии найти ответы на многие вопросы относительно тех проблем, которые возникают у него в общении с окружающими его людьми, имеет возможность научитьс€ новым навыкам, опробовать новые стили поведени€ среди равных партнеров. —луша€ рассказы других участников группы, пациенты могут узнавать в других себ€ и свои проблемы и использовать это дл€ определени€ и оценки своих чувств и поведени€. √руппа может значительно облегчить процесс самоисследовани€, предоставив человеку необходимое участие и прин€тие в ходе раскрыти€ им своей личности.

ѕоказани€ к групповой терапии, ее специфика и ее преимущества у больных с зависимостью –€д зарубежных авторов выдел€ют определенные критерии выбора групповой психотерапии дл€ отдельных групп пациентов. √руппова€ психотерапи€ (ј. Frances et al., 1980) подраздел€етс€ на гетерогенную и гомогенную. ѕерва€ занимаетс€ самыми разнообразными проблемами, а последн€€ Ч только одной. ѕсихотерапевтические группы дл€ лечени€ больных зависимостью от ѕј¬, как правило, гомогенны (группы самопомощи и консультационные группы и пр.) и могут быть рекомендованы, когда:

а) у пациентов есть общие схожие проблемы;

б) симптомы болезненного состо€ни€ €вл€ютс€ проблемами в представлении самих пациентов;

в) пациенты испытывают стыд и изол€цию из-за своих проблем;

г) у пациентов отсутствует необходима€ дл€ восстановлени€ сеть общени€.

ѕеречисленные выше критерии многие психотерапевты предлагают считать как показани€ми к соответствующей групповой терапии, так и противопоказани€ми в отношении применени€ индивидуальной терапии.

Ѕольшинство специалистов по групповой терапии склон€ютс€ к наибольшей эффективности психотерапевтического процесса именно в группах, объедин€ющих лиц, схожих по наличию одинаковой проблемы. ќбъединение людей с одной общей проблемой Ч химической зависимостью Ч помогает в организации сплоченности и взаимопонимани€ в психокоррекционной (психотерапевтической) группе вокруг проблемы преодолени€ болезни.

«адачи групповой психотерапии зависимости ќдной из основных задач психотерапии больных зависимостью €вл€етс€ формирование у пациентов установки на трезвость. ќднако, прежде всего необходимо добитьс€ у пациента понимани€ того, что трезвость Ц это только необходимое, хот€ и самое главное условие, делающее возможным Ђреконструкцию личностиї больного дл€ значимой и комфортной дальнейшей жизни, и что трезвость не может быть единственной целью в процессе личностного восстановлени€ у зависимого человека.

¬ыдел€ютс€ и некоторые другие задачи, которые должен преследовать терапевт в своей психотерапевтической работе в малых группах:

Х обучение коммуникативным навыкам;

Х работа по преодолению отрицани€, сопротивлени€ и других механизмов психологической защиты;

Х работа над становлением мотивации к лечению и трезвости;

Х помощь пациенту в формировании адекватных взгл€дов на свою личность, свои психологические и социальные реакции.

ѕринципы работы психокоррекционных групп, лечебные факторы и анализ группового процесса —уществует р€д общих принципов, характерных дл€ психокоррекционных групп, которые выделил Ћэкин (ћ. Lakin, 1972):

1. ќблегчение выражени€ эмоций.

2. ѕо€вление ощущени€ принадлежности к группе.

3. ¬озможность, а иногда и об€зательность самораскрыти€.

4. ќпробование новых видов поведени€, как в группе так и вне ее.

5. –азрешенное групповое осуществление межличностных сравнений или выражение своего мнени€ по любым вопросам и проблемам, решаемым на зан€ти€х в группе.

6. –азделение с назначенным лидером ответственности за руководство группой.

ялом (I.D.Yalom, 1975) выделил дес€ть лечебных факторов, характеризующих процесс групповой терапии:

2. ¬нушение надежды.

5. ѕредоставление информации.

6. ћножественный перенос.

7. ћежличностное обучение.

8. –азвитие межличностных умений.

9. »митирующее поведение.

10.  атарсис (»нтеллектуальное и эмоциональное осознание и прин€тие вы€вленной проблемы).

 елeман (S. Keleman, 1975) отметил, что в плане социального развити€ решающими дл€ результата групповой терапии €вл€ютс€ три процесса: податливость, идентификаци€ и присвоение.

¬ажно эффективное использование психотерапевтом групповой динамики как инструмента дл€ терапевтического воздействи€ на психопатологические про€влени€ у больных с зависимостью от ѕј¬ на сеансах групповой психотерапии. ¬ структуру групповой динамики вход€т:

Х ÷ели и задачи группы.

Х —труктура группы, групповые роли и проблемы лидерства.

Х √руппова€ сплоченность.

Х √рупповое напр€жение.

Х јктуализаци€ прежнего эмоционального опыта.

Х ‘ормирование подгрупп и их вли€ние на функционирование группы.

Х ‘азы развити€ психотерапевтической группы.

Х √руппова€ дискусси€.

ƒл€ вы€влени€ и прогнозировани€ лечебного действи€ групповой динамики психотерапевт должен уметь использовать и анализировать эти ее составл€ющие.

ћетодики групповой психотерапии, чаще всего примен€емые в работе с больными с зависимостью «акономерности, обнаруженные при работе с малыми группами, широко используютс€ в иных психотерапевтических подходах; а с другой стороны, непосредственно в малых группах примен€ютс€ самые разнообразные психотерапевтические техники. “ак, в рамках гуманистически ориентированной психотерапии широкое распространение получили Ђгруппы встречї, в частности, функционирующие на основе клиент-центрированной терапии ( . –оджерс, 1993).

”лучшение коммуникаций, коррекци€ образа Ђяї и повышение самооценки реализуютс€ за счет безусловно позитивного отношени€ терапевта к пациенту, искреннего его прин€ти€ и их эмпатического взаимодействи€.

«начительный интерес вызывает гештальт-терапи€, базирующа€с€ на работах ‘.

ѕерлза (1958), в рамках которой в психотерапию вошел фундаментальный принцип Ђздесь и сейчасї. — помощью алкогол€/наркотика пациент стремитс€ уйти от осознани€ самого себ€ и своего самовыражени€ Ч гештальт-терапи€ возвращает его к самому себе, преодолева€ психологические защиты, создающие преп€тстви€ дл€ личностного развити€ и достижени€ зрелости. ¬ результате гештальт-терапии у пациентов формируетс€ более здоровое и приемлемое существование в трезвости, так как они обучаютс€ более полноценно жить в реальности (насто€щем).

ѕри лечении больных зависимостью используютс€ и принципы Ђэкзистенциального анализаї (V.E. Frankl, 1961; R. May, 1972; A.M. Cohen, R.D. Smith, 1976). ѕри этом происходит апелл€ци€ к высшим ценностным личностным регул€торам и их активизаци€ в процессе обсуждени€ таких проблем, как смерть, свобода, изол€ци€ и другие.

ѕолучила распространение также когнитивна€ психотерапи€ зависимости от ѕј¬ (A.T. Beck, 1963). ќднако она редко примен€етс€ в изолированном виде, обычно сочета€сь с другими, чаще поведенческими подходами. јналогичным образом обстоит дело и с Ђтерапией решени€ проблемї, €вл€ющейс€ эклектичной методикой, помогающей пациенту про€снить имеющиес€ у него проблемы. Ѕолее специальный характер имеет методика Ђсистемной интервенцииї, разработанна€ ¬. ƒжонсоном (1978), она направлена на формирование у больного с зависимостью установок на получение помощи и лечение и заключаетс€ в подготовке и осуществлении воздействи€ на самого пациента со стороны его ближайшего окружени€ по определенному набору правил. ќпределенное место среди методов психотерапии зависимости занимает психодрама (J.L. Moreno, 1932, 1947, 1974). ѕри этом психодрама в чистом виде используетс€ редко, будучи довольно трудоемкой психотерапевтической техникой. “ем не менее, ее применение оказалось успешным в структуре комплексных психотерапевтических программ по лечению различных видов зависимости от психоактивных веществ.

ƒостаточно хорошо структурирует работу в психокоррекционных группах выполнение пациентами письменных заданий, которые содержат в себе вопросы, способствующие формированию у больных с зависимостью критики к собственному заболеванию (T. Gorski, 1989, 1991).

Ћюбого рода эффективна€ методика психотерапии зависимости от ѕј¬ €вл€етс€ таковой еще и потому, что теми или иными средствами вмешиваетс€ в ход многовариантных патологических процессов у больных. —интетическое сочетание разнообразных психотерапевтических техник и методик дл€ воздействи€ на различные патологические процессы, возникающие на разных уровн€х поражени€ функционировани€ личности человека в процессе развити€ у него зависимости от психоактивных веществ, наиболее полноценно примен€етс€ в разнообразных по форме организации лечебных программах, реализуемых в различных стационарных центрах.

ƒл€ работы с больными зависимостью в структуре комплексных психотерапевтических программ примен€ютс€, как правило, все выше перечисленные групповые психокоррекционные техники (методики).

1.4. ‘ормы организации лечебных программ, осуществл€ющих синтез различных психотерапевтических и реабилитационных методик ќсновные формы организации комплексных, Ђсинтетическихї лечебных программ в стационарных услови€х, наиболее распространенные в мире, таковы:

- —тационарна€ так наз. Ђфинска€ї модель лечени€ алкоголизма (L. Keso, M. Salaspuro, 1994) Ц включает в себ€ сочетание методик, основанных на традиционных психиатрических и социальных способах работы с больными - “ерапевтические общины длительного пребывани€ религиозной и одновременно социо-реабилитационной направленности.

“ерапевтические общины, создаваемые различными конфесси€ми, обеспечивают пациентам возможность длительного пребывани€ в щад€щей социальной структуре с целью опробывани€ новых форм социального поведени€ и прин€ти€ новых ценностных ориентиров дл€ духовного развити€ личности (M.H. Dodd, 1997).

- “ерапевтические сообщества длительного пребывани€ с использованием “ерапевтические сообщества обеспечивают услови€ дл€ лечени€ и реабилитации пациентов с зависимостью от психоактивных веществ в естественных услови€х, предлагают им курс специальной психотерапии на основе программы Ђ12 Ўаговї

сообщества Ђјнонимные јлкоголикиї/Ђјнонимные Ќаркоманыї без применени€ медикаментозных средств в обстановке, обеспечивающей вовлечение больного в социальное обучение (ё.¬. ¬алентик, ќ.¬. «ыков, ћ.√. ÷етлин, 1997).

- ћиннесотска€ модель лечени€ зависимости от психоактивных веществ Ц стационарна€ социальна€ модель личностного восстановлени€, основанна€ на методологии сообщества јј/јЌ Ђ12 Ўаговї в сочетании с воздействием в услови€х малых групп (C.C.H. Cook, 1975; M.H. Dodd, 1997;

- —очетание различных социальных и психотерапевтических моделей лечени€ с программой Ђ12 Ўаговї сообщества јнонимных јлкоголиков/јнонимных Ќаркоманов (M. Edelson, 1974; C.D. Emrick, 1975;

M. Bean, 1984; S. Brown, 1985; G.M. Cross et all., 1994; J.B. Kingree, 1997; ё.¬.

¬алентик, ќ.¬. «ыков, ћ.√. ÷етлин, 1997):

Х стационарное лечение, сочетающее Ђ12 Ўаговї и какой-либо другой способ психотерапии (обычный срок лечени€ Ц 28 дней);

Х терапевтические общины с длительным сроком пребывани€ (от 30 дней);

Х общины с интенсивным лечением по программе, идентичной с ћиннесотской, и с длительным сроком пребывани€ в программе (90 дней и более);

Х интенсивное лечение в амбулаторных услови€х (по типу дневного стационара) Ц дней;

Х амбулаторное лечение с менее интенсивной программой (2-3 раза в неделю) Ц дней;

Х семейные программы, как амбулаторные, так и стационарные;

Х программы помощи на рабочих местах служащим, страдающим алкоголизмом;

Х профилактические программы дл€ водителей, задержанных за управление автомобилем в нетрезвом виде;

Х программы помощи дет€м из семей алкоголиков;

Х дома восстановлени€ (общежити€) Ц так называемые Ђдома на полпутиї;

Х организационные структуры по оказанию социальной и реабилитационной помощи больным с зависимостью Ц —инјнон, наиболее распространенна€ в ≈вропе, и многие другие структуры.

—реди структурных форм организации лечебных программ по лечению больных с зависимостью от психоактивных веществ можно выделить программы лечени€ больных алкоголизмом с использованием в них методологии Ђ12 Ўаговї сообщества јј/јЌ.  ак показывают исследовани€ способов формировани€ лечебных программ в —Ўј и ≈вропе, сочетание различных психотерапевтических методик и программы Ђ12 Ўаговї

позвол€ет сделать неповторимыми терапевтические программы и, тем самым, увеличить спектр возможного выбора формы лечени€ пациентами в соответствии с их личностными особенност€ми. “акое разнообразие, соответственно, обеспечивает охват лечебной помощью большего числа лиц, страдающих алкоголизмом и другими видами зависимости, тем самым, увеличива€ возможность достижени€ положительного результата от проведенного лечебного воздействи€ у различных групп пациентов.

1.5. 12-Ўаговые программы лечени€ и реабилитации больных алкоголизмом 1.5.1. ѕрограмма Ђ12 Ўаговї сообщества Ђјнонимные јлкоголикиї.

—ообщество Ђјнонимные јлкоголикиї (јј) было основано в мае 1935 г., когда в городе јкрон (штат ќгайо, —Ўј) встретились его основатели Ц маклер Ќью…оркской биржи Ѕилл (”иль€м) ¬иллсон и известный врач-хирург Ѕоб (–оберт) —мит.

Ёта встреча положила начало созданию метода само- и взаимопомощи при алкоголизме, разработанного сообществом јј. ¬ дальнейшем јј стало развиватьс€, посто€нно увеличивалось количество групп, были разработаны теоретические постулаты процесса преодолени€ зависимости от ѕј¬, выразившиес€ в программе Ђ12 Ўаговї, и принципы существовани€ сообщества в виде Ђ12 “радицийї. ¬ 1939 г., подвод€ итог своей де€тельности, ”. ¬иллсон издал книгу Ђјнонимные јлкоголикиї, в которой он изложил философию јј и методологию работы. ѕо наименованию этой книги движение и получило свое нынешнее название.

ѕрограмма јнонимных јлкоголиков сформулирована в виде методологии, по которой происходит личностное и социальное восстановление больных алкоголизмом Ц Ђ12 Ўаговї, и принципов существовани€ самого сообщества Ц Ђ12 “радицийї.

1. ћы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что мы потер€ли контроль над собой (вар.: перестали управл€ть своей жизнью).

2. ѕришли к убеждению, что только —ила, более могущественна€, чем мы, может вернуть нам здравомыслие.

3. ѕрин€ли решение препоручить нашу волю и нашу жизнь Ѕогу, как мы ≈го понимали.

4. √лубоко и бесстрашно оценили себ€ и свою жизнь с нравственной точки зрени€.

5. ѕризнали перед Ѕогом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу своих заблуждений.

6. ѕолностью подготовили себ€ к тому, чтобы Ѕог избавил нас от наших недостатков.

7. —миренно просили ≈го исправить наши изъ€ны.

8. —оставили список всех тех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить нашу вину перед ними.

9. Ћично возмещали причиненный этим люд€м ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому.

10. ѕродолжали самоанализ и когда допускали ошибки, сразу признавали это.

11. —тремились путем молитвы и размышлени€ углубить соприкосновение с Ѕогом, как мы понимали ≈го, мол€сь лишь о знании ≈го воли, которую нам надлежит исполнить, и о даровании силы дл€ этого.

12. ƒостигнув духовного пробуждени€, к которому привели эти шаги, мы стремились донести смысл наших идей до других алкоголиков и примен€ть эти принципы во всех наших делах.

1. Ќаше общее благо должно быть превыше всего Ц личное выздоровление зависит от единства јј.

2. ƒл€ осуществлени€ целей нашей группы нет авторитета выше, чем люб€щий Ѕог Ц такой, как он может выражать себ€ в сознании нашей группы. Ќаши лидеры Ц это люди, которым мы довер€ем, и наши добрые друзь€, они нами не управл€ют.

3. ≈динственное условие дл€ членства в јј Ц это желание бросить пить.

4.  ажда€ группа должна быть самосто€тельной, кроме тех случаев, когда дело касаетс€ других групп или јј в целом.

5.  ажда€ группа јј имеет только одну главную цель Ц делитьс€ своим опытом с теми алкоголиками, которые все еще страдают этим недугом.

6. Ќи одна группа јј никогда не должна позвол€ть никаким посторонним организаци€м или учреждени€м, даже тем, которые работают в смежных област€х, выступать от имени јј, а также не должна финансировать или поддерживать их в обществе. ƒеньги, собственность или желание завоевать престиж не должны отвлекать нас от нашей главной цели.

7.  ажда€ группа јј должна сама себ€ содержать, не принима€ никаких посторонних пожертвований.

8. —ообщество јнонимных јлкоголиков должно всегда оставатьс€ непрофессиональной группой, но наши центры и службы могут использовать специальных сотрудников.

9. јј как таковое не имеет руковод€щих органов, но мы можем создавать комитеты и советы службы, непосредственно отчитывающиес€ перед теми, кому они служат.

10. јј не занимает никакой позиции по вопросам, не относ€щимс€ к де€тельности общества, поэтому јј никогда не должно упоминатьс€ в общественных спорах, дискусси€х.

11. Ќаши отношени€ с обществом основываютс€ на разъ€снении, а не на агитации. Ќам необходима лична€ анонимность в контактах со средствами массовой информации.

12. јнонимность €вл€етс€ духовной основой всех наших традиций; это посто€нно напоминает нам о необходимости ставить принципы выше интересов любой отдельной личности.

“очка зрени€ программы јнонимных јлкоголиков на алкоголизм как на болезнь определ€етс€ несколькими положени€ми:

Х јлкоголизм Ц хроническа€ прогрессирующа€ болезнь с предсказуемыми признаками и предсказуемым результатом;

Х Ѕольные алкоголизмом навсегда потер€ли способность контролировать свое потребление алкогол€;

Х јлкоголизм воздействует на тело больного, его мышление, психологические особенности, и истинное восстановление от этого заболевани€ требует восстановлени€ каждой из этих областей;

Х ≈динственна€ возможность жить полноценной жизнью дл€ больного с зависимостью от алкогол€ Ц в течение всей жизни не употребл€ть спиртное;

Х ƒаже единственна€ рюмка спиртного может вызывать у человека, страдающего алкоголизмом, т€гу к алкоголю и вновь привести к возобновлению цикла компульсивного потреблени€ спиртного.

√лавным в идеологии этого сообщества €вл€етс€ признание алкоголизма как болезни, привод€щей к стабильным нарушени€м в биологической, психологической, социальной и духовной сферах жизни человека. ”словием личностного восстановлени€ по программе јј в первую очередь считаетс€ признание факта потери контрол€ над потреблением алкогол€ и невозможности его возврата. Ћишь признав у себ€ отсутствие контрол€, больной может рассчитывать на выздоровление: Ђћы Ц алкоголики, мужчины и женщины, которые потер€ли способность управл€ть нашим питием. ћы знаем, что никакой реальный алкоголик никогда не сможет контролировать потребление спиртногої.

¬ св€зи с этим наилучшие шансы оставатьс€ трезвыми, согласно программе јј, имеют те люди, страдающими алкоголизмом, которые:

Х признают потерю возможности контролировать свое потребление алкогол€;

Х будут регул€рно посещать собрани€ јј.

” сообщества јнонимных јлкоголиков есть несколько основных инструментов дл€ помощи в личностном и социальном восстановлении больным алкоголизмом:

в первую очередь, это посещение собраний јј в течение всего периода восстановлени€;

во-вторых, изучение и проработка Ђ12 Ўаговї, Ђ12 “радицийї и так называемых Ћозунгов (ƒевизов) сообщества;

в-третьих, работа со Ђспонсоромї или наставником Ц человеком, более продолжительно и успешно работающим в программе восстановлени€ Ђ12 Ўаговї;

и, наконец, это р€д социальных меропри€тий, осуществл€емых сообществом дл€ поддержани€ членов јј в наиболее сложные дл€ них периоды преодолени€ зависимости от алкогол€.

ѕрограмма Ђ12 Ўаговї предполагает непрерывное и длительное участие больного в реабилитационном процессе. Ёто требование €вл€етс€ совершенно необходимым условием выздоровлени€, если исходить из того положени€, что такого состо€ни€, как Ђокончательное излечение от алкоголизмаї, не существует.

÷ель программы Ђ12 Ўаговї Ц эмоциональна€ и социальна€ зрелость, достигаема€ путем проработки Ўагов при помощи других членов сообщества.

–абота по программе Ђ12 Ўаговї позвол€ет больным алкоголизмом не только познавать себ€, но и измен€ть себ€ Ц как в поведенческом, так и в эмоциональном и мыслительном аспекте. ≈жедневно работа€ над преодолением болезни в группах јј, больные мен€ют не только стиль своего поведени€, но и всю систему своих взгл€дов и убеждений.

Ёффективность программы јнонимных јлкоголиков √руппы јј сегодн€ широко распространены во всем мире Ц в странах јмерики, ≈вропы, јфрики, в јвстралии. Ёффективность программы јнонимных јлкоголиков была исследована јмериканской јссоциацией психиатров (є 188, 189, 190) и выгл€дит так (дл€ регул€рно посещающих собрани€ јј):

30-40% Ц не имеют срывов в процессе восстановлени€ с момента прихода в программу јј;

30-40% Ц имеют в процессе восстановлени€ 2-4 срыва, после чего приход€т к абсолютной трезвости (как правило, срывы бывают в первые 3 года с начала восстановлени€ по программе);

20-30% Ц продолжают периодически срыватьс€ на фоне посещени€ собраний јј.

—ами јнонимные јлкоголики считают, что из всех когда-либо посетивших собрани€ сообщества лишь 5% остаютс€ в программе восстановлени€ Ђ12 Ўаговї и обретают в ней стабильную трезвость. ќднако все же полноценных исследований эффективности восстановлени€ больных с зависимостью от психоактивных веществ по программе Ђ12 Ўаговї длительное врем€ не проводилось из-за достаточной закрытости в контактах с различными организаци€ми самого сообщества јнонимных јлкоголиков.

ѕодобна€ закрытость в общении с иными структурами закреплена в Ђ“радици€хї этого сообщества.

ƒанные, предоставл€емые сообществом јј, как правило, касаютс€ тех больных, которые не проходили лечение в специальных лечебных программах, позвол€ющих своим пациентам после выписки из них более адекватно воспринимать саму программу јнонимных јлкоголиков и более полноценно использовать ресурсы, предоставл€емые сообществом дл€ поддержани€ трезвого образа жизни и восстановлени€.

ƒве сравнительно недавние работы (F.S. Gilbert, 1988; B.N. McLatchie, K.G. Lomp, 1988) о роли послелечебной групповой поддержки больных с зависимостью от психоактивных веществ показали ее относительно большую важность дл€ становлени€ трезвого образа жизни и восстановлени€ у пациентов, чем собственно эффективность примененного к ним лечени€. F.S. Gilbert (1991), наблюда€ в течение одного года больных, после лечени€ посещающих собрани€ јј, нашел коррел€цию показател€ сохранени€ трезвости участниками группы соотносительно не с частотой посещени€ собраний, а соотносительно с соблюдением ими рекомендаций јј по использованию ресурсов сообщества дл€ поддержани€ трезвости и применени€ философии јј в повседневной жизни. Ќапротив, G.M. Cross et al. (1990) установили, что посещение групп јј было единственным существенным показателем длительности трезвого образа жизни дл€ лиц, посещавших јј в течение 10 лет и более.  роме того, эти авторы показали, что Ђспонсорствої над другим членом јј высоко коррелирует с воздержанием от потреблени€ алкогол€: 91% обследуемых, осуществл€вших Ђспонсорствої, сообщили о стабильной и устойчивой ремиссии. Ёти результаты говор€т о том, что вера в излечение и прин€тие философии программы Ђ12 Ўаговї могут иметь большое значение дл€ процесса преодолени€ алкоголизма и что эта программа гарантирует достаточно хорошие результаты.

1.5.2. Ћечебные стационарные программы, основанные на методологии ѕервый опыт использовани€ методологии јј в медицинских лечебных заведени€х дл€ пациентов с алкоголизмом был получен в конце 40-х годов XX столети€ в —Ўј.

»де€ использовани€ программы јј дл€ лечени€ больных алкоголизмом в стационарных услови€х возникла у сотрудников одной из государственных психиатрических больниц (клиника Willmar) в сельском районе западной части штата ћиннесота, ныне более известной под названием Hazelden. «ародител€ми этой идеи считаютс€ члены јј: ќстин –иплей Ц известный газетный автор и Ћинн  аноил Ц адвокат, ставший в последующем первым директором Hazelden. ѕервоначально методика работы с пациентами в Hazelden, названна€ позже Ђћиннесотской модельюї, состо€ла из нескольких положений:

1) в больнице действует принцип уважительного отношени€, понимани€ и прин€ти€ достоинства каждого пациента;

2) лечение основываетс€ на программе јнонимных јлкоголиков и происходит в рамках процесса восстановлени€ по этой программе;

3) отождествление пациентом самого себ€ с другими алкоголиками €вл€етс€ важным компонентом в преодолении зависимости;

4) простой и важнейший принцип программы (на тот период) Ц посещение ежедневных лекций по разбору Ђ12 Ўаговї и беседы пациентов друг с другом о принципах и тематике групп јј.

¬ дальнейшем, по мере развити€ знаний об алкоголизме и методах его лечени€, к этой парадигме стали добавл€тьс€ и другие принципы организации лечебной программы:

5) общеобразовательные лекции по тем или иным про€влени€м заболевани€ во всех затронутых алкоголизмом сферах жизни человека;

6) посещение групп јј и встречи с представител€ми сообщества јнонимных јлкоголиков;

7) разработка совместно с каждым пациентом особых индивидуальных планов его дальнейшего восстановлени€ и преодолени€ возможных рецидивов болезни;

8) психокоррекционное воздействие в малых группах.

ѕоследние четыре положени€ программы приписываютс€ врачам-психиатрам ƒэну јндерсону и Ќельсону Ѕрэдли, который стал следующим директором Hazelden. Ѕрэдли и јндерсон с помощью законодательных органов штата Mиннесота создали в 1954 г. дл€ членов групп јј оплачиваемые должности специалистов дл€ работы с больными в наркологических учреждени€х. Ёти специалисты назывались Ђконсультантами по алкоголизмуї. ¬еро€тно, это был первый в мире опыт по привлечению к работе в профессиональной сфере лечени€ алкоголизма людей, имеющих собственный навык личностного восстановлени€ по программе јј и не €вл€ющихс€ медицинскими работниками.

—ледующим наследием Hazelden, полученным от Ѕрэдли и јндерсона, стало осознание определенных положений, позвол€ющих использовать совместный потенциал опыта персонала государственных наркологических стационаров и членов јј Ц консультантов по алкоголизму. Ёто отразилось в следующих принципах организации лечебной работы:

мультидисциплинарной команды специалистов дл€ лечени€ больных алкоголизмом;

Х создание более систематического подхода к лечению болезни;

Х вынесение на первое место в лечебном процессе программы восстановлени€ Ђ Х определение алкоголизма как первичной хронической болезни, но значительно отличающейс€ от других психиатрических заболеваний.

— момента основани€ программы в 1949 г. по 1997 г. в ’азелдене прошли лечение от зависимости от психоактивных веществ свыше 100000 мужчин и женщин.

¬ дальнейшем усили€ми Ѕрэдли и јндерсона удалось привлечь дл€ финансировани€ программ, подобных ћиннесотской, средства медицинского страховани€. Ћечение зависимости по модели Ђћиннесотаї было рассчитано на один мес€ц. »менно этот срок пребывани€ в лечебном центре и оплачивали страховые компании.

¬последствии модель ЂMиннесотаї стала развиватьс€ и модернизироватьс€, и на насто€щий момент она ассоциируетс€ с целым континуумом разнообразных услуг, в который вход€т интенсивные и менее интенсивные программы амбулаторного лечени€ больных, семейные программы и промежуточные профилактические программы.

Ќаличие такого континуума подчеркивает ценность специальных информационнообразовательных методик дл€ профилактики развити€ заболевани€ у людей, вход€щих в группу риска по развитию алкоголизма (или наркомании).

—тационарна€ помощь больным зависимостью с использованием программы Ђ Ўаговї достаточно широко распространена в —Ўј. ¬ «ападной и ¬осточной ≈вропе подобные программы, в том числе и стационарные, также представлены повсеместно.

ќсобый интерес представл€ет терапевтическа€ программа ÷ентра лечени€ зависимостей »нститута психиатрии и неврологии в ¬аршаве (ѕольша), которую с 1989 г. развивает известный специалист-нарколог Ѕогдан ¬оронович (1991, 1999). ÷ентр располагает койками, а также 12 местами дл€ лиц, проход€щих лечение в дневном режиме, и предлагает больным с зависимостью от алкогол€ и/или наркотиков:

-6-недельную основную программу;

-программу послебольничной помощи (дополнительное лечение сроком до 12 мес€цев).

»деологи€ и главные цели терапии в ¬аршавском ÷ентре могут быть представлены следующим образом.

“ерапевтический коллектив рассматривает зависимость от спиртных напитков как хроническую, возникшую не по вине больного, прогрессирующую и нередко смертельную болезнь, котора€ вызвана р€дом физических, психических, духовных и социальных факторов. ¬ св€зи с тем, что современна€ наука еще не знает способов, гарантирующих безопасное возвращение к контролируемому потреблению алкогол€, пациентам предлагаетс€ помощь, ведуща€ к изменению поведени€, котора€ в результате помогла бы им как можно дольше воздерживатьс€ от приема спиртного.

ќсновные цели терапии свод€тс€ к тому, чтобы больной поверил, что он в состо€нии воздерживатьс€ от приема спиртного и других психоактивных веществ и что у него достаточно сил, чтобы изменить свой прежний образ жизни и осуществить благопри€тные дл€ него самого перемены.

“аким образом, у каждого из пациентов ÷ентра есть возможность:

- сопоставить собственный опыт с про€влени€ми синдрома зависимости от алкогол€ у других пациентов;

- пон€ть, какую роль играет алкоголь (и другие психоактивные вещества) в его жизни;

- лучше узнать самого себ€ и свою болезнь, а также поверить в то, что можно жить без алкогол€ и прочих психоактивных веществ;

- признать свое бессилие по отношению к алкоголю (и другим психоактивным веществам) и примиритьс€ с ним;

- научитьс€, как достойно жить со своей болезнью;

- попытатьс€ внести изменени€ в свою жизнь;

- перестать бо€тьс€ своего недуга и смело говорить о себе правду;

- совершать и исправл€ть свои ошибки, а также отвечать за последстви€ своих решений;

- научитьс€ говорить: ЂЌе знаю, не понимаю, не умеюї;

- научитьс€ пользоватьс€ иными, чем питье алкогольных напитков, способами разр€дки эмоциональной напр€женности;

- отдавать себе отчет в преп€тстви€х, сто€щих на пути к трезвости, и познать предпосылки, дающие надежду на выздоровление;

- начать трудитьс€ над построением новой, трезвой жизни;

- радоватьс€ совершающимс€ в себе переменам;

- пон€ть, сколь важную роль в процессе выздоровлени€ играют группы взаимопомощи, а также профессиональна€ помощь.

ќдновременно требуетс€, чтобы лица, участвующие в программе:

- воздерживались от употреблени€ алкогольных напитков и прочих психоактивных веществ;

- добросовестно и своевременно выполн€ли задачи, вытекающие из индивидуальных программ выздоровлени€;

- уважали особенности личности другого человека;

- старались привлечь к участию в лечении своих близких;

- сохран€ли в тайне сведени€, полученные о других лицах, проход€щих лечение в ÷ентре.

¬ ÷ентр принимаютс€ женщины и мужчины по направлению амбулаторных и стационарных медицинских учреждений по лечению алкоголизма (а иногда и психиатрических лечебных учреждений). Ётим лицам, страдающим химической зависимостью от алкогол€, предлагаетс€ следующа€ помощь:

1) круглосуточна€, позвол€юща€:

а. ѕримен€ть психосоциальное, а в обоснованных случа€х Ц также биологическое и терапевтическое воздействие в услови€х стационара;

б. ѕройти об€зательное лечение в стационарном учреждении, предписанное в силу судебного решени€, в таких же услови€х и на таких же началах, что и остальные пациенты ÷ентра;

2) дневна€, позвол€юща€ принимать больным участие в интенсивном психотерапевтическом воздействии в рамках основной программы, начатой в услови€х круглосуточной опеки;

3) амбулаторна€, котора€ в период, предшествующий приему в ÷ентр, имеет целью подготовку пациентов к работе в психотерапевтической группе, а после выписки Ц психологическую помощь в решении возникающих проблем (в рамках программы послебольничной помощи (опеки)).



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |


ѕохожие работы:

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я » Ќј” » –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»» ярославский государственный университет им. ѕ.√. ƒемидова ‘акультет информатики и вычислительной техники ”“¬≈–∆ƒјё ѕроректор по развитию образовани€ _≈.¬. —апир _2012 г. –абоча€ программа дисциплины послевузовского профессионального образовани€ (аспирантура) ¬ерификаци€ программного обеспечени€ по специальности научных работников 05.13.11 ћатематическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей ярославль...ї

ЂS el ec ta XIII SELECTA. ѕрограмма серии гуманитарных исследований, 2003Ц2012 1.† ќ.†–.†јйрапетов. √енералы, либералы и предприниматели: работа на фронт и на революцию. 1907Ц1917. ћ., 2003. 2.† ¬.† ј.†  озлов. √де √итлер? ѕовторное расследование Ќ ¬ƒЦћ¬ƒ ———– обсто€тельств исчезновени€ јдольфа √итлера. 1945Ц1949. ћ., 2003. 3.† ¬.†».†ћолчанов. –азличение и опыт: феноменологи€ неагрессивного сознани€. ћ., 2004. 4.†  ирилл†Ўевченко. Ћужицкий вопрос и „ехословаки€: 1945Ц1948. ћ., 2004. 5.†...ї

Ђћ»ЌќЅ–Ќј” » –ќ——»» ¬олжский политехнический институт (филиал) федерального государственного бюджетного образовательного учреждени€ высшего профессионального образовани€ ¬олгоградский государственный технический университет ¬ѕ» (филиал)¬олг√“” ”“¬≈–∆ƒјё «ам. директора по учебной работе 2011 г. «ащита информации рабоча€ программа дисциплины (модул€) «акреплена за кафедрой »нформатика и технологи€ программировани€ ”чебный план 230100_62-11-12-3933_zaoch_2vsh.plz.xml по направлению 230100.62 -...ї

Ђ—одержательный отчет ћќ” лице€ є1 города Ѕалтийска о реализации проекта —”ѕ≈–Ў»  ѕолучение полноценного качественного образовани€ и успешной социализации ѕри реализации проекта —”ѕ≈–Ў»  были определены основные задачи. ќбеспечение условий развити€ индивидуальности и самореализации младшего школьника, удовлетворение его разнообразных образовательных потребностей дл€ получени€ полноценного качественного образовани€ и успешной социализации. —оздание условий дл€ реализации образовательной...ї

Ђ1. ÷≈Ћ» ќ—¬ќ≈Ќ»я ”„≈ЅЌќ… ƒ»—÷»ѕЋ»Ќџ ÷елью освоени€ учебной дисциплины Ёкономика предпри€ти€ €вл€етс€ формирование компетенций, направленных на развитие основных управленческих навыков, св€занных с возможностью осуществить расчет основных экономических показателей де€тельности предпри€ти€, интерпретировать их и предложить альтернативные пути развити€ в услови€х сложившейс€ на рынке ситуации. ѕри этом внимание акцентируетс€ на различных област€х экономической де€тельности предпри€ти€, как...ї

Ђћинистерство образовани€ и науки –оссийской ‘едерации ‘едеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани€ ћќ— ќ¬— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ Ћ≈—ј ‘акультет ћеханической и химической технологии древесины  афедра ’имической технологии древесины и полимеров ѕ–ќ√–јћћј ¬—“”ѕ»“≈Ћ№Ќќ√ќ Ё «јћ≈Ќј ¬ ј—ѕ»–јЌ“”–” ƒисциплина ’ими€ и химическа€ технологи€ древесины и синтетических полимеров  афедра ’имической технологии древесины и полимеров ведет...ї

Ђќтчет ректора ёжного федерального университета за 2009 год 2 —одержание Cќƒ≈–∆јЌ»≈ 1. –≈«”Ћ№“ј“џ ¬џѕќЋЌ≈Ќ»я ѕ–ќ√–јћћџ –ј«¬»“»я ‘≈ƒ≈–јЋ№Ќќ√ќ √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌќ√ќ ќЅ–ј«ќ¬ј“≈Ћ№Ќќ√ќ ”„–≈∆ƒ≈Ќ»я ¬џ—Ў≈√ќ ѕ–ќ‘≈——»ќЌјЋ№Ќќ√ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я ё∆Ќџ… ‘≈ƒ≈–јЋ№Ќџ… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ ¬ 2009 √ќƒ” 1.1 ѕриоритетные направлени€ де€тельности и планируемые результаты реализации ѕрограммы развити€ ё‘” в 2009 году. 1.2 –еализаци€ меропри€тий ѕрограммы развити€ в 2009 году 1.3 »сполнение бюджета ѕрограммы развити€ в 2009 году 1.4...ї

Ђќ–√јЌ»«ј÷»я E ќЅЏ≈ƒ»Ќ≈ЌЌџ’ Ќј÷»… Distr. GENERAL Ё ќЌќћ»„≈— »… » —ќ÷»јЋ№Ќџ… —ќ¬≈“ ECE/EB.AIR/WG.1/2006/3/Add.1 22 June 2006 RUSSIAN Original: ENGLISH ≈¬–ќѕ≈…— јя Ё ќЌќћ»„≈— јя  ќћ»——»я »—ѕќЋЌ»“≈Ћ№Ќџ… ќ–√јЌ ѕќ  ќЌ¬≈Ќ÷»» ќ “–јЌ—√–јЌ»„Ќќћ «ј√–я«Ќ≈Ќ»» ¬ќ«ƒ”’ј Ќј ЅќЋ№Ў»≈ –ј——“ќяЌ»я –абоча€ группа по воздействию ƒвадцать п€та€ сесси€ ∆енева, 30 августа - 1 сент€бр€ 2006 года ѕункт 4 предварительной повестки дн€ —ќ¬ћ≈—“Ќџ… ƒќ Ћјƒ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌџ’ —ќ¬ћ≈—“Ќџ’ ѕ–ќ√–јћћ » ÷≈Ћ≈¬ќ… √–”ѕѕџ ѕќ ј—ѕ≈ “јћ...ї

Ђ”“¬≈–∆ƒјё √убернатор  урганской области ќ.ј. Ѕогомолов _ 2013 г. ѕЋјЌ ћ≈–ќѕ–»я“»… по организации реализации на территории  урганской области положений ќсновных направлений де€тельности ѕравительства –оссийской ‘едерации на период до 2018 года, утвержденных ѕредседателем ѕравительства –оссийской ‘едерации ƒ.ј. ћедведевым 31 €нвар€ 2013 года є404п-ѕ √лавным механизмом достижени€ поставленных ќсновными направлени€ми де€тельности ѕравительства –оссийской ‘едерации на период до 2018 года целей и...ї

Ђ2 1. ÷ель освоени€ дисциплины –асширить у магистрантов информационный рационалистический горизонт знаний, сформировать прогрессивный мировоззренческий подход к пониманию реальной картины мира, понимание концептуальных направлений развити€ науки. —формировать у магистрантов комплекс пон€тий о специфике научного знани€ и методов науки, о глубокой св€зи науки и техники в современном информационном обществе, о главных задачах современной методологии науки, об истории развити€ науки. «адачи освоени€...ї

Ђћќ— ќ¬— »… ќЅЋј—“Ќќ… ”„≈ЅЌџ… ÷≈Ќ“– Ќј’јЅ»Ќќ “ел./факс: +7 (495) 561-64-10 www: nahabino-centr.ru e-mail: info@nahabino-centr.ru ƒиректор ¬ошина √алина јлександровна тел.: +7 (495) 561-64-00 e-mail: vga@nahabino-centr.ru «аместитель директора по учебной работе »нт€кова Ћиди€ ¬ладимировна тел.: + 7 (495) 561-64-04 e-mail: ilv60@mail.ru Ћ»÷≈Ќ«»я Ќј ѕ–ј¬ќ ¬≈ƒ≈Ќ»я ќЅ–ј«ќ¬ј“≈Ћ№Ќќ… ƒ≈я“≈Ћ№Ќќ—“» ћ»Ќ»—“≈–—“¬ј ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я ћќ— ќ¬— ќ… ќЅЋј—“» от 25 апрел€ 2013 г. є 70617 (бессрочна€) 2 ”„≈ЅЌџ… ÷≈Ќ“–...ї

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ “–јЌ—ѕќ–“ј –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»» ‘едеральное агентство морского и речного транспорта ”тверждаю: –уководитель ‘едерального агентства морского и речного транспорта ј.ј. ƒавыденко 2012 г. ѕ–»ћ≈–Ќјя ѕ–ќ√–јћћј ¬ахтенный моторист (ѕравило III/4 ћ  ѕƒЌ¬78 с поправками) ћосква 2012 2 ”чебный план программы ¬ахтенный моторист ÷ель: профессиональное обучение моториста в соответствии с требовани€ми ѕравила III/4 ћ  ѕƒЌ¬78 с поправками, –аздела ј-III/4, таблицы A-III/4  одекса ѕƒЌ¬....ї

Ђћуниципальное общеобразовательное учреждение —ќЎ є15 с ”»ќѕ ”правлени€ образовани€ јдминистрации г.о.Ёлектросталь ћосковской области ”тверждено приказом директора ћќ” —ќЎ є15 с ”»ќѕ –усаковой ћ.Ќ. є 102/1-0 от 2.09.13г –абоча€ программа по окружающему миру ¬о 2 Ѕ классе (базовый уровень) на основе авторской программы ј.ј. ѕлешакова —оставитель: учитель начальных классов  ононенко јнна ≈вгеньевна 2013 ѕо€снительна€ записка. ѕрограмма по окружающему миру дл€ 1-4 классов разработана в...ї

Ђћежрегиональный отраслевой ресурсный центр ћинистерство образовани€ и науки –оссийской ‘едерации ‘едеральное государственное образовательное учреждение среднего профессионального образовани€ „ебоксарский электромеханический колледж ѕ–ќ√–јћћј ѕ–ќ‘≈——»ќЌјЋ№Ќќ√ќ ћќƒ”Ћя  омплексное диагностирование подстанционного высоковольтного электрооборудовани€ по специальности среднего профессионального образовани€ 140448 “ехническа€ эксплуатаци€ и обслуживание электрического и электромеханического...ї

Ђѕосв€щаетс€ пам€ти профессора ».ћ. ¬оронцова 1 VI Ќј”„Ќќ-ѕ–ј “»„≈— јя  ќЌ‘≈–≈Ќ÷»я — ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌџћ ”„ј—“»≈ћ ¬ќ–ќЌ÷ќ¬— »≈ „“≈Ќ»я. —јЌ “-ѕ≈“≈–Ѕ”–√ - 2013 1-2 марта 2013 года ѕ–ќ√–јћћј ћесто проведени€ конференции: ќтель ѕарк »нн ѕулковска€, —анкт-ѕетербург, пл. ѕобеды,1, ст. метро ћосковска€ —ќƒ≈–∆јЌ»≈ ѕЋјЌ  ќЌ‘≈–≈Ќ÷»» 4 ќ–√јЌ»«ј“ќ–џ 6 ѕ≈–¬џ… ƒ≈Ќ№ –јЅќ“џ  ќЌ‘≈–≈Ќ÷»» ¬“ќ–ќ… ƒ≈Ќ№ –јЅќ“џ  ќЌ‘≈–≈Ќ÷»»  ќЌ‘≈–≈Ќ÷»» » ‘ќ–”ћџ 2013 2 ¬“ќ–ќ… ƒ≈Ќ№ –јЅќ“џ  ќЌ‘≈–≈Ќ÷»» ѕ≈–¬џ… ƒ≈Ќ№...ї

Ђћинистерство образовани€ и науки –‘ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани€ —амарский государственный университет Ѕиологический факультет ”“¬≈–∆ƒјё ѕроректор по научной работе _ј.‘.  рутов _ 2011 г. –јЅќ„јя ѕ–ќ√–јћћј ƒ»—÷»ѕЋ»Ќџ ѕроблемы устойчивости высших растений (цикл ќƒ.ј.06 —пециальные дисциплины отрасли науки и научной специальности основной образовательной программы подготовки аспиранта по отрасли 03.00.00 Ѕиологические...ї

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я » Ќј” » –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»» ‘едеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани€ ѕ≈–ћ— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… Ќј÷»ќЌјЋ№Ќџ… »——Ћ≈ƒќ¬ј“≈Ћ№— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ Ѕ»ќЋќ√»„≈— »… ‘ј ”Ћ№“≈“ ѕ–ќ√–јћћј вступительного экзамена Ёкологи€ дл€ поступающих в магистратуру по направлению 05.04.06 Ё ќЋќ√»я » ѕ–»–ќƒќѕќЋ№«ќ¬јЌ»≈ ѕоступающие в магистратуру по направлению 05.04.06 Ёкологи€ и природопользование сдают вступительный экзамен1 Ёкологии в...ї

Ђѕрин€то на педагогическом совете є 1 от 29.08. 2014г директор ћЅќ” —ќЎ є 1 _  .ѕ. јкульчик ѕриказ є 42 от 29.08.14 г. ”„≈ЅЌџ… ѕЋјЌ ћ”Ќ»÷»ѕјЋ№Ќќ√ќ Ѕёƒ∆≈“Ќќ√ќ ќЅў≈ќЅ–ј«ќ¬ј“≈Ћ№Ќќ√ќ ”„–≈∆ƒ≈Ќ»я —–≈ƒЌ≈… ќЅў≈ќЅ–ј«ќ¬ј“≈Ћ№Ќќ… Ў ќЋџ є 1 √ќ–ќƒј Ћ≈–ћќЌ“ќ¬ј —“ј¬–ќѕќЋ№— ќ√ќ  –јя Ќј 2014-2015 ”„≈ЅЌџ… √ќƒ 2 —одержание є стр. ѕо€снительна€ записка к учебному плану ћќ” —ќЎ є 1 1 3- г. Ћермонтова на 2014-2015 год ќсобенности учебного плана Ќачальное общее образование 6- ќсновное общее образование 9- —реднее...ї

ЂInternational Scientific Conference PIT 2014 УAdvanced Information Technologies and Scientific ComputingФ ћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я » Ќј” » –‘ ‘≈ƒ≈–јЋ№Ќќ≈ √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌќ≈ Ѕёƒ∆≈“Ќќ≈ ќЅ–ј«ќ¬ј“≈Ћ№Ќќ≈ ”„–≈∆ƒ≈Ќ»≈ ¬џ—Ў≈√ќ ѕ–ќ‘≈——»ќЌјЋ№Ќќ√ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я —јћј–— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… јЁ–ќ ќ—ћ»„≈— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ »ћ≈Ќ» ј јƒ≈ћ» ј —.ѕ.  ќ–ќЋ®¬ј (Ќј÷»ќЌјЋ№Ќџ… »——Ћ≈ƒќ¬ј“≈Ћ№— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“) ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌјя ќЅў≈—“¬≈ЌЌјя ќ–√јЌ»«ј÷»я ј јƒ≈ћ»я Ќј¬»√ј÷»» » ”ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я ƒ¬»∆≈Ќ»≈ћ (—јћј–— ќ≈ ќ“ƒ≈Ћ≈Ќ»≈) —јћј–— ќ≈ –≈√»ќЌјЋ№Ќќ≈...ї

Ђ√осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани€ ћосковской области ћеждународный университет природы, общества и человека ƒубна (университет ƒубна) »нститут системного анализа и управлени€  афедра системного анализа и управлени€ ”“¬≈–∆ƒјё проректор по учебной работе —.¬. ћоржухина __20 г. ѕрограмма дисциплины ќблачные сервисы в корпоративном управлении (наименование дисциплины) Ќаправление подготовки 230700 ѕрикладна€ информатика ћагистерска€ программа...ї










 
2014 www.av.disus.ru - ЂЅесплатна€ электронна€ библиотека - јвторефераты, ƒиссертации, ћонографии, ѕрограммыї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.